消化内科上消化道出血诊疗指南与技术操作规范

消化内科上消化道出血诊疗指南与技术操作规范一、上消化道出血的定义和流行病学上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。上消化道出血是临床常见急症，病死率约为10%，其发病率在不同地区有所差异，一般为每年50150/10万人口。二、病因（一）食管疾病1.食管炎：反流性食管炎较为常见，长期胃酸反流可损伤食管黏膜，导致黏膜糜烂、溃疡而出血。2.食管癌：肿瘤组织侵犯血管可引起出血，多为少量慢性出血，也可发生急性大出血。3.食管贲门黏膜撕裂综合征：常因剧烈呕吐、腹内压骤然增加等原因，导致食管贲门黏膜和黏膜下层撕裂，引起出血。（二）胃和十二指肠疾病1.消化性溃疡：是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因的50%。溃疡侵蚀周围血管可导致出血，出血的严重程度与被侵蚀血管的大小有关。2.急性胃黏膜病变：包括应激性溃疡和药物性溃疡。严重创伤、大手术、严重感染等应激状态下，胃黏膜屏障功能受损，可发生急性糜烂、溃疡出血；长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物，也可损伤胃黏膜，导致出血。3.胃癌：肿瘤组织生长迅速，可因缺血坏死、糜烂、溃疡而出血，一般为持续性少量出血，也可发生大出血。（三）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬化是导致门静脉高压的常见原因，门静脉压力升高后，食管胃底静脉曲张，当曲张静脉受到粗糙食物、胃酸反流等因素刺激时，容易破裂出血，出血量大，病情凶险。（四）其他病因1.胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、肝癌、肝脓肿等疾病可引起胆道出血，血液经胆管流入十二指肠，导致上消化道出血。2.胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等可累及周围血管，引起出血。3.全身性疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等血液系统疾病，以及尿毒症、系统性红斑狼疮等疾病，可因凝血功能障碍或血管壁异常而导致上消化道出血。三、临床表现（一）呕血与黑便呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血颜色取决于出血量及血液在胃内停留时间，出血量多、在胃内停留时间短，呕血呈鲜红色或暗红色；出血量少、在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后，呕血呈咖啡渣样。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，是由于血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合形成硫化铁所致。当出血量大时，血液在肠道内推进较快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。（二）失血性周围循环衰竭出血量较大、出血速度较快时，患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或晕厥等症状。严重者可出现休克，表现为面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。（三）贫血急性大量出血后，患者可出现失血性贫血，表现为面色苍白、头晕、耳鸣、记忆力减退等。贫血程度与出血量、出血速度、出血前有无贫血等因素有关。（四）发热上消化道出血后，部分患者可出现低热，一般不超过38.5℃，可持续35天。发热机制可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍有关。（五）氮质血症上消化道出血后，血液中的蛋白质在肠道内被分解吸收，导致血中尿素氮浓度升高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时开始升高，2448小时达到高峰，34天恢复正常。四、诊断（一）病史采集详细询问患者的病史，包括有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎等疾病史，近期有无服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物，有无剧烈呕吐、酗酒等诱因，以及呕血、黑便的发生时间、次数、量、颜色等情况。（二）体格检查全面的体格检查有助于发现上消化道出血的病因和判断病情严重程度。重点检查生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、面色、皮肤黏膜有无苍白、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，有无腹水等。（三）实验室检查1.血常规：动态观察红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容等指标，可了解贫血程度和出血是否继续。2.凝血功能检查：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数等，有助于判断患者的凝血状态。3.肝肾功能检查：了解患者的肝功能、肾功能情况，对于判断病因和病情严重程度有重要意义。4.血型和交叉配血：为输血做好准备。（四）内镜检查内镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后2448小时内进行急诊内镜检查，可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜病变情况，明确出血部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。