医院安全生产自查自纠管理制度

PAGE医院安全生产自查自纠管理制度一、总则（一）目的为加强医院安全生产管理，及时发现和消除安全隐患，预防和减少各类安全事故的发生，保障医院医疗工作的正常运行，维护患者、医护人员及医院的财产安全，特制定本自查自纠管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体工作人员。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等，以及医疗卫生行业安全生产标准和规范制定。二、自查自纠组织架构与职责（一）安全生产管理委员会1.组成：由医院领导班子成员、各职能科室负责人组成。2.职责全面领导医院安全生产自查自纠工作，制定安全生产方针、目标和政策。定期召开安全生产会议，研究解决安全生产中的重大问题。审批安全生产自查自纠计划和报告，监督检查执行情况。（二）职能科室1.医务科负责组织医疗安全相关的自查自纠工作，包括医疗质量、医疗技术操作规范执行情况等。协调处理医疗纠纷和事故，分析原因并提出改进措施。2.护理部组织护理单元的安全生产自查，重点检查护理操作安全、病房设施安全等。加强护理人员安全教育培训，提高护理安全意识。3.后勤保障科负责医院基础设施、设备设施、水电气暖等方面的安全自查。制定设施设备维护保养计划，确保正常运行，及时消除安全隐患。组织消防安全自查，包括消防设施配备、疏散通道畅通等情况。4.药剂科开展药品管理安全自查，涵盖药品储存、调配、使用等环节。确保药品质量安全，防止药品不良反应事件发生。5.信息科负责医院信息系统安全自查，保障信息数据的安全和稳定。制定信息安全应急预案，防范网络安全事故。（三）科室自查小组1.组成：各科室主任为组长，护士长及相关工作人员为成员。2.职责负责本科室日常安全生产自查自纠工作，及时发现并报告安全隐患。组织本科室人员学习安全生产规章制度，开展安全教育培训。对本科室存在的安全问题进行整改落实，定期向医院安全生产管理委员会汇报整改情况。三、自查自纠内容与标准（一）医疗安全1.医疗质量检查病历书写质量，是否符合规范要求，包括病史采集、诊断依据、治疗方案等。核对医疗操作流程执行情况，如手术、护理操作、检验检查操作等是否准确无误。评估医疗风险评估与防范措施，对高风险患者和手术是否进行充分评估并制定相应预案。2.医疗技术审查新技术、新项目开展的安全性和可行性，是否经过充分论证和审批。检查医疗设备的使用管理，是否定期维护保养、操作人员是否持证上岗。（二）护理安全1.护理操作查看护理文书书写是否及时、准确、完整，记录患者病情变化和护理措施。检查护理操作过程中的查对制度执行情况，防止差错事故发生。评估护理人员对患者的风险评估及防范措施落实情况，如防跌倒、防坠床等。2.病房设施检查病房内设施设备是否完好，如病床、桌椅、门窗等是否存在安全隐患。确保病房内电器设备使用安全，无漏电、过载等现象。（三）基础设施安全1.建筑物结构检查医院建筑物主体结构是否安全，有无裂缝、倾斜等异常情况。查看建筑物附属设施，如楼梯扶手、电梯运行等是否正常。2.水电暖设施检查供电系统，包括配电箱、线路、插座等是否安全可靠，有无老化、短路等问题。查看供水系统，确保水质安全，管道无漏水、堵塞现象。检查供暖系统，运行是否正常，有无泄漏、烫伤等风险。（四）消防安全1.消防设施配备检查各科室、场所消防器材是否配备齐全，如灭火器、消火栓、灭火器具等是否在有效期内。查看消防设施标识是否清晰，疏散指示标志、应急照明是否完好。2.疏散通道与安全出口确保疏散通道畅通无阻，无杂物堆放，安全出口门能够正常开启。检查疏散楼梯是否符合安全要求，楼梯间照明是否正常。（五）药品安全1.药品储存检查药品仓库温湿度是否符合要求，药品分类存放是否正确。查看特殊药品储存管理是否符合规定，双人双锁、专用账册等制度是否落实。2.药品调配与使用审查药品调配过程，是否严格执行核对制度，防止调配错误。检查药品使用环节，是否遵循医嘱，注意药品不良反应监测。（六）信息安全1.网络安全检查医院网络系统的防火墙、入侵检测系统等安全防护措施是否有效。评估网络访问权限管理，防止非法入侵和数据泄露。2.数据安全查看数据备份与恢复机制是否健全，数据存储是否安全可靠。检查信息系统用户账号管理，是否定期更换密码，防止账号被盗用。