医疗质量考核与持续改进实施方案

医疗质量考核与持续改进实施方案一、学习与培训考核1.缺席一次业务学习扣6.25分。2.缺席一次业务考试或考试不合格扣5分。二、主要专业部门质量考核（一）门、急诊医疗质量考核1.门、急诊必须安排具有2－3年以上临床经验的医师坐诊，禁止进修、实习医师坐诊或替班。2.认真执行首诊、首科医师负责制；连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊；凡需他科会诊应及时请求会诊，院内急诊会诊时间10分钟内到位，并必须有会诊前、后病历记录。3.所有门、急诊病人(仅开体检单者除外)必须书写门诊病历，病人带走病历时须在登记本上签名，同时作好门诊日志登记。4.留观察病人遵照谁观察谁记录的原则，必须书写留观记录，值班医师每天至少有一次观察记录，次日接班医师应有接班记录。急诊留观时间不超过48小时。5.门诊危、重、急诊病人必须有抢救记录并有病人去向登记；对危重病人及拒绝住院的病人，门诊病历应有病情告知记录并有病人(代理人)签名；治疗意见中对患者拒绝的检查或治疗应予说明，应注明是否需要复诊及复诊要求。6.对门、急诊期间死亡的患者，必须及时书写死亡记录。8.门、急诊病历必须按病历书写规范认真书写，得分必须≥90分，每低1分扣1分。9.专家门诊名副其实，不得随意停诊，不得以下级医师顶替。10.急救药品、器材配备完善，仪器完好率100%。11.认真执行传染病登记报告制度，做到漏报数为0。12.门诊处方合格率≥95％。（二）临床住院科室医疗质量考核Ⅰ住院病历质量评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCVAb、HIVAb、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照省卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白或缺失单项否决(丙级病历)2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病历)5、主次诊断选择错误3分6、2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD10)进行正确分类2分/项1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、HbsAb填写错误或漏填2分14、HCVAb填写错误或漏填2分15、HIVAb填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决(乙级病历)17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主(副)主任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决(乙级病历)项目分值基本要求扣分标准扣分分值住院志20分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)、起病情况；起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。(2)、主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。(3)、伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。(4)、诊治经过：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及结果疗效。(5)、一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。(6)、描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史,已婚者应有婚育史)。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录，手术科室要求有专科情况。8、入院记录必须有上级医师检查修改，签名。首次上级医师(主治医师以上)查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。9、门诊及院外重要检查结果要求记录主要的检查项目、检查医院、检查日期及结果10、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要症状和阳性体征门诊主要的化验及各种特检的结果11、入院诊断:(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要诊断(包括并发症)。(3)、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)、诊断明确时，可无修正诊断。12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划,并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。13、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。14、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、无入院记录(入院24小时以上)单项否决(丙级病历)2、入院记录、再入院记录、多次≥3次入院记录未在24小时内完成单项否决(乙级病历)3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决(乙级病历)4、无主诉单项否决(乙级病历)5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项11、无个人史或主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项19、无病史小结单项否决