（五）影像学检查1.X线钡餐检查：对于不能耐受内镜检查或内镜检查未发现病变的患者，可考虑进行X线钡餐检查。但X线钡餐检查对急性出血的诊断价值有限，且不能进行止血治疗。2.CT检查：有助于发现肝脏、胰腺等脏器的病变，对于诊断胆道出血、胰腺疾病等有一定帮助。（六）其他检查对于不明原因的上消化道出血，可考虑进行选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描等检查，以寻找出血部位。五、病情评估（一）出血量的估计1.大便隐血试验阳性提示每日出血量在510ml以上；出现黑便提示每日出血量在50100ml以上。2.胃内储积血量在250300ml可引起呕血。3.一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml时，可出现头晕、心慌、乏力等症状；短时间内出血量超过1000ml或循环血量的20%，可出现失血性休克。（二）出血是否停止的判断1.反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进，提示有继续出血。2.经充分补液输血后，周围循环衰竭的表现未改善，或虽暂时好转又恶化，提示有继续出血。3.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高，提示有继续出血。4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高，提示有继续出血。（三）预后评估1.年龄：年龄大于60岁的患者预后较差。2.有无伴随疾病：伴有严重心、肝、肾等脏器疾病的患者预后较差。3.出血病因：食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等病因导致的出血预后较差。4.出血程度：出血量越大、出血速度越快，预后越差。六、治疗（一）一般治疗1.患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。2.严密监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、尿量等变化，观察呕血、黑便的情况。3.禁食：活动性出血期间应禁食，出血停止后可逐渐恢复饮食。（二）补充血容量1.立即建立静脉通道，快速输入平衡盐溶液、葡萄糖盐水等晶体液，以补充血容量。2.当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应及时输血，以纠正失血性休克。输血时应注意避免输血过多、过快，以免引起急性肺水肿。（三）止血治疗1.药物治疗抑酸药物：常用的抑酸药物有质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑等）和H₂受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁等）。抑酸药物可提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块的形成，有利于止血。生长抑素及其类似物：如奥曲肽、生长抑素等，可减少内脏血流量，降低门静脉压力，对食管胃底静脉曲张破裂出血有较好的止血效果。血管加压素及其类似物：如垂体后叶素，可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，但不良反应较多，如腹痛、血压升高、心律失常等。其他药物：如凝血酶、云南白药等，可局部应用，促进止血。2.内镜治疗注射治疗：在内镜直视下，向出血部位注射肾上腺素、硬化剂等药物，使血管收缩、血栓形成，达到止血目的。热凝治疗：包括高频电凝、氩离子凝固术等，通过热效应使出血部位的组织凝固、坏死，达到止血目的。机械止血：如使用止血夹、橡皮圈套扎等方法，直接夹闭出血血管或曲张静脉，达到止血目的。3.三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血经药物治疗无效或不宜内镜治疗的患者。通过向胃气囊和食管气囊充气，压迫食管胃底曲张静脉，达到止血目的。但三腔二囊管压迫止血的并发症较多，如吸入性肺炎、食管黏膜坏死等，一般不宜长期使用。4.介入治疗对于药物治疗和内镜治疗无效的上消化道出血患者，可考虑进行介入治疗，如选择性腹腔动脉造影及栓塞术，通过栓塞出血动脉，达到止血目的。5.手术治疗经内科治疗无效、出血部位明确的患者，可考虑进行手术治疗。手术方式应根据出血病因和患者的具体情况选择，如胃大部切除术、食管贲门周围血管离断术等。（四）病因治疗针对不同的病因进行相应的治疗，如消化性溃疡患者应给予抗溃疡治疗，肝硬化患者应给予保肝、抗纤维化等治疗，胃癌患者应根据病情选择手术、化疗、放疗等治疗方法。七、护理（一）休息与体位患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。（二）饮食护理活动性出血期间应禁食，出血停止后可逐渐给予温凉、清淡、易消化的流食，如米汤、藕粉等，以后逐渐过渡到半流食、软食，避免食用辛辣、粗糙、刺激性食物。（三）心理护理上消化道出血患者常因突然呕血、黑便而产生紧张、恐惧等情绪，护士应关心、安慰患者，向患者解释病情和治疗方法，以减轻患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心。（四）病情观察密切观察患者的生命体征、神志、尿量、呕血、黑便等情况，准确记录出入量，及时发现病情变化并报告医生。（五）用药护理严格按照医嘱给药，注意药物的剂量、用法、不良反应等。如使用血管加压素时，应注意观察患者有无腹痛、血压升高、心律失常等不良反应。（六）三腔二囊管护理使用三腔二囊管压迫止血的患者，应注意保持管道通畅，定期检查气囊压力，防止气囊破裂、漏气。定时放气，避免食管胃底黏膜长时间受压而坏死。八、随访与预防（一）随访上消化道出血患者出院后应定期随访，一般在出院后12周进行首次随访，了解患者的病情恢复情况、有无