经鼻蝶窦入路微创治疗颅咽管瘤的手术技巧

经鼻蝶窦入路微创治疗颅咽管瘤的手术技巧演讲人04/手术入路解剖要点：精准定位与结构识别03/术前评估：个体化手术策略的基础02/引言：经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的定位与价值01/经鼻蝶窦入路微创治疗颅咽管瘤的手术技巧06/并发症预防与处理：手术安全的保障05/关键手术步骤与操作技巧08/总结：经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的核心理念07/术后管理：加速康复与长期随访目录01经鼻蝶窦入路微创治疗颅咽管瘤的手术技巧02引言：经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的定位与价值引言：经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的定位与价值颅咽管瘤是起源于胚胎期Rathke囊残余组织的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的1.5%-4%，好发于儿童及青少年，也可发生于成人。其位置深在，毗邻下丘脑、垂体柄、颈内动脉、视神经等重要结构，手术难度大，术后并发症发生率高（如尿崩症、电解质紊乱、垂体功能低下等），一直是神经外科领域的“手术禁区”。传统经颅入路（如翼点入路、额下入路）虽能显露肿瘤，但需脑牵拉，对下丘脑等结构干扰较大；而经鼻蝶窦入路作为微创神经外科的重要技术，凭借鼻腔自然通道，无需开颅，对脑组织无直接牵拉，可直视下切除鞍区及鞍上肿瘤，尤其适用于向鞍上生长、无明显脑室扩张的颅咽管瘤。随着高清内镜技术、术中影像导航、神经电生理监测等技术的进步，经鼻蝶窦入路的治疗范围不断扩大，手术安全性显著提升，已成为部分颅咽管瘤的首选手术方式。引言：经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的定位与价值作为一名长期从事颅咽管瘤微创治疗的神经外科医生，我在临床实践中深刻体会到：经鼻蝶窦入路的成功不仅依赖先进设备，更需要对解剖结构的精准把控、对肿瘤生物学行为的深刻理解，以及个体化的手术策略设计。本文将结合个人经验，系统阐述经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的术前评估、解剖要点、操作技巧、并发症防治及术后管理，旨在为同行提供参考，共同推动颅咽管瘤微创治疗水平的提升。03术前评估：个体化手术策略的基础术前评估：个体化手术策略的基础颅咽管瘤的手术决策需基于全面、精准的术前评估，包括影像学特征、内分泌功能、全身状况及患者意愿，以制定“最大程度切除肿瘤、最小程度损伤神经功能”的个体化方案。影像学评估：肿瘤定位与分型的核心影像学评估是术前评估的重中之重，需明确肿瘤的位置、大小、质地、与周围结构的关系，为手术入路选择和切除程度提供依据。影像学评估：肿瘤定位与分型的核心MRI检查：金标准与细节把控-常规序列：T1WI显示肿瘤实性部分及钙化（低信号），T2WI显示囊性部分（高信号），FLAIR可清晰区分囊液与脑脊液。增强扫描可显示肿瘤强化程度（实性部分及囊壁常强化），并判断血供来源（如垂体上动脉分支供血）。