2023脑小血管病的诊疗要点及影像学评估

2023脑小血管病的诊疗要点及影像学评估

脑小血管病概述

脑小血管病（CSVD）指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血

管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。

根据病因，CSVD可分为6大类：小动脉硬化性（年龄和血管危险

因素相关性脑小血管病）、散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）、

其他遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原

化疾病和其他小血管病。

CSVD可急性起病，表现为脑实质出血或者缺血性卒中；多数则隐

匿起病，缓慢发展，临床上通常缺乏特异性表现，患者可出现认知

功能下降（血管性痴呆）、平衡步态异常、精神情感改变、尿失禁

及生活能力下降等。

诊断流程及影像学评估

（-）诊断流程

《中国脑小血管病诊治专家共识2021》推荐CSVD的诊断流程如下：

1.建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重

视，鉴别是否为脑小血管病。2.推荐完善头颅MRI,并根据不同分

型的影像学特征进行诊断，应用相应的评价量表对病变严重程度进

行评估。3.推荐应用脑小血管病影像学总负荷评分表评估脑小血管

病的总体严重程度。4.对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状

的脑小血管病患者建议完善基因检查。（二）影像学评估CSVD的

主要影像学特征包括新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、

血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。1.新发小的

皮质下梗死轴位切面显示急性期梗死直径＜20mm,冠状位或矢状

位可以＞20mm。DWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有

下限。少数病例的DWI会出现假阴性结果。阅读MRI时应该注意

病变的部位、大小、形状和数目。2.血管起源的腔隙圆形或卵圆形，

直径为3~15mm，充满与脑脊液相同的信号。可有两种MR表现，

一种表现为腔隙内呈脑脊液信号，周围环以T2-FLAIR高信号;另

一种为腔隙灶完全呈T2-FLAIR高信号。3.脑白质高信号病变范围

可以大小不等,在T2WI或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1WI呈等

信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，

与脑脊液信号不同。在阅读MRI时，要注意病变的部位，包括脑室

旁白质及深部白质，以及范围。可使用侧脑室旁白质及深部脑白质

Fazekas分级系统进行脑白质高信号严重程度评级。4.扩大血管周

围间隙血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面

与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直

径通常＜3mm。在基底核下部最为明显，局部扩大，甚至可达

10〜20mm，引起占位效应。阅读MRI时要注意病变的数目、部位

和大小。示例见图1o

图1扩大血管周围间隙可见基底核区扩大血管周围间隙（长箭头），

以及丘脑及皮质下腔隙性梗死灶（短箭头），脑室旁白质及深部白

质可见多发高信号影

5.脑微出血在T2*梯度回波序列/SWI序列显示出以下变化：①小

圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；②直径2~5mm,

最大不超过10mm;③病灶为脑实质围绕®T2*梯度回波序列/SWI

序列上显示开花效应（blooming）;⑤相应部位的T1WI或T2WI

序列上没有显示出高信号；⑥与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉

积、骨、血管流空等；⑦排除外伤弥漫性轴索损伤。在阅读MRI

时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括了深部灰质核团和脑

干。阅读MRI时，需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分

为幕下（脑干、小脑）、深部（基底核区、内囊、外囊、丘脑、月并

脏体及深部白质）以及脑叶（额叶、顶叶、颠叶、枕叶、脑岛，包

括皮质及皮质下白质）分布。与高血压引起的脑微出血容易出现在

脑深部的区域不同，CAA相关脑微出血更易累及脑叶，如顶叶、枕

叶。示例请见图2。

将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果（IA推

荐）。但是，部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可

同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢（IA推荐）。

2.24h和随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用，使用

减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。长效钙通道阻滞剂

（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂在稳定血压变异性

上更为有效（IIB推荐）。

3.目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉

粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗

缺血性脑小血管病时，建议使用抗血小板药物（UB推荐）。但是

需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在

使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、

血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎

用。

4.淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减

少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗（nA推

荐）。

5.有微量出血患者使用抗血小板药物轻度增加脑出血复发概率。

参考义献：

⑴中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学

组.中国脑小血管病诊治指南2020[J].中华神经科杂志，2022,

55(8):807-818.DOI:

10.3760/113694-20220321-00220.

[2]中国研究