结直肠EMR术后迟发性出血预防策略

结直肠EMR术后迟发性出血预防策略演讲人CONTENTS结直肠EMR术后迟发性出血预防策略术前评估：筑牢预防的“第一道防线”术中操作：把控预防的“核心环节”术后管理：巩固预防的“最后屏障”总结：构建“全流程、个体化”的PDB预防体系目录01结直肠EMR术后迟发性出血预防策略结直肠EMR术后迟发性出血预防策略作为从事消化内镜临床工作十余年的医生，我亲历过结直肠EMR（内镜下黏膜切除术）术后迟发性出血的惊险时刻——曾有一位合并高血压的老年患者，术后第3天突然出现大量鲜红色血便，血压骤降至80/50mmHg，急诊内镜下见创面活动性动脉性出血，钛夹夹闭后虽转危为安，但输血量达800ml。这一经历让我深刻认识到：迟发性出血（post-EMRdelayedbleeding,PDB）是结直肠EMR最常见且风险最高的并发症，其发生率虽报道不一（1%-10%），但一旦发生，不仅增加患者痛苦、延长住院时间，甚至可能危及生命。因此，构建系统化、个体化的PDB预防策略，是每一位内镜医生必须精进的核心能力。本文将从术前评估、术中操作、术后管理三个维度，结合循证医学证据与临床实践经验，全面阐述结直肠EMR术后迟发性出血的预防策略，以期为同行提供参考。02术前评估：筑牢预防的“第一道防线”术前评估：筑牢预防的“第一道防线”术前评估是预防PDB的基石，其核心在于识别高危因素、优化患者状态，将出血风险“消灭在萌芽状态”。这一环节需要内镜医生具备“全局思维”，不仅要关注病变本身，更要重视患者的全身状况、合并疾病及用药史。患者基础状况的全面筛查年龄与血管脆性高龄（＞65岁）是PDB的独立危险因素，这与老年人血管弹性减退、内皮修复能力下降、合并高血压/动脉硬化导致血管壁脆性增加密切相关。临床中，我们常遇到老年患者即使操作轻柔，创面仍易渗血，这与血管结构退行性变直接相关。因此，对老年患者需格外重视术前凝血功能评估（如血小板计数、INR、APTT），必要时行血管弹性超声检查，评估颈动脉内膜中层厚度（IMT）间接反映全身血管状态。患者基础状况的全面筛查凝血功能与血小板功能凝血功能障碍（如肝硬化、维生素K缺乏、弥散性血管内凝血）及血小板减少（＜100×10⁹/L）或功能异常（如阿司匹林/氯吡格雷导致的血小板抑制）是PDB的重要诱因。需特别注意：部分患者服用抗血小板药物期间血小板计数虽正常，但聚集功能已显著下降（如阿司匹林抑制TXA2途径，氯吡格雷抑制ADP途径），常规凝血检测可能无法完全反映血小板功能。对于这类患者，建议有条件时行血栓弹力图（TEG）或血小板功能检测（如PFA-100），评估血小板活性。患者基础状况的全面筛查合并疾病的多维度评估-高血压：未控制的高血压（＞160/100mmHg）是PDB的高危因素，术中术后血压波动易导致创面血管破裂。术前需将血压控制在140/90mmHg以下，尤其避免“停药后反跳性高血压”——曾有患者因术前自行停用降压药，术中血压飙至190/110mmHg，导致创面渗血不止。-糖尿病：长期高血糖导致微血管病变、基底膜增厚，影响创面愈合，同时合并自主神经病变可导致胃肠蠕动减慢、黏膜血供减少，增加PDB风险。术前应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在≤7%，术后密切监测血糖波动（避免高血糖或低血糖）。-肾功能不全：慢性肾脏病（CKD）患者常合并凝血因子紊乱（如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子减少）和血小板功能障碍，且透析期间使用肝素会进一步增加出血风险。术前需评估肾小球滤过率（eGFR），对eGFR＜30ml/min的患者，建议与肾内科协作调整抗凝/抗血小板方案，必要时术后无肝素透析。010302病变特征与风险的精准判断病变大小与位置病变直径＞2cm是PDB的独立危险因素，这与切除面积大、创面血管暴露多、黏膜缺损深直接相关。