-三维重建：通过MRI血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）明确颈内动脉（C3-C4段）、大脑前动脉A1段、后交通动脉与肿瘤的位置关系，避免术中损伤；通过薄层MRI重建视交叉、垂体柄、下丘脑的解剖位置，判断肿瘤是否侵犯这些结构（如垂体柄移位、变形提示肿瘤可能起源于垂体柄）。-分型应用：根据肿瘤与鞍隔的关系，可分为鞍内型（完全位于鞍内）、鞍内-鞍上型（主体鞍上，少量鞍内）、鞍上-第三脑室型（突入第三脑室）；根据生长方向，可分为向鞍上生长型、向鞍旁生长型、向第三脑室生长型。不同分型的手术策略不同：鞍内-鞍上型首选经鼻蝶窦入路，鞍上-第三脑室型需结合经颅入路，鞍旁型需评估颈内动脉包裹程度（若包裹超过180，经鼻窦入路风险较高）。影像学评估：肿瘤定位与分型的核心CT检查：钙化与骨质评估颅咽管瘤常伴钙化（占60%-80%），CT可清晰显示钙化的位置、大小及形态（点状、壳状、片状），钙化坚硬，术中易损伤周围结构，需提前规划切除策略；同时评估蝶窦气化程度（甲介型、鞍前型、鞍型），鞍型蝶窦鞍底骨质薄，易开放，甲介型蝶窦需磨除蝶窦前壁及部分蝶骨，增加手术难度。内分泌功能评估：围手术期安全的关键颅咽管瘤常压迫垂体柄或垂体，导致垂体前叶功能减退（生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素等）或垂体后叶功能异常（抗利尿激素分泌不足，致尿崩症）。术前需完善：1.垂体前叶功能：检测血清甲状腺激素（FT3、FT4）、促甲状腺激素（TSH）、皮质醇（8AM、4PM）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、性激素（LH、FSH、睾酮/雌激素）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1），必要时行促肾上腺皮质激素兴奋试验（评估肾上腺储备功能）。2.垂体后叶功能：记录24小时尿量、尿比重，检测血钠、血渗透压；若已存在尿崩症，需明确是暂时性（术后多见）或永久性（术前已存在），指导术后去氨加压素（DDAVP）的使用。内分泌功能评估：围手术期安全的关键3.水电解质平衡：纠正低钠血症（抗利尿激素分泌不当综合征，SIADH）或高钠血症（中枢性尿崩症），避免术中电解质波动导致心律失常或脑水肿。全身状况评估：手术耐受性的保障颅咽管瘤患者多为儿童或青少年，部分患者因长期内分泌紊乱（如生长激素缺乏导致身材矮小）或颅内压增高（头痛、呕吐）存在营养不良、心肺功能不全，需完善血常规、肝肾功能、心电图、肺功能检查，对合并高血压、糖尿病的患者需控制血压、血糖至安全范围（血压<140/90mmHg，血糖<8mmol/L）。患者意愿与沟通：医患信任的基石颅咽管瘤手术风险高，术后可能需终身激素替代治疗，术前需与患者及家属充分沟通：告知手术目的（切除肿瘤、缓解症状）、可能的风险（尿崩症、垂体功能低下、视力视野障碍、脑脊液漏等）、术后管理方案（激素替代、定期随访），尊重患者对手术方式的选择权，建立医患信任，提高治疗依从性。04手术入路解剖要点：精准定位与结构识别手术入路解剖要点：精准定位与结构识别经鼻蝶窦入路的核心是“通道短、视野直”，但需穿过鼻腔、蝶窦，暴露鞍区，涉及复杂的解剖结构。熟悉这些结构的解剖特点及变异，是避免损伤、顺利手术的前提。鼻腔及蝶窦的解剖层次鼻腔外侧壁的标志性结构鼻腔外侧壁由上、中、下鼻甲及鼻道构成，经鼻蝶窦入路通常从中鼻甲进入。