亚硝酸盐中毒高铁血红蛋白血症个案护理

亚硝酸盐中毒高铁血红蛋白血症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，42岁，农民，于2025年7月15日14:30因“进食自制咸菜后出现头晕、口唇发绀2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。（二）病史采集患者家属代诉，患者于当日12:00在家中进食自制咸菜约200g，1小时后出现头晕、乏力，伴恶心、未呕吐，随后口唇、指甲盖逐渐出现发绀，症状进行性加重，无呼吸困难、胸闷、腹痛腹泻等不适。家属遂紧急拨打120，由急救车送入我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白135g/L；指尖血氧饱和度82%（吸氧状态下）；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂35mmHg，SaO₂83%，MetHb28.6%。急诊以“亚硝酸盐中毒、高铁血红蛋白血症”收入我科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，精神差，口唇、甲床明显发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比79.2%，淋巴细胞百分比18.3%，单核细胞百分比2.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围；血气分析（入院时，吸氧5L/min）：pH7.39，PaO₂98mmHg，PaCO₂34mmHg，SaO₂84%，MetHb27.8%；血亚硝酸盐浓度检测：0.8mg/L（正常参考值0-0.2mg/L）。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常；腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.心电图检查：窦性心动过速，心率105次/分，各导联ST-T段未见明显异常，无心律失常表现。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与高铁血红蛋白血症导致组织缺氧有关依据：患者口唇、甲床发绀，指尖血氧饱和度82%-84%（吸氧状态下），血气分析提示MetHb27.8%-28.6%，存在明显的组织缺氧表现，符合气体交换受损的护理诊断依据。（二）急性意识障碍风险与严重缺氧导致中枢神经系统功能障碍有关依据：亚硝酸盐中毒可引起严重高铁血红蛋白血症，当MetHb浓度超过30%时，可出现意识模糊、嗜睡等中枢神经系统症状。该患者目前MetHb27.8%，处于临界状态，若病情进展，MetHb浓度进一步升高，存在发生急性意识障碍的风险。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关依据：患者及家属对亚硝酸盐中毒疾病知识缺乏，不了解疾病的治疗过程和预后，看到患者出现发绀等明显症状后，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。（四）知识缺乏与缺乏亚硝酸盐中毒的预防及急救知识有关依据：患者为农民，文化程度较低，日常食用自制咸菜，对亚硝酸盐的危害、常见含亚硝酸盐的食物以及中毒后的急救措施不了解，导致此次因食用不合格自制咸菜引发中毒。（五）潜在并发症：多器官功能衰竭与严重缺氧、中毒毒素损害有关依据：严重亚硝酸盐中毒可导致全身组织器官缺氧，长期缺氧可引起心、脑、肾等重要脏器功能损害，甚至发生多器官功能衰竭。患者目前虽生命体征相对稳定，但仍需警惕并发症的发生。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）1.患者口唇、甲床发绀症状明显改善，指尖血氧饱和度维持在95%以上，血气分析MetHb浓度降至10%以下。2.患者神志清楚，无嗜睡、意识模糊等意识障碍表现。3.患者及家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理工作。4.患者及家属初步了解亚硝酸盐中毒的相关知识，能说出常见的含亚硝酸盐食物。（二）长期护理目标（住院期间至出院）1.患者气体交换功能恢复正常，各项生命体征平稳，MetHb浓度维持在正常范围（0-1%）。2.患者无急性意识障碍发生，中枢神经系统功能正常。3.患者及家属焦虑情绪完全缓解，对疾病预后有正确认识。4.患者及家属熟练掌握亚硝酸盐中毒的预防措施及急救知识，能避免再次发生类似事件。