眼部肿瘤个案护理

眼部肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，3岁，因家长发现其右眼瞳孔区出现黄白色反光1个月，于2025年1月5日入院。患儿既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患儿1个月前无明显诱因出现右眼瞳孔区黄白色反光，呈进行性加重，无眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，未予重视及治疗。近1周家长发现患儿右眼视物时出现偏斜，遂来我院就诊。门诊以“右眼视网膜母细胞瘤？”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重15kg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，右眼瞳孔区可见黄白色反光，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双眼球运动可，右眼视力检查不合作，左眼视力可追物。其余系统检查未见明显异常。（四）辅助检查眼部B超：右眼玻璃体腔内可见一不规则实质性肿块，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，内部回声不均匀，可见钙化斑，肿块与视网膜相连，玻璃体腔内可见少量点状回声。左眼未见明显异常。眼底检查：右眼眼底可见一灰白色隆起肿块，表面不光滑，可见新生血管，累及黄斑区。左眼眼底未见明显异常。CT检查：右眼眼球内可见软组织密度肿块，边界不清，内可见钙化影，眼球壁完整，未见明显骨质破坏。颅内未见明显异常。MRI检查：右眼眼球内肿块呈等T1、稍长T2信号，增强扫描可见不均匀强化，肿块侵犯玻璃体，未突破眼球壁。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白120g/L，血小板250×10⁹/L。肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围。病理检查：术后病理回报为右眼视网膜母细胞瘤（未分化型）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肿瘤压迫及手术创伤有关患儿可能因肿瘤生长压迫眼部组织或手术创伤而出现眼部疼痛，表现为哭闹、烦躁不安、拒按眼部等。（二）焦虑：与疾病预后不确定、陌生环境及治疗过程有关家长因对患儿病情的担忧、对治疗效果的不确定以及患儿住院处于陌生环境等因素，可能出现焦虑情绪，表现为紧张、失眠、反复询问病情等。（三）潜在并发症：感染、出血、眼球萎缩等眼部手术属于有创操作，术后可能出现感染；手术过程中及术后可能出现出血；肿瘤侵犯及手术创伤可能导致眼球萎缩等并发症。（四）知识缺乏：与家长对疾病相关知识及护理要点不了解有关家长对视网膜母细胞瘤的病因、治疗方法、预后以及术后护理等知识缺乏，可能影响患儿的治疗效果和康复。（五）营养失调的风险：与术后进食减少有关术后患儿可能因疼痛、不适等原因导致进食减少，存在营养失调的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：密切观察患儿疼痛情况，评估疼痛程度，采取有效的镇痛措施，减轻患儿疼痛。目标：患儿疼痛评分控制在3分以下（采用FLACC疼痛评分法），患儿安静，无明显哭闹、烦躁不安。（二）焦虑护理计划与目标计划：与家长进行充分沟通，介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解家长的焦虑情绪。为患儿创造舒适、熟悉的住院环境。目标：家长焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理；患儿适应住院环境，情绪稳定。（三）并发症预防护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，加强眼部护理，观察眼部伤口情况及患儿全身状况，及时发现并处理感染、出血等并发症。目标：术后未发生感染、出血、眼球萎缩等并发症，或并发症得到及时有效的处理。（四）知识宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向家长普及视网膜母细胞瘤的相关知识、术后护理要点及复查的重要性。目标：家长能够掌握疾病相关知识和护理要点，正确进行家庭护理，按时带患儿复查。（五）营养支持计划与目标计划：评估患儿营养状况，根据患儿口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划，鼓励患儿进食，必要时给予营养支持。目标：患儿营养状况良好，体重维持稳定或有所增加。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切观察患儿右眼瞳孔区黄白色反光变化情况，观察患儿眼部有无红肿、出血等症状，监测患儿生命体征变化。心理护理：主动与家长交流，倾听他们的担忧和疑问，用通俗易懂的语言向家长介绍手术的目的、方法、过程及注意事项，介绍成功案例，增强家长的信心。多与患儿互动，通过玩具、动画片等方式转移患儿的注意力，减轻其对陌生环境的恐惧。术前准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等，确保手术安全。