抑郁症临床路径管理2012

抑郁症临床路径解读

〔2012年版〕临床路径的意义标准医疗行为，加强学科间交流，医疗资源有效利用，有利于医院对医疗质量的控制和持续改进；缩短住院天数，合理诊疗，有利于降低医疗本钱；帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，有利于加强医患沟通，减少医疗纠纷。背景2009年7月卫生部制定了22个专业112个病种临床路径，确定了23个省〔市〕110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。2009年12月——试点启动阶段2010年1月-2011年10月——组织实施阶段2011年10月-11月——实施中期评估2011年11月-12月——试点工作评估总结抑郁症临床路径标准住院流程1.适用对象2.诊断依据3.治疗方案选择4.标准住院日5.进入路径标准6.住院后检查项目7.选择用药8.出院标准9.变异及原因分析10.参考费用标准一、适用对象第一诊断为抑郁发作〔ICD-10：F32〕F32．0轻度抑郁发作F32．1中度抑郁发作F32．2重度抑郁发作，不伴精神病性病症F32．3重度抑郁发作，伴精神病性病症F32．8其它抑郁发作F32．9抑郁发作，未特定二、诊断依据——F32抑郁发作主要病症：为心境低落，兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。常见的病症还包括稍做事情即觉明显的倦怠。病程2周以上。常反复发作。无器质性疾病的证据。其它常见病症：集中注意和注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感〔即使在轻度发作中也有〕认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降二、诊断依据——F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作具有典型的抑郁发作病症，所有病症都不应到达重度；整个发作持续至少2周；轻度抑郁发作的患者通常为病症困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保存局部社会功能。二、诊断依据——F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作整个发作至少持续2周；通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难。二、诊断依据——F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性病症常表现出明显的痛苦或激越；自尊丧失、无用感、自罪感很突出；极严重的病例，自杀是常见的危险；常存在躯体病症；抑郁发作一般持续两周在病症极为严重或起病非常急骤时，缺乏两周的病程作出诊断也是合理的。二、诊断依据——F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，伴有精神病性病症符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵；妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任；听幻觉常为诋毁或指责性声音；严重的精神运动迟滞可开展为木僵；妄想或幻觉多与心境相协调。二、诊断依据——F32抑郁发作三、治疗方案的选择中华医学会编著，人民卫生出版社中华医学会编著进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。系统的抗抑郁药物治疗。系统的心理治疗和康复治疗。三、治疗方案的选择四、标准住院日病史采集，体格检查，精神检查开立医嘱化验检查、物理检查临床评估、风险评估生活功能评估初步诊断和治疗方案向患者及家属交待病情完成入院病历上级医师查房明确诊断确定治疗方案药物副反响评估风险评估完成病程记录上级医师查房确定诊断确定治疗方案风险评估完成病程记录标准住院日≤56天四、标准住院日四、标准住院日第一诊断必须符合ICD-10：F32抑郁发作疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。五、进入路径标准1.必需的检查工程：血常规、尿常规、大便常规。肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕。胸片、心电图、脑电图。心理测查：汉密尔顿抑郁量表〔HAMD-17〕、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反响量表(TESS)、护士用住院病人观察量表〔NOSIE〕、日常生活能力量表〔ADL〕。六、住院后的检查工程2.根据具体情况可选择的检查工程：血脂、心肌酶；超声心动图、腹部B超；头颅CT；内分泌检查；凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。六、住院后的检查工程1.选择原那么：七、选择用药STEPS原则BECDASimplicity（简易性）Safety（安全性）Tolerability（耐受性）Payment（经济性）Efficacy（有效性）〔1〕根据患者起病形式、临床病症的特征、既往用药史〔品种、疗效、不良应等〕以及患者的经济承受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原那么，选择最适合患者的药物。七、选择用药〔2〕对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原那么上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。〔3〕提倡单一抗抑郁药物治疗的原那么，防止同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药物，以免引发5-羟色胺综合征等严重不良反响。七、选择用药〔4〕对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种或两种以上该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑病症缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。同时应当注意，大局部抗抑郁药物均有抗焦虑作用，因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。七、选择用药七、选择用药药物种类抗抑郁剂抗焦虑药镇静安眠药七、选择用药抗抑郁剂SSRIsSNRI西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰文拉法辛、度洛西汀NaSSA多巴胺重摄取抑制剂米氮平安非他酮三环类和四环类阿米替林、马普替林等七、选择用药抗焦虑药苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等5-HT1A部分激动剂丁螺环酮ß1-肾上腺能阻滞剂普萘洛尔α2-肾上腺能激动剂可乐定组胺能阻滞剂非那根抗抑郁药TCA类、SSRI类和SNRI等七、选择用药镇静安眠药苯二氮卓类地西泮、劳拉西泮等咪唑吡啶类扎来普隆、唑吡坦环吡啶类佐匹克隆3.药物剂量调节：〔1〕遵循个体化原那么。在治疗开始后的一周内将所用抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。病症控制后的稳固治疗期，原那么上应继续维持急性期的有效治疗剂量，稳固疗效，防止病症复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案后，准备出院前，根据病情可适当减量，但不能低于最低有效量。七、选择用药〔2〕苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应当在病症改善后逐渐停药。〔3〕根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。首次发作的抑郁患者，经治疗痊愈后，应继续治疗8-12个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治疗12-18个月；三次以上发作的患者，应维持治疗3-5年；长期反复发作未愈者，应长期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，应视病情轻重、按个体化原那么决定。七、选择用药汉密尔顿抑郁量表〔HAMD-17〕评分，与基线相比减分率≥50%。严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。自知力开始恢复。配合医疗护理，生活能自理〔病前生活不能自理者除外〕。能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。八、出院标准辅助检查异常，需要复