宫腔镜下子宫内膜息肉切除日间手术临床路径（妇科）及表单

宫腔镜下子宫内膜息肉切除日间手术临床路径一、适用对象第一诊断为子宫内膜息肉；子宫内膜息肉样增生（N84.001；N85.003），行宫腔镜下子宫内膜息肉切除日间手术。二、诊断依据根据《临床诊疗指南—妇科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—妇科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《妇产科学》（人民卫生出版社）。（一）临床表现：经期延长，不规则阴道出血等，或无症状而体检发现。（二）辅助检查：B超，必要时MRI检查。三、治疗方案的选择根据《临床诊疗指南—妇科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—妇科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《妇产科学》（人民卫生出版社）。（一）子宫内膜息肉诊断成立。（二）患者有意愿积极手术。（三）患者一般情况良好，无严重器质性疾病，能够耐受手术。手术治疗：宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。四、标准住院日1天五、进入路径标准（一）第一诊断必须符合子宫内膜息肉；子宫内膜息肉样增生诊断代码（N84.001；N85.003）。（二）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备（一）必须的检查项目：1、血常规、尿常规、大便常规。2、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3、心电图及正位胸片。七、手术（一）麻醉方式：静脉麻醉或静脉吸入复合麻醉。（二）术中用药：麻醉常规用药。（三）输血：通常无需输血。（四）病理：石蜡切片明确诊断。八、术后恢复（一）必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。（二）术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。九、出院标准（一）阴道少许出血或无明显出血。（二）无腹痛、发热等情况。（三）没有需要住院处理的手术并发症。十、变异及原因分析。出现手术并发症，如子宫穿孔，子宫出血，水中毒等，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、宫腔镜下子宫内膜息肉切除日间手术临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫内膜息肉；子宫内膜息肉样增生（N84.001；N85.003）行宫腔镜子宫内膜病损切除术；宫腔镜子宫病损电切术；宫腔镜子宫病损切除术（68.2915；68.2913；68.2917）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1天时间住院第1日住院第2日主要诊疗工作上午病史采集，体格检查，完成病历书写术前相关检查上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备安排行宫腔镜子宫内膜病损切除术向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书备皮，阴道擦洗标本送病理检查完成手术记录及术后记录观察阴道出血情况阴道检查完成病程记录确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录及医患沟通重点医嘱长期医嘱：二级护理禁食水临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规、血型、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查心电图、胸部X光片术后4小时后口服抗菌药物长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：通知出院出院带药（必要时）主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况遵医嘱完成化验检查完成首次护理记录观察