(乙级病历)20、无入院初步诊断5分21、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项24、低年级住院医生未按规定书写入院病历2分25、入院记录无书写医师签名5分26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期5分病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化(主要症状和体征)的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，病情稳定患者可3天一次病程记录，病情稳定慢性病人至少5天记录一次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等)和重要操作后病人情况(注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)，均应有记录。6、入院二天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。主治医师日常查房每周2次，内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等，科主任或副主任医师以上任职资格医师查房记录，要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正，对病情的诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。9、更改重要医嘱要记录原因。10、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。交接班记录是医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交班记1、无首次病程记录单项否决(丙级病历)2、未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录或未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决(乙级病历)3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决(乙级病历)4、入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决(乙级病历)5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决(丙级病历)17、病危患者病情变化未按要求随时记录(每天至少一次，时间具体到小时、分钟)单项否决(乙级病历)18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决(丙级病历)21、抢救记录记述不清(病情变化情况、抢救时间及措施)或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项病程记录25分录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项12、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人(如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等)均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录(包括何级医师在场参加抢救)及死亡讨论在一周内有讨论记录，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论综合意见。17、疑难病例讨论，入院7到10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。18、会诊记录:包括另页书写会诊记录和病程内的会诊记录，在病程记录中摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况。22、死亡病人无死亡病例讨论记录5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决(乙级病历)25、无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成单项否决(丙级病历)26、交(接)班记录未按规定书写2分/项27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决(乙级病历)28、无阶段小结5分/项29、阶段小结未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录(会诊单)5分/项31、会诊记录(会诊单)未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决(丙级病历)33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决(丙级病历)35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字单项否决(乙级病历)37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项手术相关记录10分1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。2、术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。3、手术记录：由手术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称，术者及助手姓名，麻醉方法、手术经过(包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步、骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输血成份、输液量、切除病灶的大小，剖面情况，“脓液、渗液、血液”量，术中麻醉效果及有无麻醉意外，缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查)。