牙龈炎合并牙龈出血个案护理

牙龈炎合并牙龈出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，于2025年3月10日因“牙龈反复出血3个月，加重伴口臭1周”入院，入住口腔科病房，住院天数7天（3月10日-3月17日）。患者身高175cm，体重70kg，BMI22.8kg/m²，发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。（二）主诉牙龈反复出血3个月，加重伴口臭1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现牙龈出血，主要表现为刷牙时牙刷毛带血，咬苹果、馒头等硬物时食物表面附着血迹，出血量较少，可自行停止，未予重视，未到医院就诊，自行购买“云南白药牙膏”刷牙，症状无明显改善。1周前患者自觉牙龈出血加重，刷牙时出血明显增多，漱口后需3-5分钟方可止血，同时出现口腔异味，尤其晨起时明显，影响日常社交，遂于当地社区卫生服务中心就诊，查口腔检查示“全口牙龈红肿，探诊出血阳性”，建议转诊至我院口腔科进一步治疗，患者为求系统治疗，于2025年3月10日来我院就诊，门诊以“慢性龈炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史，吸烟20年，每天10支，偶尔饮酒，每周1-2次，每次饮啤酒约500ml，否认吸毒史。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史，兄弟姐妹无类似疾病。（六）体格检查全身体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可；巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。口腔专科检查：口腔卫生状况差，软垢指数（DI）Ⅲ度，牙石指数（CI）Ⅱ度，全口牙齿无松动，牙列完整，无龋齿、残根、残冠。牙龈：全口牙龈普遍充血、水肿，颜色呈暗红色，质地松软，缺乏弹性，尤其以下前牙区、上颌尖牙区牙龈红肿明显，牙龈边缘增厚，呈扇贝状，探诊易出血（BOP），探诊深度（PD）全口多数位点为2-3mm，无附着丧失（AL=0mm），龈沟内可见少量渗出液，下前牙区牙龈可见点状出血痕迹，无自发性出血。口腔黏膜：颊黏膜、舌黏膜、腭黏膜无充血、溃疡、白斑等异常，舌体运动正常，味觉无异常。唾液腺：腮腺、颌下腺、舌下腺导管口无红肿，挤压腺体无异常分泌物溢出，唾液分泌量中等，质地清晰。咬合关系：中性咬合，无咬合创伤，张口度正常（约3.5cm），张口型正常。（七）辅助检查血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数4.6×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常参考范围，排除血液系统疾病导致的牙龈出血。凝血功能检查（2025年3月10日，我院门诊）：凝血酶原时间（PT）11.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）13秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血功能障碍导致的出血。口腔X线片（全口曲面断层片，2025年3月10日，我院）：全口牙槽骨无明显吸收，牙槽嵴顶形态正常，牙周膜间隙均匀，无根尖周病变，符合慢性龈炎的影像学表现，排除牙周炎及根尖周疾病。（八）案例评估总结患者为中年男性，有20年吸烟史（每天10支），口腔卫生习惯差（软垢指数Ⅲ度，牙石指数Ⅱ度），临床表现为牙龈反复出血、红肿伴口臭，口腔检查示全口牙龈充血水肿、探诊出血阳性，探诊深度2-3mm，无附着丧失，辅助检查血常规、凝血功能正常，口腔X线片无牙槽骨吸收，结合症状、体征及辅助检查，明确诊断为“慢性龈炎合并牙龈出血”。患者致病主因为牙菌斑、软垢及牙石堆积刺激牙龈，长期吸烟加重牙龈炎症，且患者缺乏口腔卫生维护知识，未及时就医导致病情迁延。