牙龈炎合并牙龈增生个案护理

牙龈炎合并牙龈增生个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，45岁，中学教师，于202X年X月X日因“刷牙时牙龈出血3个月，牙龈肿胀1个月”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，量少可自行止住，未予重视；1个月前牙龈肿胀逐渐加重，以上颌前牙区为甚，伴持续性胀痛，进食时疼痛明显，偶有口臭，曾自行口服“甲硝唑片”（0.2g/次，3次/日）3天，症状无缓解，遂至我院口腔科就诊，门诊以“牙龈炎合并牙龈增生”收入院。既往史：高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-150/90-95mmHg；否认糖尿病、心脏病、血液系统疾病史；否认药物过敏史；否认口腔手术及外伤史。个人史：日常口腔卫生习惯较差，每日刷牙1次，每次约1分钟，使用硬毛牙刷横向刷牙，从未使用牙线或牙缝刷；喜食辛辣、油炸食物，每周饮酒2-3次（每次约100ml红酒），不吸烟。家族史：父母均有高血压病史，否认牙龈疾病、遗传性疾病家族史。（二）身体评估全身评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高160cm，体重65kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颌下、颈部）未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢脊柱活动正常，神经系统检查未见异常。口腔局部评估口腔卫生状况：菌斑指数3级（全口牙面菌斑覆盖面积＞1/2），软垢指数2级（牙面软垢覆盖面积1/3-1/2）。牙龈状况：上颌前牙区（11、12、21、22牙位）牙龈呈暗红色，质地坚韧，表面光滑，明显增生并向冠方延伸，覆盖牙冠1/3；牙龈边缘红肿，探诊易出血（探诊出血阳性位点8个），探诊深度3-4mm，无牙周袋形成；下颌前牙区及后牙区牙龈轻度红肿，探诊出血（+），无明显增生。牙齿状况：11、21牙松动度Ⅰ度，其余牙齿松动度0度；全口龈上牙石（++），以上颌前牙区、下颌磨牙区为主；上颌前牙区龈下牙石（+）；咬合关系正常，无咬合创伤；口腔黏膜无溃疡、白斑等异常，牙体未见明显龋坏及充填体。（三）辅助检查实验室检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），均在正常范围，排除感染及血液系统疾病。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血功能正常，排除凝血异常导致的牙龈出血。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），指标正常，无肝肾功能异常。硝苯地平血药浓度：25ng/ml（正常治疗浓度10-30ng/ml），处于正常范围。影像学检查口腔全口曲面断层片：全口牙槽骨无明显水平或垂直吸收，牙体未见龋坏及根尖周病变，牙周膜间隙正常，排除牙周炎及牙体根尖疾病。二、护理问题与诊断（一）疼痛：口腔黏膜疼痛与牙龈炎症、增生导致的组织肿胀及机械刺激（刷牙、进食）有关。依据：患者主诉牙龈胀痛，进食及刷牙时疼痛加剧，视觉模拟疼痛评分（VAS）3分；口腔检查见上颌前牙区牙龈明显增生、红肿，探诊时患者表情痛苦，自述疼痛程度升至4分。（二）出血风险：牙龈出血与牙龈炎症导致牙龈组织充血、毛细血管脆性增加，刷牙及探诊刺激有关。依据：患者刷牙时牙龈反复出血3个月，入院口腔检查见上颌前牙区探诊出血（+++），探诊后牙龈渗血持续1-2分钟；龈上洁治术后牙龈少量渗血，需纱布压迫5分钟止血。（三）口腔黏膜完整性受损与牙龈增生、炎症导致牙龈组织肿胀、质地改变，黏膜屏障功能下降有关。依据：口腔检查见上颌前牙区牙龈增生覆盖牙冠1/3，牙龈边缘红肿、质地坚韧，黏膜表面无破损但完整性已受影响；患者自述进食时食物易嵌塞于增生牙龈与牙面之间，刺激黏膜产生不适。（四）知识缺乏：与牙龈炎、牙龈增生的病因、治疗及口腔卫生维护知识不足有关依据：患者日常每日仅刷牙1次，使用硬毛牙刷横向刷牙，从未使用牙线；否认知晓“高血压药物可能导致牙龈增生”，对牙龈炎的治疗流程及复诊重要性无了解；入院时询问“牙龈增生是否会癌变”，显示对疾病预后认知错误。（五）焦虑与担心疾病预后（如牙龈增生是否可逆）、治疗过程不适（如洁治术疼痛）及治疗费用有关。