手术者或第一助手签名。4、手术护理记录：对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录，应在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。1、手术无术前小结单项否决(丙级病历)2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决(丙级病历)3、无手术同意书或无签名单项否决(丙级病历)4、无麻醉同意书或无签名单项否决(乙级病历)5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录。5分9、无麻醉记录单单项否决(丙级病历)10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录或手术护理记录单项否决(丙级病历)12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录或其他医师代写手术记录单项否决(乙级病历)14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录单项否决(丙级病历)16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录单项否决(乙级病历)目分值基本要求扣分标准扣分分值上级医师查房记录10分1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录1、入院48小时以上无副主任(主任)医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3分3、入院一周内无主治医师和副主任医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、教学病历上级医师查房内容应体现国内外新进展5分10、无上级医师查看单项否决(丙级病历)出院记录10分1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。1、出院病人无出院记录单项否决(丙级病历)2、死亡病人无死亡记录单项否决(丙级病历)3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决(丙级病历)4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决(丙级病历)5、产科无婴幼儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决(乙级病历)6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分/项11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等)2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错)2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决(乙级病历)21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分辅助检查5分1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、切除的组织或器官应有病理报告单。3、输血前要求查乙肝二对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。4、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项。1、无住院期间对诊断、治疗有重在价值的辅助检查报告单项否决(乙级病历)2、凡做病理检查无病理报告单项否决(丙级病历)3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记2分项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分医嘱及病历书写基本要求10分1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。3、各种检查单填写完整(包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息)。4、各种签名要清楚能辨认。5、体温单填写真实完整，点线整齐。6、病人护理记录单要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。7、医嘱抄写准确，字迹清楚。8、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格内签名。重整医嘱在第一行用蓝(墨)水笔写“重整医嘱”在其下加划单杠红线。9、书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，并注明修改处数、时间并签名，不得采用刮、粘、贴、擦等方法法去除原来的字迹。10、上级医师要按病历书写时间要求修改病历缺陷，并注明共修改处数和时间，并签全名。修改的病历要保持清洁易辨认。1、在病历中摹仿或代替他人签名单项否决(丙级病历)2、篡改、伪造病历单项否决(丙级病历)3、违规涂改病历(有1处涂、刮、粘、贴、擦等)单项否决(丙级病历)4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决(丙级病历)12、辅助检查、检查结果抄写错误2分/项13、送检单填写错误或无缺项3分/项14、病历不整洁(严重污迹、页面破损)2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决(乙级病历)16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决(丙级病历)17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决(乙级病历)18、缺临时医嘱单、长期医嘱单或体温单单项否决(丙级病历)住院病历质量评分标准说明1、《住院病历质量评分标准》主要依据国家卫计委《病历书写规范》、《医院工作制度》、《湖北省病历书写规范》和《湖北省卫计委住院病历质量评分标准》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题而制定。