患者无全身基础疾病，治疗及护理重点为去除局部刺激因素、控制牙龈炎症、改善出血症状，同时加强健康宣教，提升患者口腔卫生认知，预防疾病复发。二、护理问题与诊断（一）主要护理问题及诊断依据口腔黏膜受损：与牙菌斑、牙石刺激导致牙龈充血、水肿、出血有关。诊断依据：患者主诉牙龈反复出血，口腔检查示全口牙龈呈暗红色、充血水肿，质地松软，探诊出血阳性，下前牙区牙龈可见点状出血痕迹，龈沟内有少量渗出液。急性疼痛：与牙龈炎症刺激及龈上洁治术操作刺激有关。诊断依据：患者主诉刷牙时牙龈有轻微疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分3分；行龈上洁治术后，患者诉牙龈有酸胀、疼痛感，VAS评分升至4分，持续约2小时后逐渐缓解。知识缺乏：与缺乏牙龈炎病因、治疗方法及口腔卫生维护相关知识有关。诊断依据：患者发病3个月未及时就医，自行使用药物牙膏无效；入院时询问“牙龈出血是不是上火引起的”“洗牙会不会把牙齿洗松”，对牙菌斑、牙石的致病作用不了解，不会正确使用牙线，刷牙时间不足2分钟，刷牙方法不正确（横向刷牙）。焦虑：与担心牙龈出血反复发作、治疗效果不佳及影响日常社交有关。诊断依据：患者入院时表情紧张，主动询问“我的病能不能治好”“以后还会出血吗”，焦虑自评量表（SAS）评分50分（轻度焦虑）；夜间睡眠偶有辗转，自述“担心病情影响开车时的注意力”。有感染的风险：与牙龈黏膜破损、口腔内细菌滋生及洁治术后牙龈创面暴露有关。诊断依据：患者口腔卫生差，软垢、牙石堆积，口腔内细菌数量增多；牙龈存在充血、出血，黏膜完整性受损；龈上洁治术后牙龈有微小创面，若口腔清洁不当，易导致细菌侵袭引发感染。（二）护理问题优先级排序根据马斯洛需求层次理论及病情紧急程度，优先级排序如下：首要护理问题：口腔黏膜受损（牙龈出血、红肿）。牙龈持续出血若未及时控制，可能增加出血量，影响进食及口腔功能，还会加重患者焦虑，故列为首要问题。次要护理问题：急性疼痛、有感染的风险。疼痛影响患者舒适度及治疗配合度，感染风险若未预防，可能导致炎症加重，延缓恢复，列为次要问题。长期护理问题：知识缺乏、焦虑。知识缺乏是疾病发生及复发的重要因素，焦虑影响患者心理状态及依从性，需长期干预，列为长期问题。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（入院1-3天）护理目标（1）患者牙龈出血次数减少，每次出血量减少，刷牙时出血症状减轻；（2）患者牙龈疼痛缓解，VAS评分降至1-2分；（3）患者了解牙龈炎的主要病因（牙菌斑、牙石）及本次治疗的主要方法（龈上洁治术）；（4）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下；（5）患者口腔清洁状况改善，软垢明显减少，无感染征象（如牙龈红肿加重、发热、创面脓性渗出）。护理计划（1）口腔清洁护理：指导患者使用0.12%氯己定含漱液含漱，每天3次，每次15ml，含漱时间1分钟，含漱后30分钟内不进食、不饮水；牙龈出血时，用无菌生理盐水棉球轻柔压迫止血，止血后局部涂抹碘甘油，每天2次；若患者自行刷牙困难，给予温和口腔擦拭，避免刺激牙龈。（2）疼痛护理：评估疼痛程度，VAS评分≥3分时，遵医嘱给予冷敷（冰袋包裹毛巾敷面颊部，每次15-20分钟，每天3次）；指导患者避免进食过冷、过热、辛辣刺激食物，减少牙龈刺激；告知患者疼痛原因及持续时间，减轻担忧。（3）健康宣教：采用口头讲解结合图片展示，介绍牙菌斑、牙石形成过程及刺激作用，纠正“牙龈出血是上火”的错误认知；讲解龈上洁治术目的、过程及注意事项，解答“洗牙是否伤牙”的疑问；示范巴氏刷牙法，指导患者每次刷牙不少于2分钟，每天2次。（4）心理护理：主动沟通，倾听患者担忧，用通俗语言解释疾病可治愈性，举例类似患者治疗效果；指导患者通过深呼吸、听轻音乐放松，缓解焦虑。（5）感染预防：每天测量4次体温（8:00、12:00、16:00、20:00）；观察牙龈红肿、渗出情况，若出现红肿加重、渗液增多或发热（体温≥37.3℃），及时报告医生；指导患者避免用手触摸牙龈创面，减少细菌接触。