依据：患者入院时语速较快，反复询问“治疗后牙龈能不能恢复正常”“洁治会不会很疼”；夜间入睡困难，自述“担心治疗影响工作”；SAS焦虑自评量表评分58分（＞50分为焦虑）。（六）潜在并发症：感染加重、牙龈增生进展与口腔卫生不佳、炎症未控制，及长期服用硝苯地平有关。依据：患者口腔菌斑、牙石较多，为细菌滋生提供条件；硝苯地平为钙通道阻滞剂，长期服用可能加重牙龈增生；若炎症持续，可能引发牙周脓肿，进一步破坏牙龈组织。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间牙龈炎症得到控制，出血减轻至停止，疼痛缓解，牙龈增生初步改善；出院前掌握口腔卫生维护技能及疾病知识，焦虑情绪缓解；出院1个月内无并发症发生，牙龈增生进一步退缩。（二）具体目标疼痛控制：入院3天内患者牙龈胀痛缓解，VAS评分降至1分以下；进食、刷牙时无明显疼痛。出血控制：入院1周内刷牙时牙龈出血消失，探诊出血阳性位点从8个减少至3个以下；洁治术后无持续出血。黏膜修复：出院时上颌前牙区牙龈肿胀减轻，增生组织退缩0.5mm以上，黏膜完整性得到维护，食物嵌塞减少。知识掌握：出院前患者能正确复述牙龈炎、牙龈增生的病因（如菌斑、药物影响）、治疗流程（如洁治术、药物调整），并正确演示巴氏刷牙法及牙线使用，考核达标（80分以上）。焦虑缓解：入院3天内SAS评分降至50分以下；患者能主动沟通治疗感受，对预后持积极态度。并发症预防：住院期间及出院1个月内无牙龈脓肿、感染加重等并发症；出院1个月复诊时牙龈增生无进展。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）基础护理与评估接待患者：介绍病房环境、主管医生及护士，告知住院作息、订餐流程，减少环境陌生感；协助完成入院登记、生命体征监测（每日测血压3次，早8点、午12点、晚6点），记录血压变化（入院第1天血压145/90mmHg、142/88mmHg、140/85mmHg）。病情沟通：与医生共同向患者解释病情，说明“牙龈增生与长期服用硝苯地平及口腔卫生差有关，通过洁治、调整用药及护理可改善，不会癌变”，纠正认知错误；展示同类患者治疗前后对比图，增强治疗信心。疼痛与出血初步干预疼痛护理：指导患者用冰袋冷敷上颌前牙区（每次15-20分钟，间隔1小时，每日3次），减轻牙龈肿胀；遵医嘱给予0.12%氯己定含漱液含漱（每次15ml，含漱1分钟，每日3次），抑制细菌繁殖，缓解炎症疼痛；避免过热、过硬食物（如火锅、坚果），推荐温凉软食（如小米粥、蒸蛋）。出血护理：暂指导患者用软毛牙刷轻柔刷牙（仅刷后牙区，前牙区用漱口液清洁），避免刺激增生牙龈；告知患者避免用力漱口、咬硬物，若出现少量出血，用无菌纱布压迫5分钟，不可用舌头舔舐牙龈。心理护理焦虑干预：倾听患者担忧，针对“洁治疼痛”，说明“洁治前会涂局部麻醉膏，过程中仅轻微酸胀”；针对费用担忧，协助查询医保报销比例，告知“基础治疗（洁治）费用较低，无需过度担心”；指导患者睡前听舒缓音乐（如轻音乐），放松心情，改善睡眠。家庭支持：联系患者家属，告知“家属陪伴可缓解患者焦虑”，建议家属每日探视1次，给予情感支持。（二）住院治疗期护理（入院第3-7天）龈上洁治术护理（入院第3天）术前准备：向患者讲解洁治术流程（清除牙石、菌斑），告知术中可能出现的轻微出血、酸胀感，签署知情同意书；准备无菌洁治器械、局部麻醉膏（2%利多卡因凝胶）、吸唾管；协助患者取半坐卧位，用0.12%氯己定含漱液漱口1分钟，清洁口腔。术中配合：传递洁治器，及时吸除唾液及血液，保持术野清晰；观察患者反应，若出现皱眉、肢体紧张，询问“是否不适”，必要时暂停操作，涂抹麻醉膏；监测血压（术中血压140/85mmHg，无明显波动）。术后护理：告知患者术后24小时内避免刷牙触及洁治部位，可继续用氯己定含漱液含漱；观察牙龈出血情况（术后牙龈少量渗血，用纱布压迫5分钟后止血）；指导患者进食温凉软食（如面条、豆腐），避免辛辣刺激食物。用药护理（全程）降压药调整：遵医嘱将硝苯地平缓释片换为缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），向患者解释“缬沙坦对牙龈影响小，且能有效控制血压”；每日监测血压（换用后第1天血压138/85mmHg，第3天135/82mmHg），观察有无头晕、低血压等不良反应（患者未出现）。抗炎药物：遵医嘱给予甲硝唑片（0.2g/次，3次/日，饭后服用），告知“可能出现轻微恶心，饭后吃可减轻”；观察用药后反应（患者无胃肠道不适），提醒不可自行停药，需完成7天疗程。