2、本标准适用于检查临床现诊住院病历和病案室归档病历。4、单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指出现标准所列缺陷可直接判定被评病历为乙级病历或丙级病历。如出现血型填写错误的，可直接判定被评病历为乙级病历。5、病历等级判定标准：（1）甲级病历应同时符合下列件：a、无单项否决项目；b、病历评分大于或等于90分；（2）乙级病历应分别满足下列条件：a、无单项否决项目，且病历评分大于或等于75分但小于90分。b、有单项否决（乙级病历）项目但少于三项，且无单项否决（丙级病历）项目，病历评分大于或等于75分但小于90分。（3）丙级病历应分别满足下列条件：a、有一项以上单项否决（丙级病历）项目。b、有三项以上（含3项）单项否决（乙级病历）项目。c、无单项否决项目，但病历评分小于75分。d、已单项否决乙级病历时，但病历评分小于75分。6、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定病历级别，再进行评分。7、乙级病历扣医疗质量分3分；丙级病历扣医疗质量分10分。Ⅱ其他住院医疗质量考核1.住院部会诊、讨论制度考核1.2一周至十天内未确诊病人必须有全科会诊与讨论，二周未确诊病人必须组织院内外会诊与讨论，同时决定是否转诊。1.3死亡病例讨论一周内完成，特殊情况随时讨论。2.4手术科室要严格执行手术分级管理，中等或以上手术前必须讨论，重大疑难、危险性较大的手术及新开展技术的手术必须报分管院长组织审批；疑难手术术前讨论必须有麻醉师参加。2.转诊制度考核2.1经科内、院内会诊后，确需转上级医院诊疗的，由科室主任向医务科报告，医务科报分管院领导同意后方可实施，并认真填写转诊申请单，交医务科存档。严禁未经科内、院内会诊、跨专业或未经主任会诊，越级擅自转诊病人。查归档病案，一次不符合要求扣5分。2.2病人(或家属)要求转诊的，经治医师要及时向科室主任报告，由科主任向医务科报告，并按要求认真填写转诊申请单。采取床边询问等办法进行考核，如系非技术条件受限(如服务态度差)导致病人(或家属)要求转诊的，每次扣当事人10分。3、其他考核3.2各种操作必须按规程进行，要有本院医师参加。3.3必须严格遵守药物使用规则(药物配伍、剂量、疗程等)。3.4住院病人要有门诊病历；出院时在门诊病历中应详细记录出院小结，并在最后一次病程记录中要有注明患者已带走门诊病历的签名。3.5各种检查申请单均由经治医生完整填写，如有其他医生填写应有上级医师审核签名。各种检查结果应在24小时内粘贴于住院病历上。申请单合格率≥95％，医嘱合格率≥95％。3.6住院病历必须在病人出院后7个工作日内交信息科，超过一周每份扣1分；超过2周扣2分，超过3周视同丙级病历，每份扣10分；超过4周视同遗失病历，每份扣20分，并承担相应法律责任。3.724小时入出院记录的出院情况必须注明出院原因、自动出院的后果及风险，并要求患者或其近亲属，代理人签名；出院医嘱必须文字告知随时到医院复诊。3.8术前麻醉师认真制定合理的麻醉方案，签署麻醉同意书，术前、术中更改麻醉方案必须再次签署同意书。3.9严格执行麻醉操作规程，对危重急诊、重大疑难、新开展手术的麻醉必须有麻醉前讨论和(副)主任麻醉师(科主任)参加。3.10执行首诊麻醉师制度，术中必须坚守岗位，密切观察，认真记录；麻醉单必须整洁、字迹清晰、点圆线直、代号书写规范；药品名称、剂量准确；记录清楚详细；输血要注明血型和成份。3.12术后必须坚持随访，全麻、危重及重大手术病人在24小时内完成，普通手术2天内完成3.13严禁进修、实习医师独立操作实施各类麻醉术。3.14建立设备保养维护制度，保持设备时刻处于备用状态。4.终末医疗质量考核考核内容扣分标准扣分入院与出院诊断符合率≥90％每低1％扣0.5分三日确诊率＞95％每低1％扣0.5分手术前后诊断符合率≥95％每低1％扣0.5分无菌手术甲级切口愈合率≥97％每低1％扣0.5分无菌手术切口感染率＜0.5%高0.1%扣0.5分临床与放射诊断符合率＞90％每低1％扣0.5分临床与病理诊断符合率≥90％每低1％扣0.5分危重病人抢救成功率≥80％每低1％扣0.5分住院产妇死亡率＜0.02％＞0.02%扣2分活产新生儿死亡率＜0.5%＞0.5%扣2分麻醉死亡率＜0.02%＞0.02%扣2分院内感染＜10％漏报率＜10％每高1％扣0.5分住院病历甲级率≥95％(无丙级病历)每低1％扣2分，丙级病历扣10分／份科内病历质控率100%每低1%扣2分无医疗事故如发生按市局罚则处理Ⅲ、以上未涉及的住院医疗质量参照《湖北省病历书写规范》执行。(三)传染病管理考核（公共卫生科、感染科、皮肤性病科）1.严格执行传染病防治的法律、法规、规章及技术操作规范、常规，科有质量管理措施及考核标准。缺一项扣1分。2.认真做好传染病管理工作，要求有专人按规定时间报告疫情，发现疫情资料收集不及时、漏报情况，每人次扣1分。3.参与社区预防保健工作，接种时必须严格无菌操作，并作好建卡、建档工作。查记录，缺一人次扣1分。(四)医技科室质量考核1.检验科质量考核1.1执行《省三级医院检验科考核验收标准》，科有质量考核措施，每月有自查。缺一项扣1分。1.2住院检验单下收下送，标本签收并分类保存，住院部标本及报告单收送必须签收登记，报告书写规范。缺一项扣1分。1.3报告单常规检验＜30分钟，急诊＜2小时，一般结果＜24小时，(特检除外)。急诊报告应有原始记录备查，报告单发出前应做消毒处理，一张不及时扣0.5分。1.4能开展“三乙”医院检验科检测项目＞100项。缺一项扣1分。1.5开展室内质控有质控图，质控图与原始数据相符，失控后有处理报告，参加室间质评。查一周室内质控，查每季室间质评结果。缺一次扣2分。1.6临床生化室间质评实验年终项目平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成绩中等，每单项未达标各扣2分。1.7参加细菌、免疫、血液、生化四项目室间质控。未参加一项扣1分。