（二）中期护理计划与目标（入院4-7天，龈上洁治术后1-4天）护理目标（1）患者牙龈出血症状基本消失，刷牙、进食时无出血；（2）患者牙龈红肿明显减轻，牙龈颜色逐渐恢复淡粉色，质地改善，探诊出血阳性位点减少≥50%；（3）患者掌握正确的巴氏刷牙法及牙线使用方法，刷牙时间达标（≥2分钟）；（4）患者无感染发生，口腔异味消失；（5）患者焦虑情绪稳定，SAS评分维持在40分以下，对治疗效果满意。护理计划（1）口腔黏膜护理：观察洁治术后牙龈创面恢复情况，有无出血、水肿加重；指导患者术后24小时内用温水漱口，24小时后恢复使用氯己定含漱液至出院；术后1-2天避免刷牙触及创面，3天后逐渐恢复正常刷牙；每天记录牙龈出血次数及部位，评估创面愈合情况。（2）疼痛护理：术后当天密切观察疼痛变化，VAS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，必要时）；指导患者进食温凉、细软食物（米粥、软面条、蒸蛋羹），避免咀嚼过硬食物；告知患者术后疼痛为暂时性，2-3天可完全缓解。（3）健康宣教强化：再次示范巴氏刷牙法，让患者回示教，纠正操作错误（如刷毛角度不当、力度过大）；指导牙线使用（取量45cm，缠绕中指留出5cm工作段，轻柔滑入龈沟上下移动清洁），让患者反复练习直至掌握；告知患者牙菌斑清除需长期坚持，症状缓解后仍需保持口腔清洁。（4）感染预防加强：每天检查牙龈创面有无脓性渗出、红肿加重，口腔有无异味加重；指导患者饭后及时漱口；强烈建议患者治疗期间戒烟，告知吸烟延缓创面愈合，协助制定短期戒烟计划（术后1周内每天吸烟量减少至5支以下）。（5）心理护理强化：沟通术后感受，反馈牙龈恢复情况（如下前牙区牙龈红肿减轻、无出血），增强治疗信心；了解患者口腔清洁方法掌握情况，给予鼓励，若有困难共同解决（如推荐牙线棒）；告知出院后复查计划，减少担忧。（三）长期护理计划与目标（出院后1-3个月）护理目标（1）患者牙龈炎症完全控制，牙龈颜色、质地恢复正常，无出血、红肿，探诊出血阴性；（2）患者长期坚持正确口腔卫生习惯（每天2次巴氏刷牙、1次牙线清洁），口腔卫生状况良好（软垢指数≤Ⅰ度，牙石指数≤Ⅰ度）；（3）患者完全掌握牙龈炎预防知识，能主动识别早期信号（牙龈发红、刷牙出血）并及时就医；（4）患者戒烟成功或吸烟量控制在每天≤3支，无饮酒过量情况；（5）患者无焦虑情绪，SAS评分维持在30分以下，对口腔健康状况满意。护理计划（1）随访管理：建立随访档案，记录患者基本信息、出院病情、口腔清洁掌握情况；出院后第1周、2周、1个月、3个月电话随访，了解出血、清洁、吸烟饮酒情况；出院后3个月邀请回院复查，评估牙龈恢复及口腔卫生状况。（2）口腔卫生维护指导：随访时询问清洁情况，若因工作忙刷牙不足，指导调整时间（早起后、睡前必刷，午饭后漱口）；根据反馈推荐清洁工具（牙龈敏感推荐超软毛牙刷，牙间隙大推荐牙间刷）；提醒定期更换牙刷（每3个月1次），牙线开封后尽快使用。（3）健康宣教延伸：强调每6个月口腔检查及洁治的重要性；讲解复发诱因（清洁不到位、吸烟、熬夜、压力大），指导避免；告知出现出血、红肿、口臭及时就医，避免延误。（4）戒烟戒酒指导：与家属沟通协助监督；随访了解吸烟量变化，困难者推荐戒烟门诊或辅助工具（尼古丁贴片，遵医嘱）；提醒饮酒过量刺激牙龈，建议减少频率及量，最好戒酒。（5）心理支持延续：随访关注心理状态，若因担心复发焦虑，再次解释预防措施；鼓励患者分享口腔健康知识，营造积极氛围。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（3月10日）护理干预入院接待与评估上午9:00患者入院，责任护士热情接待，协助办理手续，介绍病房环境、医护人员、作息及安全事项。采集详细病史，完成全身及口腔专科检查，记录软垢指数、牙石指数、探诊出血情况。发放SAS、VAS量表，患者SAS50分（轻度焦虑），VAS3分（刷牙时轻微疼痛）。告知入院检查项目，协助完成血常规、凝血功能、口腔X线片检查，结果回报正常后及时告知患者，缓解其对全身疾病的担忧。