术前1天遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼，预防感染。术前8小时禁食禁水，做好皮肤准备，如备皮、清洁眼部周围皮肤等。（二）术后护理病情观察：术后密切监测患儿生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察患儿眼部伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。观察患儿眼部有无疼痛、肿胀、视力变化等情况，采用FLACC疼痛评分法评估患儿疼痛程度，如疼痛评分≥4分，及时遵医嘱给予镇痛药物。体位护理：术后指导患儿取平卧位，避免头部剧烈活动，防止眼部伤口出血。避免患儿哭闹、用力咳嗽等增加颅内压的动作。眼部护理：保持眼部敷料清洁干燥，避免污染。遵医嘱按时滴用抗生素眼药水和眼膏，滴药时注意无菌操作，避免交叉感染。观察眼部分泌物的颜色、性质和量，如有异常及时处理。饮食护理：术后6小时如患儿无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复正常饮食。鼓励患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物。并发症的预防与护理（1）感染：严格执行无菌操作，加强眼部护理，保持眼部清洁。遵医嘱合理使用抗生素，观察患儿体温变化及眼部有无红肿、疼痛、分泌物增多等感染迹象，如有异常及时报告医生并处理。（2）出血：密切观察眼部伤口敷料有无渗血，观察患儿有无头痛、呕吐等颅内出血症状。如发现出血，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物，并采取相应的止血措施。（3）眼球萎缩：观察患儿眼球大小、形态变化，定期进行眼部B超等检查，评估眼球情况。如发现眼球萎缩迹象，及时报告医生，采取相应的治疗和护理措施。（三）健康教育疾病知识宣教：向家长介绍视网膜母细胞瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家长了解疾病的相关知识，增强对疾病的认识。术后护理指导：指导家长正确护理患儿眼部，如保持眼部清洁、正确滴用眼药水和眼膏等。告知家长术后患儿可能出现的不适症状及应对方法，如疼痛时可通过分散注意力等方式缓解，如症状严重及时就医。饮食指导：告知家长患儿术后饮食的注意事项，鼓励患儿进食营养丰富的食物，保证营养均衡。复查指导：向家长强调复查的重要性，告知复查的时间、项目及注意事项，督促家长按时带患儿复查，以便及时发现病情变化，及时处理。（四）出院指导指导家长注意患儿眼部卫生，避免患儿用手揉眼，防止感染。告知家长患儿术后避免剧烈运动，防止眼部受伤。指导家长合理安排患儿的饮食和作息，保证患儿充足的睡眠，增强机体抵抗力。提醒家长按时带患儿到医院复查，如有异常情况及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价采用FLACC疼痛评分法对患儿术后疼痛情况进行评估，术后第1天患儿疼痛评分为4分，遵医嘱给予镇痛药物后，30分钟后再次评估，疼痛评分降至2分。术后第2天疼痛评分为2分，术后第3天疼痛评分为1分，术后第4天及以后患儿未再诉疼痛，疼痛评分维持在0分。达到了患儿疼痛评分控制在3分以下的目标。（二）焦虑护理效果评价通过与家长沟通交流，观察家长的情绪变化及对治疗护理的配合程度进行评估。入院时家长焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）为65分，经过护理干预后，术前家长焦虑评分降至50分，术后1周降至40分。家长能够积极配合治疗和护理，对患儿的病情有了更清晰的认识，焦虑情绪明显缓解。患儿也逐渐适应了住院环境，情绪稳定，能够配合各项检查和治疗。（三）并发症预防效果评价术后密切观察患儿眼部及全身情况，未发现感染、出血、眼球萎缩等并发症。眼部伤口愈合良好，术后7天拆线，伤口无红肿、渗液。血常规等检查指标均在正常范围。达到了术后未发生并发症或并发症得到及时处理的目标。（四）知识掌握程度评价通过提问、观察家长的护理操作等方式评估家长对疾病相关知识和护理要点的掌握程度。出院时，家长能够正确描述视网膜母细胞瘤的相关知识、术后护理要点及复查的重要性，能够正确为患儿滴用眼药水和眼膏，掌握了基本的家庭护理技能。知识掌握程度良好。（五）营养状况评价监测患儿体重变化及饮食情况，评估患儿营养状况。术前患儿体重为15kg，术后1周体重为14.8kg，术后2周体重恢复至15kg，术后1个月体重增至15.5kg。患儿饮食正常，能够摄入足够的营养物质，营养状况良好，达到了营养状况维持稳定或有所增加的目标。六、护理反思与改进（一）护理反思优点：在本次护理过程中，护理人员能够密切观察患儿病情变化，及时发现问题并采取有效的护理措施，减轻了患儿的痛苦，预防了并发症的发生。与家长的沟通交流较为充分，能够及时了解家长的需求和担忧，给予针对性的心理护理和健康指导，提高了家长的配合度。不足：在疼痛评估方面，由于患儿年龄较小，不能准确表达自己的疼痛感受，FLACC疼痛评分法虽然在儿童疼痛评估中较为常用，但仍存在一定的主观性。在健康教育方面，虽然向家长介绍了相关知识，但缺乏对家长掌握情况的定期反馈和强化，可能导致部分家长对某些知识的记忆不够深刻。（二）改进措施疼痛评估改进：结合多种疼痛评估方法，如观察患儿的面部表情、肢体动作、哭闹情况等，提高疼痛评估的准确性。同时，加强与患儿的沟通，通过抚摸、安慰等方式减轻患儿的疼痛感受。健康教育改进：建立定