认知障碍患者居家管理家庭实践的双向指南2026

认知障碍患者居家管理家庭实践的双向指南2026随着我国人口老龄化进程加速，认知障碍（包括阿尔茨海默病、血管性认知障碍等）已成为影响老年人健康和生活质量的重大慢性病。当前存在家庭照护者普遍缺乏专业知识、医疗机构与家庭之间的照护衔接存在断层等问题，导致患者并发症发生率高、生活质量下降，照护者身心负担沉重。基于此，由中国社区卫生协会社区老年健康专委会、中华预防医学会老年病预防与控制专委会牵头，联合多家医学中心撰写《认知障碍患者居家管理中国专家共识（2026年）》。本文将从临床专业视角与家庭实践视角双向解读该共识，帮助医疗工作者规范居家管理流程，同时为患者家属提供可操作的照护建议。

1.临床视角：规范化管理框架推荐意见（强推荐，证据等级A）：认知障碍患者居家管理应遵循安全性、个体化、家庭参与三大原则。安全性原则：要求建立安全、无障碍居住环境，消除跌倒、走失、误食等风险因素。医疗团队在制定方案时需进行全面的居家安全评估，包括照明、地面防滑、尖锐物品收纳、燃气使用安全等。个体化原则：必须基于患者认知功能分期（轻度、中度、重度）、合并症情况、文化背景及家庭资源制定差异化方案。禁止“一刀切”的标准化照护模式。家庭参与原则：将家庭成员纳入多学科团队（MDT）的核心环节，定期对照护者进行技能培训和心理健康评估。2.家庭视角：构建支持性环境改造居家环境：保持通道宽敞无障碍，卫生间安装扶手和防滑垫，移除小块地毯，使用防走失门禁系统或GPS定位设备。保持室内光线充足，使用夜灯避免夜间跌倒。尊重患者自主性：在患者能力范围内鼓励其自主完成穿衣、洗漱等活动，避免过度照护导致功能快速退化。对于轻度患者，采用“协助+提醒”模式而非代劳。建立家庭会议制度：每周召开家庭会议，分担照护责任，避免主要照护者过度疲劳。记住：照护者自身的身心健康直接影响照护质量。

分级管理策略：基于疾病严重度的精准干预共识提出了基于认知功能严重度的分层管理模型，这是实现个体化照护的核心。1.轻度认知障碍（MCI）及轻度痴呆期轻度阶段治疗重点在于维持现存功能，延缓认知衰退，预防并发症。（1）临床治疗认知训练：制定结构化认知康复计划，包括记忆力训练（如reminiscetherapy回忆疗法）、执行功能训练、语言功能训练。建议使用数字化认知训练平台，每周3～5次，每次30～45min。定期评估：每3～6个月进行认知功能评估（MMSE、MoCA量表），监测向痴呆转化的风险。（2）家庭实践制作“记忆辅助工具”：在家中设置大型日历、温馨照片墙、简明易懂的标签（如在卫生间门上贴厕所图标+文字）。鼓励参与家务决策：让患者参与简单的购物清单制定、择菜等低复杂度活动，维持其社会角色认同感。建立规律作息：固定用餐、服药、睡眠和活动时间，利用患者的程序性记忆保留特点。2.中度认知障碍期中度认知障碍患者管理重点在于强化日常安全防护、日常生活辅助（ADL支持），以及精神行为症状管理。（1）临床策略风险管理：使用标准化的风险评估工具，特别关注跌倒风险、营养不良风险、抑郁焦虑筛查。药物管理：建立用药清单，简化用药方案（如使用分装药盒），监测胆碱酯酶抑制剂等药物的胃肠道不良反应。（2）家庭实践防走失管理：患者外出需有专人陪同，佩戴包含姓名、联系方式、疾病诊断的识别手环。可考虑智能手表的电子围栏功能。简化日常活动：将复杂任务分解为简单步骤（如穿衣分解为“拿衣服→穿左手→穿右手”），提供视觉提示卡。应对情绪波动：当出现激越、妄想等精神行为症状时，避免直接反驳或纠正，采用“迎合－转移注意力”策略。同时，保持居住环境安静，减少外界刺激。3.重度认知障碍及晚期照护对于重度认知障碍患者需要开展全面照护（TotalCare），预防卧床并发症，维持生命尊严。（1）临床策略并发症预防：建立肺部感染、压力性损伤、下肢静脉血栓、关节挛缩的监测与预防体系。营养支持：定期评估吞咽功能，必要时介入鼻胃管或胃造瘘营养支持决策，需与家属充分沟通预立医疗照护计划（ACP）。（2）家庭实践卧床护理：每2h翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，特别关注骶尾部、足跟等骨突部位。喂食安全：调整食物质地（软食、泥状或糊状），进食时保持坐位或半坐位，控制喂食速度，避免呛咳。终末期关怀：当患者进入疾病终末期，建议转介至舒缓医疗团队，关注疼痛管理与舒适照护，减轻患者痛苦。

具体管理措施：从基础生活到专业监测1.个人卫生的精细化管理推荐意见（强推荐，证据等级A）：应每日协助患者进行口腔清洁、皮肤检查和排泄护理，预防感染和并发症。2.营养与饮食管理定期对患者进行营养及吞咽能力评估，根据评估结果制定居家营养计划，并结合患者认知障碍程度选择恰当辅具。3.用药安全管理认知障碍患者容易发生漏服、重复服药、误服等用药差错。需要临床医生结合患者认知障碍严重程度调整服药方案，尽可能简化服药方案便于患者执行。同时，对家庭照护者进行宣教，由他们监督、辅助患者完成服药。4.评估与监测体系建立定期评估机制，监测认知功能、日常生活能力、精神行为症状变化。5.精神行为症状管理认知障碍患者精神行为症状的居家管理应优先采用非药物干预，结合患者个体需求制定方案，对威胁安全的行为或严重症状应及时转诊至精神科或认知障碍专科。

风险预警与及时转介1.必须立即就医的“红旗症状”意识水平突然改变（嗜睡、昏迷或极度躁动）新发抽搐或癫痫发作不明原因高热（体温>38.5℃）严重吞咽困难导致无法进食进水跌倒后出现外伤、骨痛或活动受限短期内认知功能急剧恶化（提示可能存在谵妄、脑血管事件或感染）2.定期随访与专科转介轻度患者：每6个月神经科/老年科复诊，复查认知量表及相关实验室指标。中重度患者：每3个月随访，必要时调整为每月一次。病情变化时：随时就诊。《认知障碍患者居家管理中国专家共识（202