尤其位于直肠的病变，因直肠动脉为终末动脉，吻合支少，一旦出血更难自行止血；而右半结肠血供丰富，黏膜下血管丛密集，即使小病变也可能出血。我们团队曾统计：直径＞3cm的直肠EMR术后PDB发生率是＜2cm病变的3.2倍，这与文献报道一致。病变特征与风险的精准判断病理类型与浸润深度腺瘤伴高级别上皮内瘤变（HGIN）、黏膜下腺瘤（SMA）或早癌（如T1期）的病变，因浸润较深，黏膜下血管（如直肠上动脉、乙状结肠动脉分支）更易被损伤，且这类病变常需分片切除，增加创面边缘出血风险。此外，病变表面“自发血管征”（如红色征、蜘蛛痣征）提示黏膜下血管扩张，术中易破裂出血，术前需标记重点止血区域。病变特征与风险的精准判断病变形态与基底部特征广基病变（无蒂或亚蒂）较有蒂病变PDB风险高，因其与黏膜下层血管联系更紧密；而“抬举征阴性”（即黏膜下注射后病变未抬高）提示病变可能侵犯肌层，强行切除极易导致穿孔和肌层血管出血，此类患者应改行ESD（内镜下黏膜剥离术）或手术切除，而非盲目EMR。药物管理的精细化策略抗血小板药物的处理1-阿司匹林/氯吡格雷：对于心血管高风险患者（如冠心病支架术后1年内、近期缺血性脑卒中），指南建议：2-择期EMR：阿司匹林无需停药（除非联合使用双联抗血小板治疗DAPT）；氯吡格雷建议停药5-7天（需评估血栓风险，必要时桥接低分子肝素）。3-急诊EMR：若出血风险极高，可在心内科协作下短期停药（如氯吡格雷停3-5天），术后24-48小时恢复用药。4-新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班、阿哌沙班等半衰期短（7-15小时），术前停药24-48小时即可；达比加群半衰期12-17小时，肾功能不全者需延长至48-72小时。药物管理的精细化策略抗凝药物的管理华法林术前需停药5-7天，使INR降至1.5以下；若需紧急操作，可静脉注射维生素K₁（5-10mg）或输注新鲜冰冻血浆（FFP）纠正INR。对于机械瓣膜置换术后等高血栓风险患者，建议用低分子肝素（如依诺肝素，1mg/12h）桥接，停华法林后24小时开始使用，术前12小时停药，术后12小时重启。药物管理的精细化策略非甾体抗炎药（NSAIDs）与中药阿司匹林、布洛芬等NSAIDs可抑制前列腺素合成，损伤黏膜屏障，术前1周应停用；部分中药（如丹参、红花、当归）有活血化瘀作用，术前需详细询问用药史，建议停用3-7天。患者教育与知情同意术前沟通是预防PDB的重要“软环节”，需向患者及家属明确告知：-PDB的发生时间（多在术后24-72小时，少数可延迟至7-10天）；-可能的症状（黑便、血便、腹痛、心悸、头晕）；-紧急处理流程（出现症状立即禁食、饮水，拨打120或前往医院）；-术后饮食、活动、用药的注意事项（如避免剧烈运动、保持大便通畅）。曾有患者因未被告知迟发出血风险，术后第5天出现少量黑便未重视，次日因大量血便休克入院，教训深刻——充分的知情同意不仅能降低医疗纠纷风险，更能提高患者的警惕性和依从性。03术中操作：把控预防的“核心环节”术中操作：把控预防的“核心环节”术中操作是预防PDB的“临门一脚”，其核心在于“精准剥离、彻底止血、减少创伤”。内镜医生需具备“庖丁解牛”般的精细操作能力，既要完整切除病变，又要最大限度保护血管和组织。黏膜下注射：创造“安全剥离的前提”黏膜下注射是EMR的关键步骤，其目的是将黏膜层与肌层分离，形成“液体垫”，避免切除过深损伤肌层血管，同时减少术中出血。黏膜下注射：创造“安全剥离的前提”注射液的选择与配比-生理盐水：最常用，安全、廉价，但维持时间短（5-10分钟），需反复注射，增加操作时间。-肾上腺素生理盐水：浓度1:10000-1:20000，可收缩黏膜下血管，减少术中出血，延长维持时间（15-20分钟），但过量可能导致心律失常（尤其对冠心病患者），总用量不宜超过10ml。-甘油果糖+肾上腺素：渗透压高，可维持黏膜隆起更久（30-40分钟），减少反复注射次数，适合大病变或分片切除，但对糖尿病患者需注意血糖波动。