1.8临床生化室内质控按CILA′88能力比对检验分析质量标准。不合格扣2分。1.9每月下科室征求临床意见一次。少一次扣2分。1.10仪器设备有专人负责管理，有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。1.11发生医疗争议未造成损失一交扣5分。造成损失或发生医疗事故按医院规定处理。2.放射介入科（含CT室)质量考核2.1科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。2.2坚持由科主任主持阅片会，并做好记录。少一次扣1分。2.3实行分级管理、诊断、技术人员职责清楚。未履行扣2分。2.4报告单书写规范、清楚，图像所见描写客观、准确，诊断意见确切，重要诊断有主任签名。当天报告要有随访记录，一张结果不符合扣1分。2.5报告单发送急诊＜30分钟，一般报告＜2小时，一张报告不及时扣1分。2.6资料保存完整、查找方便。不符合一次扣1分。2.7开展项目有操作规程，技术标准。一项不符合扣1分。2.8能开展“三乙”医院必备检查项目。一项未开展扣1分。2.9甲级片率＞35％，废片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。2.10500MAX光机及CT检查阳性率＞60％，每下降1％扣1分。2.11每月下科室征求临床意见一次，有病例随访登记，少一次各扣1分。2.12设备有专人负责、有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。2.13发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故，按医院规定处理。3.功能科(含病理、B超、心电图、脑电图)质量考核。3.1科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。缺一项扣1分。3.2报告单书写规范并有登记，疑难病例有上级医生签名。一张不符合扣1分。3.3开展各类检查项目有技术操作规程。少一项扣2分。3.4能开展“三乙”医院必备检查项目。少一项扣1分。3.5病理标本收管有登记，资料完整。一处不符扣0.5分。3.6报告结果与临床符合要求，发送及时并有登记。一处不符扣0.5分。3.7病理切片、洗片质量符合诊断要求。一张片子不符合扣0.5分。3.8仪器使用率100％，完好率达80％，每下降1％扣0.5分。3.9设备有专人负责，有使用、保养制度和维修记录。缺一项扣1分。3.10各检查室当天有报告（B超、心电图30分钟内报告），当天随访，每月征求临床意见。少一次扣1分。3.11发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故按医院规范处理。(五)药事管理（药剂科）质量考核1.质量管理措施(包括药品质量检查和药品不良反应监测)应制度化、责任化、经常化，每月检查一次。(查质量措施及检查记录)2.制定岗位责任制及各项规章制度并严格执行，落实全科各类技术工作人员的工作质量考核，做到人人有责、公平合理。(查各项规章制度及执行情况，查各类技术人员工作职责和考核记录，每月一次)。3组织全科各类技术人员学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》，《处方管理办法》，做到有计划、有业务学习记录，每季度举办一次学术讲座，每年举行两次业务考试(查计划和落实情况记录)。4.负责全院药品信息服务工作，定期(二月)以药讯、通报等形式向科室介绍新药、指导临床合理用药。(查药讯和通报)5.杜绝错药事故，制定防范及处理措施。(查看措施)6.认真执行药品招标制度，凡招标品种严格按招标品牌送货，未招标品种每月做采购计划，经分管院长批准后发放。(查购药计划及落实情况，各查20个品种)7.认真执行药品验收、报损制度。出入库单双人签字，无“四无”药品。(查采购、验收、报损记录及出入库单)8.药品分类陈列、整齐有序、标志醒目，定位存放。做到帐帐相符、帐物相符。(查看现场，抽查10个品种)。9.加强特殊药品管理。毒、麻、放、精神药品专人专柜专锁管理(麻醉药品“五专”)，做到帐物相符。调配毒、麻药品每张处方不准超过规定量(查看现场及帐册、处方）10.药库应通风、干燥、避光，并有冷藏及“四防”(防鼠、防虫、防潮、防火)设施，化学试剂与危险品应专库贮存。(查看现场)11.药品贮存应按要求分别予以贮存，贮存期间不得因贮藏不善而发生质变现象。(查看现场，抽查10个品种)12.对贵重药品及院规定对帐药品应做到帐物相符，帐与处方相符，对帐单主付班要签字，并保存一个月，备查后毁掉。严禁借药和用自制制剂换药，临床因抢救病人临时暂借，应在交班前还清。(查看对帐单和电脑记录)13.药品入库后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期长的后用。自制制剂品种做到先产先用。(查看现场)14.药品库存为月用量的3倍(查帐册)药品库存完好率100％。(查现场)药品库存报损率＜0.5%。(查报损单)15.凭处方投药，认真审查处方，对不合格处方拒绝调配。(抽查10张处方及查看处方调配现场)16.调配发药应核对无误，药袋应写病人姓名、用法、用量及交待注意事项。处方出门差错率小于2／万。(查看10个药袋及10个病人所取药品及处方)每张处方±1.00元。(查10个品种及50张处方)18.无假药、劣药、过期失效、霉烂变质药品。(查看库房、门诊药房、住院药房)19.每月自查一次处方调配质量，并有记录，有差错登记本。(查处方调配质量记录本及差错登记本)20.中药炮制应按“湖北省中药炮制规范”执行。有详细炮制记录(包括药材名称、炮制日期，投料数量，操作要点，饮片规格，成品数量及炮制人员签名等)记录本保存二年。(查看炮制记录本)21.制剂品种必须配制“三级标准”收载制剂、本院协定处方。新制剂，经本院“药事委员会”审定，履行报批手续，批准注册后，按规定配制并检验合格。(查审批表及制剂配制单，检验报告单)22.供制剂的原辅料应符合药用要求，化学试剂工业原料不准作药用。无药用的原料必须报市所检查合格后使用。(查制剂配制单及原辅料库房)23.配制制剂应填写制剂单，记录应字迹清晰，内容真实数据完整，操作人、复核人签名。(查制剂配制单)24.灭菌制剂合格率＞95％，普通剂合格率＞90％。