中鼻甲是重要解剖标志，其后端附着于鼻腔外侧壁的“中鼻甲附着板”，其前上方为“筛漏斗”，通向额窦；后上方为“蝶筛隐窝”，蝶窦开口位于蝶筛隐窝的上部（约70%患者蝶窦开口位于此）。术中需首先辨认中鼻甲，若中鼻甲肥大，可部分切除以扩大操作空间，但需保留后端1/3以保护鼻腔功能。鼻腔及蝶窦的解剖层次蝶窦的形态与毗邻蝶窦位于蝶骨体内，呈“蜂房状”，气化程度分为三型：甲介型（未气化，蝶窦前壁与鞍底距离>10mm）、鞍前型（部分气化，鞍底部分暴露）、鞍型（完全气化，鞍底骨质薄，易开放）。蝶窦内有重要解剖标志：-颈内动脉隆起：蝶窦外侧壁上颈内动脉的压迹，呈“纵向条状隆起”，位于蝶窦开口外侧约5-8mm；-视神经管隆起：视神经在蝶窦外侧壁的压迹，呈“横向隆起”，位于颈内动脉隆起内侧，与颈内动脉隆形成“倒L形”；-视交叉隐窝：蝶窦顶部的凹陷，位于颈内动脉隆起及视神经管隆起的上方，是鞍底开窗的上方标志（避免损伤鞍隔上方的视交叉）。鞍区的重要结构及其保护鞍底与鞍隔鞍底是蝶窦顶部的骨质，厚度约1-3mm（鞍型蝶窦骨质薄，易穿透），开放鞍底时需用高速磨钻磨除骨质，暴露硬脑膜。鞍隔是硬脑膜形成的“隔膜”，覆盖垂体及肿瘤上方，其中心有“鞍隔孔”，垂体柄通过此孔连接下丘脑；若肿瘤体积较大，鞍隔可被顶向上方，形成“鞍隔膨隆”，此时需穿刺鞍隔（用细针穿刺，抽出囊液或血液），确认无脑脊液流出（排除脑脊液漏）后再切开鞍隔。鞍区的重要结构及其保护垂体柄与下丘脑垂体柄是连接垂体与下丘脑的“神经血管束”，包含下丘脑-垂体门脉系统（调节垂体前叶激素分泌）和视上核、室旁核的神经纤维（合成抗利尿激素）。垂体柄位于鞍隔中心，术中需仔细辨认（呈“白色条索状”），避免损伤（否则可能导致永久性尿崩症及垂体前叶功能低下）。下丘脑位于第三脑室底部，是体温、摄食、水电解质平衡的中枢，若肿瘤侵犯下丘脑（如肿瘤与下丘脑粘连紧密），强行切除可能导致意识障碍、高热、电解质紊乱等严重并发症，需权衡切除程度与功能保护。鞍区的重要结构及其保护视神经与视交叉视交叉位于鞍隔上方，由两侧视神经汇合而成，其位置变异较大（前置型、正常型、后置型，占60%-80%为正常型，位于鞍隔上方5mm）。术中开放鞍底后，若肿瘤向鞍上生长，可压迫视交叉导致视力视野障碍（如双颞侧偏盲）；切除肿瘤时需轻柔牵拉肿瘤，避免直接牵拉视交叉（用吸引器轻轻推开肿瘤，暴露视交叉，确认无损伤后再切除肿瘤后方部分）。鞍区的重要结构及其保护颈内动脉及其分支颈内动脉在海绵段（C4段）走行于蝶窦外侧壁，距鞍底仅3-5mm，是经鼻蝶窦入路中最易损伤的血管（发生率约1%-2%）。其分支包括：眼动脉（起源于C4段内侧）、垂体上动脉（供应垂体柄及鞍隔上肿瘤）。术中操作需在“颈内动脉隆起”内侧进行，避免使用刮匙或吸引器过度搔刮蝶窦外侧壁（若损伤颈内动脉，需立即用明胶海绵压迫止血，必要时请血管外科会诊）。05关键手术步骤与操作技巧关键手术步骤与操作技巧经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的手术流程可分为：体位摆放、鼻腔准备、蝶窦开放、鞍底开窗、肿瘤切除、鞍底重建、鼻腔填塞七个步骤，每个步骤的操作细节直接影响手术效果。体位摆放：舒适与稳定的平衡患者取仰卧位，头部垫头圈，使头部后仰15-20（使鼻尖与外耳道连线与地面垂直），面部转向术者对侧（右侧手术时转向左侧，避免器械遮挡）。调整手术床高度，使术者坐姿舒适（肘关节略低于肩），助手位于患者左侧，器械护士位于右侧。固定头部（用头架或头托），避免术中头部移动（尤其是肿瘤切除时，头部移动可能导致器械损伤周围结构）。