四、自查自纠周期与方式（一）自查自纠周期1.医院安全生产管理委员会每季度组织一次全面的安全生产自查自纠工作。2.各职能科室每月进行专项安全生产检查。3.科室自查小组每周开展一次本科室的安全生产自查。（二）自查自纠方式1.现场检查：检查人员深入各科室、场所，对设施设备运行、工作流程执行等情况进行实地查看。2.资料查阅：查阅相关文件资料，如规章制度、操作规程、病历档案、设备维护记录等。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行交流，了解安全生产相关情况和存在的问题。五、自查自纠流程（一）准备阶段1.制定自查自纠计划，明确检查内容、范围、人员分工和时间安排。2.收集相关法律法规、标准规范及医院内部规章制度，作为检查依据。3.准备检查所需的工具和表格，如检查表、记录簿等。（二）实施阶段1.检查人员按照分工进行现场检查、资料查阅和人员访谈。2.对发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、责任人等。3.检查过程中可拍照、录像留存证据。（三）整改阶段1.各科室、部门针对自查发现的问题进行分析，制定整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.整改责任人按照整改措施认真组织实施整改，确保问题得到有效解决。3.整改过程中遇到困难或需要协调的事项，及时向医院安全生产管理委员会报告。（四）复查阶段1.整改期限届满后，由医院安全生产管理委员会组织相关人员对整改情况进行复查。2.复查人员按照原检查标准对整改结果进行检查验收，确认整改是否到位。3.对整改不到位的科室、部门，责令继续整改，直至达到要求。（五）总结阶段1.每次自查自纠工作结束后，由医院安全生产管理委员会办公室对检查情况进行总结分析。2.撰写自查自纠报告，包括检查基本情况、发现的问题及整改情况、存在的不足和改进建议等。3.将自查自纠报告提交医院安全生产管理委员会审议，审议通过后存档，并向全体工作人员通报。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定原则1.针对性原则：根据问题的性质和严重程度，制定切实可行的整改措施。2.可操作性原则：整改措施应明确具体的操作方法和步骤，便于执行。3.时效性原则：整改期限应合理确定，确保问题能够及时得到解决。（二）整改措施分类1.立即整改：对于能够立即解决的安全隐患，如设备故障、通道堵塞等，要求相关责任人立即进行整改。2.限期整改：对于较为复杂或需要一定时间和资源才能解决的问题，明确整改期限，责任人应按时完成整改。3.长期整改：对于涉及医院整体规划、制度建设等方面的问题，制定长期整改计划，逐步推进落实。（三）整改跟踪机制1.建立整改台账，详细记录问题整改情况，包括整改措施、整改责任人、整改期限、整改结果等。2.医院安全生产管理委员会办公室定期对整改台账进行检查，跟踪整改进度。3.对整改不力的责任人进行通报批评，并视情节轻重给予相应的处罚。七、教育培训与宣传（一）教育培训计划1.医院定期组织安全生产教育培训活动，提高全体工作人员的安全意识和技能。2.制定年度安全生产教育培训计划，明确培训内容、对象、时间和方式。（二）培训内容1.法律法规和规章制度：学习国家安全生产法律法规、医院安全生产管理制度等。2.安全操作规程：各岗位工作人员学习本岗位的安全操作规范。3.安全事故案例分析：通过分析典型安全事故案例，吸取教训，提高防范意识。4.应急处置知识：培训火灾、地震、医疗事故等应急处置方法和技能。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员参加集中培训课程。2.专题讲座：邀请专家进行安全生产专题讲座。3.现场演示：针对一些操作技能进行现场演示和讲解。4.在线学习：利用医院内部网络平台，提供安全生产在线学习资源。（四）宣传活动1.在医院内部设置安全生产宣传栏，定期更新安全生产知识和信息。2.发放安全生产宣传资料，如手册、海报等，提高工作人员和患者的安全意识。3.利用医院微信公众号、网站等媒体平台，宣传安全生产工作动态和安全知识。八、奖惩制度（一）奖励1.对在安全生产自查自纠工作中表现突出的科室、部门和个人