(查检验报告单)25.仪器设备保持完好，定期检查，专人使用，有操作规程和使用维修记录及状态标记。(查看现场)26.检验报告单及记录应书写完整，数量真实、检验人、复核人应签字。(查检验记录及报告单)27.药检室所用试剂瓶应符合试剂性质要求，瓶签书写清楚，标准溶液应注明标示量和标定期，并定期复核或更换。(现场查看)28.留样观察应定期检查，探讨药品贮存条件与稳定性的关系，如发现异常现象应及时报告提出处理建议。(查样品留置柜和留样考察与记录)29.制剂工艺顺流不逆，做到五分开：休息室与制剂室，内服与外用，人流与物流，输液浓配与稀配，配料与贴签、外包装。(查看现场)30.制剂室必须符合卫生要求，保持清洁整齐，不得乱堆放物料及废旧物品，室内不得有霉菌生长。(查看现场)31.进入无菌工作区和胶囊剂制剂室，要穿灭菌工作服、戴帽、口罩，减少污染。(查看现场)32.对本院医师签字是否熟悉，并有处方签名留样本。(查留样本和10张处方)33.与临床联系，收集意见(每月一次)并通报临床用药及处方中的问题。(查联系记录)(六)临床输血质量管理考核2.临床用血应当由指定血站供给，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。3.医务人员应负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：①血站的名称及其许可证号；②献血者的姓名（或条形码）、血型；③血液品种；④采血日期及时间；⑤有效期及时间；⑥血袋编号（或条形码）；⑦储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库。4.全院医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。5.凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经血库同意，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。6.经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。并有血型、血交叉报告单，且抽血备查输血前5项。7.临床科室护理人员持配血单（卡）领取临床用血。领血时，按本办法第3条规定认真检查，不符合要求的应当拒绝领用。发血时应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。未按第5规定办法申报手续的不得发血。8.临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。9.对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。自体输血由在治医疗机构采集血液。由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。(七)病案质量管理（信息科）考核1.病案管理人员每天下科室收集病历，整理核对并登记。2.及时装订、归档、录入、上架调阅，负责保管、登记、检索工作。3.保持病案整洁、有序，做好防火、防潮、防丢失工作。4.及时发现并向责任科室催交未归档病历，每月初向医务科报告上月病历归档情况。5.每月及时将门诊、病房、医技科室医疗信息及病案资料进行分析、统计，每月上旬出报表。按月、季、半年、年度分别对比分析，做好疾病分类统计工作。6.严格按国家卫计委《医疗机构病历管理规定》借阅病历和提供病历复制，既要保证病案供应快捷，又不能超范围提供，确保病历运行安全。以上除已注明扣分外，一项未做到扣1分，病案室丢失同临床医生处罚。三、发生医疗事故扣分标准1、一级、二级医疗事故，医方负完全责任或主要责任的扣40分。2、一级、二级医疗事故，医方负次要责任，或三级、四级医疗事故，医方负完全责任或主要责任的扣30分。3、一级、二级医疗事故，医方负轻微责任的扣20分。四、分析与持续改进措施1.医院质量管理委员会每季度至少召开一次工作会议，专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。2.医务科每月将各科医疗质量考核结果进行汇总、分析、评价后及时反馈到相关科室及责任人。3.每季度以医疗简讯的方式通报各专业存在的缺陷。4.定期组织全体医务人员进行业务学习，反复强化，督查整改，对重复出现缺陷的责任人加倍处罚。五、附则1.年考核总分100分，考核不满60分者，年度考核为不称职。正常加薪或晋升高一级职称时，加薪时间或聘任时间必须顺延不称职年数，或高职低聘。2.考核不满40分者，除给予上述处罚外，向卫生行政主管部门申请停止注册，下岗半年。科室医疗质量综合考评表（病区科室）项目检查要求评分方法标分得分扣分原因质量管理科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，每月自查并记录对存在问题有改进措施和意见。无组织、制度、标准每项扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项，科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进每项扣4分15业务学习1.科室每月有本科室相关的新指南和诊疗规范、新进展的学习记录，指导日常的临床工作。2.科室人员知晓本科室至少排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南。3.临床操作均按诊疗规范或诊疗指南开展，相关内容病例中有指南或规范内容体现。4.科室每月召开医疗安全会议，对科室医疗风险进行排查分析讨论，并有持续改进情况记录。5.科室每月有医疗安全教育内容。1.科室无指南或诊疗规范学习，扣1分。2.询问科室人员2人，不知晓本科室排名前五位病种的病诊疗规范和治疗指南，扣1分/人。3.查运行病例（住院≥3天）3份，无指南或规范内容体现，扣1分/份。4.科室未定期每月召开医疗安全会议扣1分，会议内容至少包括对科室上月医疗安全风险排查、纠纷投诉内容进行分析，无排查扣0.5分，有排查无分析扣0.5分；每月无连续跟踪分析记录扣1分。5.科室培训学习至少包括学习内容、参与人员签到、现场照片、课件或PPT四个项目，每缺一项扣0.25分。6.科室无医疗安全教