漱口液指导：教会患者正确含漱方法（头后仰，让漱口液接触牙龈，鼓动两腮），告知“含漱后30分钟内不进食饮水，保证药效”；每日检查漱口液使用情况（确保每日3次，无漏用）。口腔卫生指导（入院第4-7天）巴氏刷牙法教学：采用“视频演示+手把手指导”方式，讲解步骤（刷毛与牙面呈45°，轻柔旋转刷牙，每次3分钟，每日2次）；准备软毛牙刷，让患者现场练习，纠正错误动作（如横向刷牙）；每日检查刷牙效果（菌斑指数从3级降至2级）。牙线使用指导：演示牙线取量（约45cm，绕指固定）、嵌入邻面（轻柔滑入，避免损伤牙龈）、清洁方法（上下刮除菌斑）；让患者用模型练习，直至能独立完成；告知“每日睡前使用1次，清洁邻面菌斑”。定期清洁：告知患者“每3个月进行1次口腔检查及洁治，预防炎症复发”；记录患者学习情况，每日考核1次，直至能熟练操作。病情观察与护理牙龈状况监测：每日用牙周探针检查牙龈出血、肿胀情况，记录探诊出血位点（第4天6个，第6天3个）、增生程度（第7天上颌前牙区增生组织退缩0.6mm）；观察牙龈颜色（从暗红色转为淡粉色）、质地（从坚韧转为柔软）。生命体征监测：每日测血压3次，记录变化（出院前血压130/80mmHg）；观察体温（每日1次，均为36.5-36.8℃），排除感染。并发症预防：每日检查口腔有无脓肿、溃疡，指导患者保持口腔清洁，若出现牙龈肿痛加剧、发热，及时告知护士；遵医嘱完成甲硝唑疗程，避免炎症加重。（三）出院前护理（入院第8天）出院指导口腔卫生：再次强化巴氏刷牙法、牙线使用（患者考核得85分，达标）；告知“软毛牙刷每3个月更换1次，漱口液可继续使用1周（每日2次）”；提醒“避免用牙签，防止损伤牙龈”。用药指导：强调遵医嘱服用缬沙坦（不可自行换回硝苯地平），每日固定时间服药（早7点）；告知缬沙坦可能出现的不良反应（如头晕），若出现及时就医；记录用药日记，出院1周后复诊时携带。饮食与生活：推荐高蛋白、高维生素饮食（如牛奶、鱼肉、西兰花），避免辛辣、油炸食物；戒烟酒（告知“饮酒会加重牙龈充血”）；保证每日饮水1500-2000ml，促进代谢。复诊计划：告知出院1周后复诊（评估牙龈情况、调整用药），3个月后再次复诊（洁治维护）；若出现牙龈出血、肿胀加剧，或头晕、血压异常，及时就诊。效果评估症状评估：患者刷牙无出血，VAS评分0分，上颌前牙区牙龈增生退缩0.8mm，食物嵌塞减少；SAS评分45分，无焦虑。知识考核：患者能正确复述“菌斑、硝苯地平是病因”“洁治可清除牙石”，演示巴氏刷牙法、牙线使用规范，考核达标。并发症：住院期间无感染、脓肿等并发症，口腔卫生状况良好（菌斑指数1级）。（四）出院后随访（出院后1周、1个月）1周随访（电话+门诊）电话随访：询问患者刷牙出血情况（无出血）、用药依从性（每日规律服缬沙坦）、口腔清洁频率（每日刷牙2次，使用牙线1次）；解答“漱口液用完后是否需继续购买”（告知无需继续，保持清洁即可）。门诊复诊：检查牙龈状况（上颌前牙区增生退缩1mm，探诊出血阳性位点1个），血压132/82mmHg；调整缬沙坦剂量（维持80mg/日）；再次强化口腔卫生指导，纠正牙线使用的轻微错误（如嵌入力度过大）。1个月随访（门诊）病情评估：患者牙龈颜色、质地恢复正常，上颌前牙区增生退缩1.2mm，无出血、疼痛；口腔菌斑指数0级，牙线使用熟练。并发症：无感染、增生进展；血压稳定（130/80mmHg），硝苯地平已停用1个月，无血压反弹。长期指导：告知“每3个月定期洁治，每年检查血压及牙龈情况”；鼓励患者坚持口腔卫生维护，避免复发。五、护理反思与改进（一）护理成效症状改善：患者住院期间牙龈炎症得到控制，出血、疼痛消失，牙龈增生初步退缩；出院1个月后增生进一步改善，口腔卫生状况良好，达到预期目标。知识掌握：患者从“不知晓口腔护理”到能熟练操作巴氏刷牙法、牙线，对疾病认知正确，为长期维护奠定基础。心理干预：通过沟通、预后讲解，患者焦虑缓解，治疗依从性提高，未出现因焦虑导致的治疗配合问题。并发症预防：通过口腔清洁指导、用药监测，住院及随访期间无感染、增生进展，血压控制稳定。（二）存在不足口腔护理指导初期方法单一：入院第1天仅口头讲解巴氏刷牙法，患者理解困难，后续加入视频、模型演示后才掌握，导致初期指导效率低。心理评估不全面：入院时仅关注“疾病预后焦虑”，未及时发现患者“担心治疗费用”，直至患者主动提及才干预，延误心理支持时机。药物副作用监测不足：换用缬沙坦后，仅监测血压，未详细询问“是否有乏力、干咳”（缬沙坦可能副作用），虽患者无不适，但存在监测漏洞。随访方式局限：出院后1周电话随访时，无法直观观察牙龈状况，需依赖患者自述，可能存在信息偏差（如患者未察觉轻