鼻腔准备：消毒与黏膜保护1.消毒范围：用碘伏消毒面部（从眉弓至下颌，两侧至耳后），鼻腔内用碘伏棉球擦拭（重点消毒鼻中隔、中鼻甲、鼻中隔后上部），避免消毒液流入眼睛（用眼贴保护）。2.黏膜收缩：用含肾上腺素的棉片（1:1000肾上腺素生理盐水）填塞鼻腔，收缩黏膜血管（减少术中出血，暴露术野），保留5-10分钟后取出（避免肾上腺素过量导致心率增快）。蝶窦开放：寻找“蝶筛隐窝”与“蝶窦开口”蝶窦开放是经鼻蝶窦入路的“关键步骤”，需准确找到蝶窦开口，避免进入筛窦（导致出血多、视野不清）。1.进入蝶窦：从中鼻甲后端开始，用剥离子或剥吸引器（带吸引功能的剥离子）分离中鼻甲与鼻中隔之间的“中鼻道”，向内侧推开鼻中隔，向外侧推开中鼻甲，暴露“蝶筛隐窝”（位于中鼻甲后上方的凹陷）。2.辨认蝶窦开口：蝶窦开口位于蝶筛隐窝的上部，呈“圆形或椭圆形小孔”，直径约3-5mm，用剥吸引器扩大开口（用旋转动作扩大，避免用力过猛导致骨质出血）。3.开放蝶窦：用咬骨钳或高速磨钻（直径2mm，金刚砂钻头）沿蝶窦开口向内侧、下方扩大，暴露蝶窦前壁及外侧壁（注意保护颈内动脉隆起），蝶窦开放范围需足够大（约1.5cm×1.5cm），确保能清晰暴露鞍底。鞍底开窗：定位“鞍底中心”与“安全开窗”鞍底开窗是暴露肿瘤的关键，需定位准确（避免损伤周围结构）。1.定位鞍底：蝶窦开放后，寻找蝶窦内的“鞍底标志”：蝶窦中隔（若有，需向一侧偏移，避免开窗偏斜）、颈内动脉隆起（外侧标志）、视神经管隆起（内侧标志）、蝶窦顶部的“视交叉隐窝”（上方标志）。鞍底中心位于蝶窦中隔与颈内动脉隆起的连线上，距蝶窦前缘约1.5cm，距蝶窦下缘约1cm。2.开窗大小：鞍底开窗直径约1-1.5cm（圆形或椭圆形），需足够大（便于肿瘤切除），但不宜过大（避免损伤鞍隔上方结构）。用高速磨磨除鞍底骨质（厚度1-3mm），边磨边用吸引器吸除骨屑（避免骨屑进入蝶窦），当骨质变薄时（用器械轻敲，有“空虚感”），改用刮匙小心刮除骨质，暴露硬脑膜。鞍底开窗：定位“鞍底中心”与“安全开窗”3.确认鞍隔：开放鞍底后，可见硬脑膜呈“蓝色”（因肿瘤压迫或鞍隔膨隆），用细针穿刺硬脑膜（若抽出囊液或血液，提示肿瘤为囊性或实性；若抽出清亮液体，提示脑脊液漏，需暂停手术，修复脑脊液漏）。肿瘤切除：个体化策略与功能保护肿瘤切除是手术的核心，需根据肿瘤的质地（囊性、实性、混合性）、与周围结构的关系（是否侵犯垂体柄、下丘脑），采用不同的切除策略。肿瘤切除：个体化策略与功能保护囊性颅咽管瘤的切除囊性肿瘤占颅咽管瘤的60%-70%，囊液多为“机油样”（含胆固醇结晶），囊壁常强化（含肿瘤细胞）。切除步骤：-穿刺抽液：用穿刺针（直径1-2mm）刺入囊腔，抽出囊液（若囊液粘稠，可用生理盐水反复冲洗，稀释后抽出）；抽液后肿瘤体积缩小，便于暴露周围结构。-切除囊壁：用剥离子或剥吸引器分离囊壁与周围结构（如垂体柄、视交叉、颈内动脉），注意囊壁常与垂体柄粘连（需仔细辨认，避免强行剥离）；若囊壁与垂体柄粘连紧密，可残留少量囊壁（避免损伤垂体柄），术后辅以放疗（控制残留肿瘤生长）。肿瘤切除：个体化策略与功能保护实性颅咽管瘤的切除实性肿瘤质地坚硬（含钙化或纤维组织），血供丰富（由垂体上动脉、下丘脑穿支动脉供血），切除难度大。切除步骤：01-分块切除：用超声吸引（CUSA）或显微剪将肿瘤分块切除（避免用刮匙用力搔刮，以免损伤周围结构）；先切除肿瘤中心部分（减压），再切除边缘部分（与周围结构分离）。