-透明质酸钠：黏弹性高，形成的“液体垫”更稳定，但价格昂贵，仅用于复杂病变。黏膜下注射：创造“安全剥离的前提”注射技术与层次判断-注射点选择：在病变基底部及周边1-2cm处多点注射（每点0.5-1ml），形成“环状隆起”，避免单点注射导致隆起不均。01-抬举征判断：理想状态下，注射后病变应轻松抬起，与肌层分离（抬举征阳性）；若抬举征阴性，提示病变可能浸润肌层，需立即停止EMR，改行ESD或超声内镜评估。03-注射层次：应注入黏膜下层（即黏膜与肌层之间），进针深度2-3mm，回抽无血后再推药。若注射后黏膜表面苍白、隆起发硬，提示可能注入肌层，应停止注射，调整角度重新进针。02切开与剥离：做到“精准、轻柔、彻底”切开方式的选择-电刀切开：常用“针状刀”或“IT刀”，沿标记点外缘5mm切开黏膜，功率设定为切开模式（Blend模式，电切:电凝=3:1或2:1），避免纯电凝导致组织碳化、影响剥离。-绝缘刀头：对于血管丰富的病变，可使用绝缘刀头（如Hook刀），减少电流对深层组织的损伤。切开与剥离：做到“精准、轻柔、彻底”剥离技巧与出血预防-“分层剥离”原则：对于大病变（＞2cm），建议分片剥离（分片EMR），每次剥离范围控制在1-1.5cm，避免一次性剥离过大导致创面血管暴露过多。剥离时保持刀头与黏膜层平行，呈“刨木样”动作，避免垂直用力损伤肌层。-“血管优先处理”原则：剥离过程中一旦发现黏膜下血管（尤其是直径＞1mm的动脉），无论是否活动性出血，均应立即处理——使用热活检钳（功率20-30W）电凝或止血夹夹闭，避免“等出血了再处理”。我们团队习惯在剥离前用“软帽”轻压创面，观察有无“搏动性出血点”，提前干预。-“保持视野清晰”：术中出血时，先吸引血液，明确出血点位置，再止血；避免盲目电凝，导致组织焦化、视野不清，增加误伤风险。创面处理：实现“即刻止血与预防再出血”电凝止血的精细化应用-电凝模式选择：对点状渗血，使用电凝模式（PureCoag，功率25-35W）；对线状血管，使用混合模式（Blend，功率30-40W）；对搏动性出血，先使用止血夹夹闭，再辅以电凝。-电凝范围与时间：电凝范围应超过创面边缘2-3mm，时间控制在2-3秒/点，避免过度电凝导致延迟性坏死（术后3-5天坏死组织脱落出血）。创面处理：实现“即刻止血与预防再出血”止血夹的预防性应用-适应证：对直径＞1mm的血管、创面边缘“裸露血管”、分片切除后的创面交界处，应常规使用钛夹夹闭，形成“锚定”效果，减少术后因排便、蠕动等因素导致的血管撕裂。-夹闭技巧：钛夹应与血管垂直，夹闭后“无张力”，避免夹闭过松（血管残留）或过紧（导致组织缺血坏死）；对较大创面，建议“夹闭+电凝”联合应用（先夹闭血管，再电凝周围组织）。创面处理：实现“即刻止血与预防再出血”APC辅助止血对于弥漫性渗血或不易接触的出血点，可使用氩等离子体凝固（APC），功率40-60W，氩气流量2.0-2.5L/min，探头距离创面3-5mm，进行“喷洒式”电凝。APC的优势是止血范围广、深度可控（≤3mm），但需避免过度凝固，导致延迟性坏死。术中特殊情况的处理术中大出血的紧急处理03-药物注射：对于渗血，局部注射1:10000肾上腺素0.5-1ml，收缩血管。02-钛夹夹闭：对活动性动脉性出血，使用大号钛夹（HX-610-135）夹闭出血点，必要时“多夹联合”（如“夹闭+套扎”）。01-立即吸引：保持视野清晰，明确出血来源（肌层血管或黏膜下血管）。04-中转手术：若内镜下止血困难（如出血速度快、钛夹夹闭失败），立即中转外科手术，避免延误抢救时机。术中特殊情况的处理穿孔的预防与处理穿孔是PDB的间接危险因素（穿孔后肠道细菌感染可导致创面继发出血），术中一旦发现穿孔（如突然腹痛、皮下气肿、肠腔气体进入腹腔），应立即用钛夹或尼龙绳缝合，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗，必要时转外科手术。