口腔清洁护理入院后，指导患者用0.12%氯己定含漱液含漱，示范含漱方法（头部后仰，舌头搅拌，确保接触牙龈区域），强调含漱后30分钟内不进食饮水。11:00患者刷牙后牙龈出血，立即用无菌生理盐水棉球轻柔压迫下前牙区出血部位5分钟止血，随后涂抹碘甘油，告知其消炎止血作用，每天2次（早晚刷牙后）。指导患者当天避免再次刷牙，饭后用温盐水漱口，减少食物残渣残留。健康宣教初步干预下午15:00，携带口腔解剖图谱及科普手册至病房，讲解牙龈炎病因：牙菌斑是主要致病因素，牙石由牙菌斑钙化形成，进一步刺激牙龈致红肿出血，纠正“出血是上火”的认知。展示正常与炎症牙龈图片对比，让患者直观了解病情。介绍次日龈上洁治术：目的是去牙石软垢，操作约30分钟，可能有酸胀、轻微疼痛及术后短暂出血，解答“洗牙伤牙”疑问，告知洗牙仅去牙石，保护牙龈牙槽骨，预防牙齿松动。心理护理下午16:30，患者表达对治疗疼痛及复发的担忧，护士解释：“洁治术酸胀感可通过调整机器功率减轻，术后疼痛1-2小时缓解。你的是慢性龈炎，去牙石后坚持清洁，恢复快且复发率低。”分享类似案例（上月患者洁治后3天止血，复查恢复好），增强信心。指导深呼吸放松（吸气鼓腹，缓慢呼气），患者尝试后SAS降至45分。（二）入院第2天（3月11日，龈上洁治术当天）护理干预术前护理上午8:00，评估牙龈（仍轻微红肿，刷牙少量出血）及心理状态（SAS42分，紧张），告知术前注意事项：用氯己定含漱液含漱1分钟，避免过饱，术中不适举手示意。协助佩戴帽子口罩，引导至治疗室，摆放半卧位（头部后仰），连接吸唾管，告知“吸唾管会及时吸走液体，不用紧张”。术中配合与观察上午8:30洁治术开始，护士旁侧协助：传递器械，调整吸唾管保证视野清晰；每10分钟询问感受，患者诉下前牙区疼痛，告知医生调整功率后缓解。观察出血量约5ml，无活动性出血，告知患者“少量出血正常，术后会停”。手术9:10结束，历时40分钟。术后护理术后协助患者漱口，清除碎屑及血液，观察创面（无明显出血，红肿略加重，为正常反应），告知术后注意事项：24小时内避免刷牙用牙线，饭后温盐水漱口；2小时内禁食，后进食温凉细软食物；出血多、剧痛或发热及时告知。术后30分钟VAS4分，遵医嘱冷敷（15分钟/次，间隔30分钟），指导听轻音乐转移注意力。术后2小时患者进食米粥无不适，牙龈无明显出血，VAS降至3分。术后健康宣教下午15:00，强调术后护理：24小时后恢复氯己定含漱液至出院，3天用软毛牙刷轻柔刷牙（避开创面），1周内不用牙线。指导观察创面：白色假膜为愈合表现，黄色脓液或红肿加重需告知。患者复述注意事项，理解掌握。（三）入院第3天至第6天（3月12日-3月15日）护理干预日常护理与观察每天8:00、16:00评估：3月12日（术后1天），牙龈红肿减轻，无出血，创面有白色假膜，VAS2分，软垢指数降至Ⅱ度；3月13日，探诊出血阳性位点10个减至4个，VAS1分，软垢指数Ⅰ度；3月14日，阳性位点2个，VAS0分；3月15日，阳性位点1个，VAS0分。体温均36.5-36.9℃，无发热及感染征象。患者坚持刷牙（≥2分钟）、含漱、用牙线。健康宣教深化3月13日，讲解菌斑检测（用菌斑显示剂，红色残留需重刷），患者检测后后牙舌面有残留，指导加强清洁后清除；3月14日，讲解吸烟危害（收缩血管、降低抵抗力、延缓愈合），协助制定戒烟计划（3月14-17日每天≤5支，出院1周≤3支，2周≤1支，3周戒除），告知戒断不适（烦躁口干）可嚼无糖口香糖缓解；3月15日，强调每6个月检查洁治，让患者记录复查时间（6月15日）并预约。心理护理巩固3月14日，患者诉“牙龈不出血不疼，不担心影响开车”，护士肯定：“是你积极配合的结果，继续保持”，SAS降至35分；3月15日，回顾病情变化（入院出血5-6次/天，现无出血疼痛），患者对效果满意，信心增强。（四）入院第7天（3月16日，出院当天）护理干预出院评估上午8:00评估：牙龈淡粉色、坚韧，无红肿出血，探诊阴性，软垢指数Ⅰ度，异味消失；患者熟练掌握巴氏刷牙法（2分30秒）及牙线使用；吸烟量≤3支，