02-处理钙化：钙化组织坚硬，用显微钳或超声吸引慢慢切除（避免用刮匙刮除，以免导致血管撕裂）；若钙化与垂体柄或下丘脑粘连紧密，可残留少量钙化（术后放疗）。03肿瘤切除：个体化策略与功能保护混合性颅咽管瘤的切除混合性肿瘤（囊性+实性）需先处理囊性部分（抽液减压），再切除实性部分；若实性部分位于鞍上（突入第三脑室），可经鞍上蛛网膜进入第三脑室（切开鞍隔），用吸引器吸除肿瘤（注意保护下丘脑）。肿瘤切除：个体化策略与功能保护保护垂体柄与下丘脑垂体柄是“生命线”，术中需仔细辨认（呈“白色条索状”，位于鞍隔中心），避免用吸引器直接吸引（用剥离子轻轻推开）；若肿瘤将垂体柄推移至肿瘤一侧，需沿垂体柄边缘分离肿瘤（保留垂体柄）；若垂体柄被肿瘤包裹，可残留少量肿瘤（避免损伤垂体柄）。下丘脑位于第三脑室底部，若肿瘤与下丘脑粘连紧密，强行切除可能导致“下丘脑损伤综合征”（高热、电解质紊乱、意识障碍），需权衡切除程度与患者生存质量。鞍底重建：防止脑脊液漏的关键鞍底重建是预防术后脑脊液漏（发生率约5%-10%）的重要步骤，需根据术中是否有脑脊液漏、蝶窦气化程度、肿瘤切除范围选择重建材料。1.无脑脊液漏的重建：用明胶海绵填塞鞍底（压迫硬脑膜），再用人工硬脑膜（如duramater替代物）覆盖鞍底，最后用医用胶（如纤维蛋白胶）固定（防止移位）。2.有脑脊液漏的重建：若术中切开鞍隔时有脑脊液漏，需用“多层重建法”：-底层：用脂肪填塞鞍底（取自患者腹部或大腿，需修剪成小块，避免脂肪进入蛛网膜下腔导致脂肪栓塞）；-中层：用人工硬脑膜覆盖脂肪，防止脂肪移位；-外层：用骨片（取自蝶窦骨质）或人工骨（如羟基磷灰石）填塞蝶窦（支撑重建材料），最后用医用胶固定。鼻腔填塞：止血与黏膜支持鼻腔填塞可减少术后出血，支持黏膜愈合。用膨胀海绵或明胶海绵填塞鼻腔（避免用凡士林纱条，以免取出时损伤黏膜），填塞力度适中（不影响呼吸），24-48小时后取出（过早取出可能导致出血，过晚可能导致黏膜缺血坏死）。06并发症预防与处理：手术安全的保障并发症预防与处理：手术安全的保障经鼻蝶窦入路治疗颅咽管瘤的并发症主要包括：脑脊液漏、尿崩症、垂体功能低下、视力视野障碍、颈内动脉损伤等，术前充分评估、术中精细操作、术后密切监测是预防的关键。脑脊液漏：预防为主，及时修复脑脊液漏是经鼻蝶窦入路最常见的并发症（发生率约5%-10%），主要原因是鞍底重建不完善或术后感染。1.预防：术中若发现脑脊液漏（如穿刺时有清亮液体流出），需立即修复（用脂肪、人工硬脑膜重建）；避免过度搔刮鞍隔（防止硬脑膜撕裂）；术后避免用力咳嗽、打喷嚏（增加颅内压，导致脑脊液漏）。2.处理：术后若出现脑脊液漏（如鼻腔流出清亮液体，低头时加重），需绝对卧床（避免颅内压增高），使用抗生素（预防感染），若漏液持续超过3天，需再次手术修复（用多层重建法）。尿崩症：术中保护垂体柄，术后监测尿崩症是颅咽管瘤术后最常见的并发症（发生率约30%-50%），多为暂时性（1-2周内恢复），少数为永久性（需终身使用DDAVP）。1.预防：术中保护垂体柄（避免损伤或电凝），尽量减少对下丘脑的牵拉；若垂体柄被肿瘤包裹，可残留少量肿瘤（避免损伤垂体柄）。2.处理：术后监测每小时尿量、尿比重、血钠（若尿量>200ml/h，尿比重<1.005，血钠>145mmol/L，提示尿崩症），给予DDAVP（口服或鼻喷，初始剂量0.05mg，q12h，根据尿量调整）；若尿量>400ml/h，需静脉输注5%葡萄糖盐水（补充水分，避免高钠血症）。