5.患者无多器官功能衰竭等并发症发生，顺利康复出院。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救护理1.立即给予高流量吸氧：患者入院后，立即给予鼻导管吸氧，氧流量5-6L/min，保持呼吸道通畅，密切观察患者口唇、甲床发绀情况及呼吸频率、节律变化。每15-30分钟监测指尖血氧饱和度一次，并记录。2.建立静脉通路：迅速建立两条静脉通路，一条用于输注解毒药物，另一条用于补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。选择上肢粗直静脉，使用18G静脉留置针，确保输液通畅。3.遵医嘱给予解毒药物治疗：①亚甲蓝：遵医嘱给予1%亚甲蓝注射液10ml（100mg）加入50%葡萄糖注射液40ml中缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟。推注过程中密切观察患者心率、血压变化，防止出现心律失常、血压下降等不良反应。推注完毕后，观察患者发绀症状是否改善，1小时后复查血气分析，了解MetHb浓度变化。②维生素C：遵医嘱给予维生素C注射液3.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，维生素C可促进高铁血红蛋白还原，增强亚甲蓝的疗效。4.洗胃与导泻：患者入院时距进食时间约2.5小时，仍在洗胃最佳时间窗内。遵医嘱给予清水洗胃，洗胃时取左侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。洗胃过程中密切观察患者生命体征、意识状态及洗出液的颜色、性质、量，直至洗出液清亮无味为止，共洗出液体约3000ml。洗胃完毕后，遵医嘱给予硫酸钠30g口服导泻，促进肠道内残留亚硝酸盐排出。（二）病情观察护理1.生命体征监测：给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。密切观察患者是否出现心率减慢或加快、血压下降、呼吸急促等异常情况，及时报告医生处理。2.意识状态观察：每小时观察患者神志、精神状态，通过呼唤患者姓名、询问简单问题等方式评估意识情况，记录患者是否出现嗜睡、烦躁不安、意识模糊等表现。若出现意识障碍，立即报告医生，并做好抢救准备。3.实验室指标监测：遵医嘱按时复查血常规、血气分析、血生化、血亚硝酸盐浓度等指标。重点关注MetHb浓度变化，入院后1小时、2小时、4小时、8小时、12小时、24小时各复查一次血气分析，直至MetHb浓度降至正常范围。同时观察血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比变化，判断是否存在感染；观察血生化中肝肾功能指标，警惕肝肾功能损害。4.症状观察：密切观察患者口唇、甲床发绀症状是否改善，恶心、乏力等症状是否缓解。观察患者有无出现新的症状，如胸闷、呼吸困难、腹痛腹泻、抽搐等，及时发现病情变化。（三）用药护理1.亚甲蓝用药护理：亚甲蓝是治疗高铁血红蛋白血症的特效解毒剂，但剂量过大或推注过快可引起不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、心律失常等，严重时可导致高铁血红蛋白血症加重。因此，静脉推注时严格控制速度，不少于10分钟，推注过程中密切观察患者反应。若患者出现上述不良反应，立即减慢推注速度或暂停推注，报告医生处理。2.维生素C用药护理：维生素C为酸性药物，静脉滴注时避免与碱性药物配伍。滴注过程中观察患者有无局部静脉刺激症状，如穿刺部位疼痛、红肿等，若出现上述症状，及时更换输液部位，给予局部热敷。3.补液护理：根据患者尿量、血压及血电解质情况，合理调节补液速度。若患者尿量正常，血压平稳，补液速度控制在40-60滴/分；若出现尿量减少，及时报告医生，调整补液方案。补液过程中密切观察患者有无肺水肿表现，如呼吸急促、咳粉红色泡沫痰等。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，态度和蔼可亲，耐心倾听他们的诉求，给予心理支持。向患者及家属介绍主管医生、责任护士的资质和经验，增强他们对治疗的信心。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解亚硝酸盐中毒的病因、发病机制、治疗过程及预后，让他们了解疾病的可治性，减轻焦虑情绪。针对患者及家属提出的问题，逐一进行解答，避免使用专业术语过多，确保他们能够理解。