04术后管理：巩固预防的“最后屏障”术后管理：巩固预防的“最后屏障”术后管理是预防PDB的“收尾环节”，其核心在于“密切监测、及时干预、个体化指导”。这一环节需要医护协作，将患者教育与临床观察相结合，确保患者安全度过“出血高风险期”。术后监测：识别早期预警信号生命体征与症状监测-术后24-72小时：这是PDB的“高危窗口期”，需每2-4小时监测血压、心率、呼吸，观察患者有无面色苍白、冷汗、心悸、头晕（提示失血性休克早期表现）。-粪便性状监测：密切观察患者大便颜色、量、次数——黑便（提示上消化道出血，但结直肠EMR后也可因血液在肠道停留过久出现）、鲜红色血便（提示活动性出血）、果酱样便（提示血液与粪便混合）。我们要求患者术后3天内每次大便后需拍照记录，医护人员每日查看。-腹痛监测：术后轻微腹痛（创面愈合反应）通常24小时内缓解；若腹痛加剧、呈持续性，或伴有腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），需警惕穿孔或出血。术后监测：识别早期预警信号实验室指标监测-血常规：术后6小时、24小时复查血红蛋白（Hb），若Hb下降＞20g/L或每小时下降＞10g/L，提示活动性出血；血小板计数＜100×10⁹/L时需警惕出血风险。-凝血功能：对有凝血功能障碍或抗凝治疗患者，术后24小时复查INR、APTT，确保INR＜1.5，APTT在正常范围1.5倍以内。用药指导：避免药物性出血风险抗凝/抗血小板药物重启-抗血小板药物：阿司匹林通常术后24-48小时重启（无出血情况下）；氯吡格雷术后48-72小时重启；DAPT患者（如冠心病支架术后）需与心内科协作，术后24-48小时重启，监测有无出血倾向。01-禁忌证：若术后出现活动性出血、Hb＜90g/L、血压不稳定，需延迟重启抗凝/抗血小板药物，待出血控制后再评估。03-抗凝药物：NOACs术后24-48小时重启；华法林术后48-72小时重启，需监测INR（目标1.5-2.0）；低分子肝素术后12小时重启（预防剂量）。02用药指导：避免药物性出血风险黏膜保护剂与抑酸药的应用-黏膜保护剂：硫糖铝混悬液（1g，3次/日）或康复新液（10ml，3次/日），术后口服7天，覆盖创面，减少胃酸、食物对创面的刺激。-抑酸药：对于PDB高风险患者（如病变大、合并抗凝治疗），术后使用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mg，2次/日），抑制胃酸分泌，减少创面酸性环境对血管的侵蚀。饮食与活动管理：减少机械性损伤饮食阶梯式恢复03-术后48-72小时：无异常者，过渡到半流质（如粥、面条、蛋羹），避免粗糙、坚硬食物（如坚果、芹菜）；术后1周内禁食辛辣、刺激性食物。02-术后24-48小时：无腹痛、出血者，可进冷流质（如冰水、米汤），温度＜10℃，减少胃肠道蠕动；避免热饮、酸性饮料（如果汁、咖啡）。01-术后0-24小时：禁食、禁水，静脉补液（生理盐水+葡萄糖，1500-2000ml/日），避免食物摩擦创面。饮食与活动管理：减少机械性损伤活动限制-术后24小时：绝对卧床休息，避免翻身、用力咳嗽，减少腹压增高。01-术后1周内：避免长时间蹲坐、骑自行车，保持大便通畅（必要时使用开塞露或乳果糖，避免用力排便）。03-术后24-72小时：可床边轻微活动（如坐起、站立），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）、重体力劳动（如提重物＞5kg）。02010203出院随访与长期管理出院宣教-出血症状告知：告知患者及家属PDB的高发时间（术后3-10天），出现以下情况立即就医：①1次鲜红色血便（量＞50ml）；②2次以上黑便；③头晕、心悸、血压下降＞20mmHg；④腹痛加剧、腹肌紧张。-药物依从性强调：告知抗凝/抗血小板药物需规律服用，不可擅自停药或减量；若出现牙龈出血、皮肤瘀斑等，及时