垂体功能低下：术前评估，术后替代01在右侧编辑区输入内容垂体功能低下是颅咽管瘤术后的远期并发症（发生率约20%-30%），需终身激素替代治疗。02在右侧编辑区输入内容1.预防：术中尽量保留垂体前叶（避免电凝或切除），保护垂体上动脉（供应垂体前叶）；术前已存在垂体功能低下的患者，术后需继续替代治疗。03-糖皮质激素：氢化可的松（20mg，8AM，10mg，4PM），或泼尼松（5mg，8AM，2.5mg，4PM）；-甲状腺激素：左甲状腺素（起始剂量25μg/d，逐渐增加至75-100μg/d）；2.处理：术后监测血清激素水平（皮质醇、FT3、FT4、LH、FSH等），根据结果补充激素：垂体功能低下：术前评估，术后替代-性激素：育龄期患者需补充雌激素（炔雌醇）或孕激素（黄体酮），男性患者补充睾酮（十一酸睾酮）。视力视野障碍：术中保护视交叉，术后随访视力视野障碍是颅咽管瘤术后的严重并发症（发生率约5%-10%），主要原因是术中损伤视交叉或视神经，或术后肿瘤残留压迫。1.预防：术中避免直接牵拉视交叉（用吸引器轻轻推开肿瘤），暴露视交叉时动作轻柔；若肿瘤与视交叉粘连紧密，可残留少量肿瘤（避免损伤视交叉）。2.处理：术后立即检查视力视野（若出现视力下降、视野缺损，需立即复查MRI，排除肿瘤残留或血肿压迫；若为血肿压迫，需再次手术清除血肿；若为肿瘤残留，可考虑放疗）。321颈内动脉损伤：术中谨慎操作，及时处理颈内动脉损伤是经鼻蝶窦入路最严重的并发症（发生率约1%-2%），可导致大出血、死亡，需立即处理。1.预防：术中避免搔刮蝶窦外侧壁（防止损伤颈内动脉）；使用高速磨磨除鞍底骨质时，需在“颈内动脉隆起”内侧进行（距离>5mm）；若术中出现“搏动性出血”（提示颈内动脉损伤），需立即停止手术。2.处理：用明胶海绵压迫出血点（用吸引器吸出血液，同时用明胶海绵填塞蝶窦），请血管外科会诊（必要时行颈内动脉栓塞或支架植入）；若出血无法控制，需改经颅入路（结扎颈内动脉）。07术后管理：加速康复与长期随访术后管理：加速康复与长期随访颅咽管瘤术后管理是手术成功的重要环节，需密切监测生命体征、水电解质平衡、内分泌功能，预防并发症，促进患者康复。术后早期监测（24-48小时）1.生命体征监测：持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度（避免颅内压增高，导致脑疝）；控制血压<140/90mmHg（防止出血）。2.水电解质平衡：每小时监测尿量、尿比重、血钠、血渗透压（及时发现尿崩症或SIADH）；若尿量>200ml/h，给予DDAVP；若血钠<135mmol/L，给予补钠（3%氯化钠溶液，缓慢输注）；若血钠>145mmol/L，限制水分摄入（避免高钠血症）。3.视力视野监测：术后立即检查视力视野（若出现视力下降、视野缺损，需立即复查MRI，排除血肿压迫）。术后中期管理（1-4周）1.激素替代治疗：根据血清激素水平调整激素剂量（如氢化可的松、左甲状腺素、性激素）；避免自行停药（可能导致肾上腺皮质危象）。2.伤口护理：每天清洁鼻腔（用生理盐水冲洗），避免感染；术后1周内避免用力擤鼻涕（防止脑脊液漏）。3.康复训练：鼓励患者下床活动（促进血液循环，预防深静脉血栓）；若存在视力视野障碍，需进行视觉康复训练（如视野扩大训练）。长期随访（终身）颅咽管瘤术后易复发（5年复发率约10%-20%），需长期随访：1.影像学随访：术后3个月、6个月、1年复查MRI（以后每年复查1次），观察肿瘤残留或复发情况；若肿瘤残留