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的感受，对于患者及家属的焦虑情绪表示理解和同情。向他们介绍成功治愈的案例，帮助他们树立战胜疾病的信心。在治疗过程中，及时向患者及家属反馈病情变化，让他们了解治疗效果，增强安全感。（五）饮食护理1.急性期饮食：患者入院后24小时内禁食，给予静脉营养支持，避免进食加重胃肠道负担。待患者恶心、乏力等症状缓解，MetHb浓度降至正常范围后，可逐渐给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者进食后有无不适反应。2.恢复期饮食：逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为原则，多吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素和矿物质。避免食用腌制食品、变质蔬菜、隔夜剩菜等可能含有亚硝酸盐的食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。（六）健康宣教1.亚硝酸盐中毒预防知识：①购买正规渠道的食品，避免购买无生产日期、无质量合格证的腌制食品、肉类加工品。②自制咸菜时，要选择新鲜蔬菜，腌制时间不少于20天，待亚硝酸盐含量降至安全范围后再食用；腌制过程中避免加入过多的盐，保持腌制环境清洁卫生。③不食用变质的蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，如菠菜、芹菜等，这些蔬菜中含有较多的硝酸盐，变质后易被细菌还原为亚硝酸盐。④剩菜剩饭应及时冷藏，冷藏时间不宜超过24小时，再次食用前彻底加热。⑤避免饮用苦井水、蒸锅水，这些水中可能含有较高浓度的亚硝酸盐。2.急救知识宣教：告知患者及家属，一旦出现进食可疑食物后出现头晕、乏力、口唇发绀等症状，应立即停止食用可疑食物，尽快拨打120急救电话，及时送往医院救治。在等待急救期间，可让患者采取平卧位，保持呼吸道通畅，避免剧烈活动。（七）并发症预防护理1.多器官功能衰竭预防：密切监测患者肝肾功能、心肌酶谱等指标，观察患者有无黄疸、尿少、心慌、胸闷等症状。保证充足的补液量，维持有效循环血量，改善组织灌注。遵医嘱使用保护肝肾功能的药物，避免使用肾毒性药物。2.感染预防：保持患者口腔清洁，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染。加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。严格执行无菌操作技术，避免静脉输液部位感染。观察患者体温变化，若出现发热，及时查找原因，遵医嘱给予抗感染治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后，护士能够迅速采取紧急抢救措施，给予高流量吸氧、建立静脉通路、洗胃导泻、使用解毒药物等，为患者的治疗争取了宝贵时间。在亚甲蓝推注过程中，严格控制推注速度，密切观察不良反应，确保了用药安全。2.病情观察细致：护理过程中，护士能够密切监测患者的生命体征、意识状态、实验室指标及症状变化，及时发现病情变化并报告医生处理。例如，在患者复查血气分析提示MetHb浓度降至10%时，及时调整了吸氧浓度，避免了氧中毒的发生。3.心理护理有效：针对患者及家属的焦虑情绪，护士能够主动沟通交流，进行疾病知识宣教和情绪疏导，帮助他们树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了亚硝酸盐中毒的预防和急救知识，但对于一些细节问题，如不同蔬菜腌制的安全时间、剩菜剩饭的具体冷藏和加热方法等讲解不够深入，导致患者及家属对部分知识掌握不够牢固。2.护理记录不够完善：在护理记录中，对于患者病情变化的描述不够详细，如患者口唇发绀改善的具体时间、程度等记录不够准确；部分护理措施的执行时间和效果评价记录不够及时，影响了护理记录的完整性和准确性。3.多学科协作不足：在患者治疗过程中，主要以医护配合为主，与营养师、药师等其他学科的协作不够密切。例如，在患者饮食指导方面，没有充分发挥营养师的专业优势，饮食方案的制定不够个性化。（三）改进措施1.加强健康宣教培训：组织护士学习亚硝酸盐中毒的相关知识，包括预防、急救、饮食等方面的细节内容，提高护士的健康宣教能力。制作图文并茂的健康宣教手册，发放给患者及家属，便于他们随时查阅。采用提问、模拟演练等方式，加深患者及家属对知识的理解和掌握。2.规范护理记录书写：组织护士学习护理记录书写规范，明确护理记录的内容、格式和要求。加强对护理记录的质控检查，定期进行护理记录点评