医院生产结算制度范本

PAGE医院生产结算制度范本一、总则（一）目的本制度旨在规范医院生产结算流程，确保医疗费用结算的准确、及时、公正，保障医院、患者及相关利益方的合法权益，提高医院财务管理水平和医疗服务质量。（二）适用范围本制度适用于医院所有涉及生产（分娩）服务的结算业务，包括顺产、剖宫产等各类分娩方式及其相关医疗服务项目的费用结算。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国会计法》《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等，以及医疗卫生行业标准和医院内部管理要求制定。二、结算原则（一）合法性原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保结算业务合法合规。（二）准确性原则准确记录和核算生产过程中发生的各项费用，保证结算数据真实、准确。（三）及时性原则及时办理结算手续，缩短结算周期，提高资金使用效率。（四）公正性原则公平对待每一位患者，按照统一的标准进行结算，杜绝不合理收费。三、结算流程（一）入院登记1.产妇或其家属持有效身份证件、医保卡等相关资料到医院住院处办理入院登记手续。住院处工作人员核对信息无误后，为产妇分配病房，并生成住院号。2.工作人员将产妇的基本信息、参保类型等录入医院信息系统，为后续结算提供基础数据。（二）费用记录与审核1.医护人员在为产妇提供医疗服务过程中，应及时准确地记录各项费用明细，包括诊疗项目、药品使用、耗材消耗等。费用记录应遵循医院收费标准和医保目录规定。2.每日由科室核算员对本科室当天发生的费用进行初步审核，检查费用记录的完整性和准确性，确保无漏记、错记现象。对于发现的问题及时与医护人员沟通并更正。3.医院财务部门定期对各科室上报的费用进行汇总审核，重点审核费用的合理性、合规性以及与医保政策的相符性。对于不符合规定的费用，及时通知科室进行调整。（三）医保结算1.对于参保产妇，医院医保办在产妇出院前，根据医保政策和医院信息系统记录的费用情况，与医保经办机构进行联网结算。医保办工作人员核对医保报销范围、报销比例等信息，确保医保报销金额准确无误。2.医保报销金额直接从医保统筹基金中支付给医院，医院按照医保结算结果与产妇进行结算。对于医保报销后的自费部分，向产妇或其家属收取。（四）出院结算1.产妇出院时，医院住院处根据审核后的费用明细，计算出产妇应支付的总费用（包括自费、医保报销后的差额等）。2.住院处工作人员向产妇或其家属出具费用结算清单，详细列出各项费用明细、医保报销金额、自费金额等信息。产妇或其家属核对无误后，办理出院结算手续，结清费用。3.医院为产妇提供正式发票，并将费用结算信息存档，以备后续查询和审计。四、费用项目及标准（一）医疗服务费1.挂号费：按照医院规定的不同级别挂号标准收取。2.诊疗费：根据诊疗项目的难易程度、技术劳务价值等因素确定收费标准，具体按照物价部门核定的价格执行。3.护理费：根据护理级别和护理时长收取，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等，收费标准按相关规定执行。4.手术费：各类手术根据手术方式、手术复杂程度等制定收费标准，包括剖宫产手术、顺产助产手术等，具体收费按照物价部门批准的价格执行。（二）药品费1.医院按照国家药品价格政策采购药品，并按照进价加成一定比例制定零售价格。药品费用根据产妇实际使用的药品品种和数量进行结算。2.严格执行医保药品目录管理规定，对于医保报销范围内的药品，按照医保政策进行报销；对于医保目录外的药品，需事先告知产妇或其家属，并经其同意后使用，费用由产妇自费承担。（三）耗材费1.医用耗材根据其材质、规格、功能等因素制定收费标准，如一次性注射器、输液器、手术缝合线、剖宫产手术用耗材等。2.医院应建立耗材采购、使用管理制度，确保耗材质量安全，同时准确记录耗材使用情况，按照规定的收费标准进行结算。（四）其他费用1.检查检验费：包括各类实验室检查、影像学检查等费用，按照物价部门核定的收费标准收取。2.床位费：根据病房的条件和等级确定收费标准，分为普通病房、单人病房等，产妇按照实际入住的病房类型支付床位费。五、特殊情况处理（一）医保报销异常1.若医保结算过程中出现报销金额异常、报销范围不符等问题，医院医保办应及时与医保经办机构沟通协调，查明原因。2.对于因医保政策调整、信息系统故障等原因导致的报销异常，医院应积极配合医保经办机构进行处理，确保产妇的医保权益不受影响。同时，医院应及时调整内部结算流程，避免类似问题再次发生。（二）产妇欠费1.如产妇或其家属在出院时未能及时结清费用，医院应进行欠费登记，并采取适当的催缴措施。催缴方式包括电话通知、书面通知等，告知欠费金额及缴费期限。2.对于长期欠费且经多次催缴仍未支付的产妇，医院可按照相关规定采取进一步措施，如限制其在医院的后续就医服务、通过法律途径追讨欠费等。（三）医疗纠纷导致的费用结算问题1.因医疗纠纷引发的费用结算争议，医院应按照相关法律法规和医院内部纠纷处理程序进行处理。在纠纷未解决之前，暂不办理该产妇的费用结算手续。2.医院应积极与患者及其家属沟通协商，明确责任，对于合理的费用诉求，按照规定进行结算；对于不合理的费用要求，应做好解释说明工作，并提供相关依据。如协商不成，可通过医疗纠纷调解机构或法律诉讼解决。六、结算管理与监督（一）岗位设置与职责1.住院处负责入院登记、出院结算等具体业务操作，确保信息准确录入和费用结算工作的顺利进行。2.科室核算员负责本科室费用的记录、初步审核等工作，协助财务部门做好费用管理。3.医院医保办负责与医保经办机构的沟通协调、医保结算等工作，确保医保政策的正确执行。4.财务部门负责费用的汇总审核、财务核算、资金管理等工作，对结算业务进行全面监督和管理。（二）内部审计1.医院内部审计部门定期对生产结算业务进行审计，检查结算流程的执行情况、费用记录的准确性、收费标准的合规性等。2.审计过程中发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。对于违规行为，按照医院内部规定进行严肃处理。（三）外部监督1.接受医保经办机构、物价部门等外部监管部门的监督检查，积极配合提供相关资料和数据。2.对于监管部门提出的问题和整改要求，及时进行整改，并将整改情况反馈给监管部门。七、信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的生产结算信息系统，实现入院登记、费用记录、审核、结算、医保报销等业务的信息化管理。2.信息系统应具备数据准确录入与存储、费用自动核算、医保接口对接、统计报表生成等功能，为结算业务提供高效、便捷的支持。（二）数据安全与保密1.加强对生产结算信息系统的数据安全管理，采取数据备份、加密存储、访问控制等措施，防止数据丢失、泄露和被篡改。2.严格遵守国家有关信息安全和保密的法律法规，对涉及产妇个人信息和医疗费用信息等予以保密，严禁泄露给无关人员。（三）数据统计与分析1.定期对生产结算数据进行统计分析，生成各类报表，如费用构成分析表、医保报销情况统计表、科室费用明细表等。2.通过数据分析，了解医院生产结算业务的运行情况，发现