车险理赔黑名单制度

车险理赔黑名单制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等相关国家法律法规，参照保险行业反欺诈管理准则及集团母公司关于风险防控的总体要求制定。同时，为有效防范车险理赔环节的专项风险，规范业务操作流程，提升风险管理水平，保障公司资产安全与经营合规，结合企业实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖车险理赔业务全流程，包括但不限于理赔申请受理、查勘定损、反欺诈筛查、赔款支付、争议处理等环节。相关业务场景下的第三方合作机构及外包服务商亦需遵守本制度中涉及合规管理的要求。第三条本制度下列术语定义如下：（一）车险理赔专项管理：指针对车险理赔业务中存在的欺诈风险、操作风险、合规风险等，通过系统性识别、评估、控制与监控，实现风险防范与化解的管理活动。（二）车险理赔专项风险：指在车险理赔业务中可能引发经济损失、声誉损害或法律责任的潜在风险，包括但不限于虚假理赔、团伙诈骗、信息泄露、违规操作等。（三）车险理赔合规：指车险理赔业务操作必须符合国家法律法规、监管要求、行业规范及公司内部规章制度，确保业务行为的合法性、合理性与适当性。第四条车险理赔专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围应涵盖所有车险理赔业务场景及参与主体，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各部门及岗位的职责分工，实现风险防控责任的可追溯性。（三）风险导向：以风险识别与评估为基础，优先防范重大风险，动态优化管控措施。（四）持续改进：定期审视管理有效性，结合内外部环境变化及时调整完善制度体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对车险理赔专项管理承担第一责任，负责统筹决策与资源保障；分管领导承担直接责任，负责具体组织协调与监督考核。第六条设立车险理赔专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括财务部、信息技术部、审计部、法务合规部及各业务单位负责人。领导小组负责统筹协调车险理赔专项管理工作，制定重大风险处置方案，并对管理制度有效性进行年度评估。第七条领导小组主要职责包括：（一）审议车险理赔专项管理制度及重大风险防控方案；（二）协调跨部门风险处置与资源调配；（三）监督考核各部门专项管理履职情况；（四）向公司决策层报告管理成效与改进方向。第八条牵头部门为风险管理部（或合规管理部），主要职责包括：（一）牵头制定与修订车险理赔专项管理制度；（二）组织开展专项风险识别与评估，发布风险预警；（三）监督各部门制度执行情况，组织合规检查；（四）统筹开展专项培训与宣传，提升全员合规意识。第九条专责部门为理赔运营部及信息技术部，主要职责包括：（一）理赔运营部负责优化理赔流程，完善反欺诈筛查标准；（二）信息技术部负责开发与维护反欺诈系统，实现数据实时监控与异常标记。第十条业务部门及下属单位（包括各理赔中心、分支机构等）负责：（一）落实本领域车险理赔专项管理要求，开展日常风险排查；（二）严格执行查勘定损标准，防范虚假赔案；（三）及时上报风险事件，配合调查处置。第十一条基层执行岗（如查勘员、核赔员等）应履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，熟知并遵守相关操作规范；（二）发现异常线索或潜在风险时，应立即上报并暂停操作；（三）严禁篡改案件信息、收受利益输送等违规行为。第三章专项管理重点内容与要求第十二条理赔申请受理环节应严格审核：（一）业务操作合规标准：确保申请材料完整、真实，符合反保险欺诈数据库筛查标准；（二）禁止性行为：严禁伪造事故证明、虚报损失金额等欺诈行为；（三）重点防控点：加强对高风险地区的赔案核验，关注短期内集中报案的异常模式。第十三条查勘定损环节应遵循以下要求：（一）业务操作合规标准：双人查勘、现场拍照、合理定损，同步录入系统；（二）禁止性行为：严禁与被保险人串通夸大损失、私了舞弊等；（三）重点防控点：建立车辆损失比对机制，防范“调表”类欺诈。第十四条反欺诈筛查环节应强化技术应用：（一）业务操作合规标准：运用反欺诈系统自动识别可疑赔案，人工复核高风险案件；（二）禁止性行为：严禁人为干预筛查结果、包庇特定赔案；（三）重点防控点：定期更新欺诈模型，监控团伙作案特征。第十五条赔款支付环节应落实权限控制：（一）业务操作合规标准：按定损金额分级审批，大额赔案须经集体审议；（二）禁止性行为：严禁违规提前支付赔款、向非车主账户转账；（三）重点防控点：监控短期内多次理赔的同一车辆，防范“套现”风险。第十六条争议处理环节应公正调解：（一）业务操作合规标准：书面记录争议焦点，引入第三方调解机构时需经领导小组审批；（二）禁止性行为：严禁偏袒特定当事人、泄露案件敏感信息；（三）重点防控点：建立争议案件台账，跟踪处理进度。第十七条跨区域业务协作应统一标准：（一）业务操作合规标准：异地查勘需回传完整影像资料，电子签名需符合监管要求；（二）禁止性行为：严禁推诿责任、擅自变更理赔方案；（三）重点防控点：建立异地案件协查机制，确保信息同步。第十八条合作渠道管理应加强尽职调查：（一）业务操作合规标准：对第三方合作机构（如修理厂、救援公司）实施年度资质审核；（二）禁止性行为：严禁与已知涉诈机构合作、纵容其违规操作；（三）重点防控点：监控合作机构出险案件数量，异常情况应暂停合作。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年联合法务合规部评估制度适用性，依据监管政策调整或业务变化及时修订；（二）重大修订需经领导小组审议，并同步更新培训材料与系统规则。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，结合历史数据与行业通报识别高风险领域；（二）对重大风险（如疑似团伙诈骗）发布分级预警，要求业务部门采取应急管控措施。第二十一条合规审查机制：（一）将车险理赔合规审查嵌入业务流程，关键节点（如大额赔案审批）需经风险管理部复核；（二）设定“一票否决”条款，违规操作直接终止流程并启动问责。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，重大风险由领导小组成立专项工作组协同处理；（二）紧急赔案需启动绿色通道时，须经分管领导审批并书面备案；（三）风险事件处置完毕后形成报告，存档备查。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准：如虚报赔案金额可处降级或解除劳动合同，并追偿损失；（二）联动绩效考核：连续两次考核不合格的岗位，应调离或转岗；（三）违规案件按程序移交法务合规部，涉嫌犯罪的依法移送。第二十四条评估改进机制：（一）每年年末由领导小组牵头开展管理成效评估，指标包括案件欺诈率、投诉率等；（二）评估结果用于优化制度流程，薄弱环节需制定专项整改方案。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）各级领导干部应定期研究车险理赔专项管理议题，确保资源投入与责任落实；（二）设立专项管理联络员制度，各部门指定专人负责信息传达与问题上报。第二十六条考核激励机制：（一）将合规指标纳入部门年度评优，优秀案例予以奖励性绩效；（二）员工合规履职情况作为晋升参考，连续三年考核优异的可优先评优。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层需参加合规履职培训，重点学习反欺诈政策与法律责任；（二）一线员工每月接受操作规范培训，考核合格后方可独立受理案件。第二十八条信息化支撑：（一）开发车险理赔智能风控平台，实现数据自动比对与异常推送；（二）建立历史案件数据库，支持多维度检索与分析。第二十九条文化建设：（一）编制车险理赔专项合规手册，纳入新员工入职培训；（二）每季度发布合规简报，通报典型案例与风险提示。第三十条报告制度：（一）风险事件需在24小时内上报至牵头部门，重大事件同步向领导小组汇报；（二）年度管理情况报告应包含数据统计、问题分析及改进计划，于次年2月底前提交决