牙髓炎合并牙痛个案护理

牙髓炎合并牙痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，公司职员，于2024年6月18日因“右上后牙持续性疼痛3天，夜间加重1天”就诊于我院口腔科门诊，门诊以“右上6急性化脓性牙髓炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无口腔治疗史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者主诉右上后牙疼痛3天，疼痛呈持续性胀痛，遇冷热刺激后疼痛加剧，夜间平卧时疼痛明显加重，严重影响睡眠，需多次起身缓解疼痛。1天前自行口服“布洛芬片”（具体剂量不详），疼痛暂时缓解，但2小时后疼痛再次发作且程度加重，遂来院就诊。患者自述近1个月来右上后牙偶有冷热刺激痛，但未重视，未进行治疗，近期因工作繁忙，经常熬夜、饮食不规律，喜食甜食及辛辣刺激性食物。（三）体格检查生命体征：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，因疼痛偶有烦躁情绪。口腔专科检查：牙体情况：右上6牙合面可见一深龋洞，龋洞直径约4mm，洞内有食物残渣及软化牙本质，探诊时患者主诉剧烈疼痛，探及穿髓点，有少量暗红色血液渗出；叩诊（+），即轻叩患牙时患者出现明显疼痛，叩诊（++）时疼痛加剧；松动度Ⅰ度，即患牙可有轻微的水平向松动，无垂直向松动。牙龈情况：右上6牙龈边缘轻度红肿，龈沟深度约2mm，无溢脓，牙龈质地柔软，探诊无出血。温度测试：冷测（用冰棒接触患牙牙合面）时，患者立即出现剧烈疼痛，疼痛持续时间超过30秒；热测（用热牙胶接触患牙牙合面）时，患者主诉剧痛，迅速避开刺激，疼痛持续约1分钟后逐渐缓解；对照牙（右上5、右上7）冷测、热测均正常，仅出现短暂的轻微酸胀感，无疼痛。电活力测试：右上6电活力测试值为40μA（正常参考值为10-30μA），明显高于正常范围，提示牙髓存在炎症；对照牙右上5电活力测试值为22μA，右上7为25μA，均在正常范围内。（四）辅助检查口腔X线片检查：右上6牙合面龋坏达牙髓腔，可见龋坏组织与牙髓腔相通，牙髓腔内无明显钙化影；根尖周组织未见明显骨质吸收，根尖周间隙正常，无脓肿形成；牙周膜间隙轻度增宽，提示患牙有轻微炎症刺激。血常规检查：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），各项指标均在正常范围内，提示目前无明显全身感染迹象。（五）病情评估结合患者主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为“右上6急性化脓性牙髓炎”。患者目前处于急性炎症期，牙髓腔内压力增高，导致持续性疼痛，夜间疼痛加重，虽无全身感染表现，但疼痛已严重影响生活质量，需及时进行牙髓治疗以缓解疼痛、控制炎症，防止炎症进一步扩散至根尖周组织。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛相关因素：牙髓炎症导致牙髓腔内压力增高，压迫神经末梢；炎症介质（如前列腺素、组胺）释放，刺激神经引起疼痛。临床表现：患者主诉右上后牙持续性胀痛，夜间加重，遇冷热刺激疼痛加剧，VAS疼痛评分8分（VAS评分标准：0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；患者因疼痛表现为烦躁不安，睡眠质量下降，夜间需多次起身。（二）焦虑相关因素：疼痛持续存在且难以缓解，担心治疗效果及治疗过程中的疼痛；对牙髓炎疾病知识及治疗流程不了解，害怕治疗后牙齿功能受影响。临床表现：患者入院后反复向医护人员询问“治疗会不会很痛”“治疗后牙齿还能不能用”等问题，情绪紧张，语速较快；夜间入睡困难，即使疼痛缓解后仍需较长时间才能入睡，睡眠浅易醒。（三）知识缺乏相关因素：患者无口腔疾病治疗史，缺乏牙髓炎的病因、治疗方法及术后护理知识；日常未接受过系统的口腔健康宣教，对口腔卫生维护的重要性认识不足。临床表现：患者自述不清楚牙痛的原因，不知道为何夜间疼痛会加重；治疗前询问“是不是把牙神经杀死就没事了”，对根管治疗的步骤及复诊要求不了解；日常刷牙仅采用横向刷牙方式，未使用牙线，不清楚如何预防龋齿。（四）潜在并发症：根尖周炎相关因素：牙髓炎症若未及时控制，细菌可能通过根尖孔扩散至根尖周组织；治疗过程中若无菌操作不严格，可能导致外界细菌侵入根尖周组织；患者治疗后若未遵医嘱保护患牙，可能导致根管内感染复发。临床表现：目前患者无根尖周炎表现，但存在潜在风险，若发生根尖周炎，可能出现患牙咬合疼痛加剧、牙龈肿胀溢脓、面部肿胀，严重时可出现发热等全身症状。（五）潜在并发症：治疗后出血相关因素：根管治疗过程中需去除牙髓组织，可能损伤根管内血管；患者若存在凝血功能异常（虽目前血常规正常，但需警惕潜在情况），或治疗后过早用患牙咀嚼硬物，可能导致伤口出血。临床表现：目前患者无出血症状，但治疗后若出现口腔内唾液带血持续超过24小时、患牙牙龈处有活动性出血等情况，提示存在治疗后出血并发症。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内，患者疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；夜间疼痛消失，可正常入睡，无需起身缓解疼痛。护理计划：疼痛缓解干预：遵医嘱给予镇痛药物，协助医生及时进行开髓引流术，降低牙髓腔内压力；指导患者避免冷热刺激患牙，夜间睡眠时适当抬高头部，减少牙髓腔内压力。疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，记录VAS评分、疼痛性质及诱发因素；若疼痛评分未下降或反而升高，及时报告医生调整治疗方案。舒适护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，调节室内温度至22-24℃，光线柔和；夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者休息。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内，患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗；对治疗流程及预后有清晰认识，不再反复询问治疗相关担忧问题；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠时长达到6小时以上。护理计划：心理疏导：主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，用通俗易懂的语言讲解牙髓炎的治疗流程（如开髓引流、根管预备、根管消毒、根管充填）及治疗效果，告知患者目前治疗技术成熟，疼痛可有效控制。信息支持：向患者展示根管治疗的示意图，介绍治疗过程中使用的局部麻醉药物，说明麻醉后治疗过程中不会有明显疼痛；邀请同病房治疗成功的患者分享经验，增强患者治疗信心。睡眠改善：指导患者夜间睡前用温热水泡脚，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；若患者入睡困难，遵医嘱给予助眠药物（如艾司唑仑片1mg口服）。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前，患者能准确复述牙髓炎的常见病因（如龋齿未及时治疗、细菌感染）及夜间疼痛加重的原因（如平卧时牙髓腔内压力升高）；掌握根管治疗的基本步骤及复诊时间要求（共需复诊3-4次，每次间隔7-10天）；能正确演示巴氏刷牙法，知晓治疗后饮食及口腔卫生护理要点。护理计划：疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者讲解牙髓炎的病因、发展过程及并发症；用模型演示牙髓腔结构，说明夜间疼痛加重的机制。治疗知识宣教：治疗前详细告知患者本次治疗的目的（如开髓引流的目的是降低牙髓腔内压力、缓解疼痛）、治疗时间（约30-40分钟）及治疗过程中可能出现的感觉（如轻微胀痛）；治疗后告知下次复诊的时间及内容（如根管预备、根管消毒）。口腔卫生宣教：指导患者使用巴氏刷牙法（刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，每次3分钟，早晚各1次），演示牙线的正确使用方法（取约20cm长牙线，绕指固定，轻柔进入牙缝，上下刮除菌斑）；告知患者治疗后1周内避免用患牙咀嚼硬物，饮食以温凉、细软食物为主，避免过冷、过热、辛辣刺激食物。（四）针对“潜在并发症：根尖周炎”的护理计划与目标护理目标：治疗期间及出院后1个月内，患者无根尖周炎发生，患牙咬合正常，牙龈无肿胀溢脓，面部无肿胀。护理计划：病情观察：密切观察患者患牙咬合情况、牙龈状态及面部有无肿胀，每日询问患者是否有咬合疼痛加剧；若患者出现牙龈红肿、溢脓或面部肿胀，及时报告医生进行处理。无菌操作配合：治疗过程中严格遵守无菌操作原则，协助医生进行口腔黏膜消毒（用0.5%聚维酮碘棉球擦拭患牙周围黏膜），传递无菌器械时避免污染；治疗后告知患者若出现患牙咬合疼痛加剧、牙龈肿胀等症状，需及时复诊。用药指导：遵医嘱给予患者抗生素（如甲硝唑片0.4g口服，每日3次，共3天）预防感染，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量；告知患者服药期间可能出现的胃肠道反应（如恶心、腹胀），若反应明显及时告知医护人员。（五）针对“潜在并发症：治疗后出血”的护理计划与目标护理目标：治疗后24小时内，患者口腔内无活动性出血，唾液带血情况在6小时内消失；无因出血导致的不适症状（如头晕、乏力）。护理计划：治疗后护理指导：治疗结束后，协助患者咬住无菌棉球30分钟压迫止血，告知患者期间不可说话、漱口或进食；30分钟后取下棉球，检查患牙牙龈处有无出血，若仍有少量渗血，指导患者再次咬住无菌棉球15-20分钟。出血观察：治疗后每2小时观察患者口腔内出血情况，询问患者有无头晕、乏力等症状；若患者出现活动性出血（如牙龈处有血液持续渗出），及时报告医生，协助医生进行止血处理（如局部涂抹止血药物）。饮食指导：治疗后24小时内，指导患者进食温凉的流质或半流质食物（如牛奶、粥、烂面条），避免进食过热、过硬食物，避免用力咀嚼，防止刺激伤口导致出血。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2024年6月18日9:00-18:00）入院接待与评估：患者入院后，护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及病房规章制度（如探视时间、作息时间）；测量患者生命体征，记录为体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg；详细询问患者主诉、现病史及既往史，完成口腔专科检查，填写护理评估单，初步确定护理问题。疼痛紧急干预：9:30患者主诉疼痛加剧，VAS评分升至9分，护士立即报告主管医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间约30-60分钟，服药后可能出现轻微胃肠道不适，若症状明显及时告知；同时协助患者取半坐卧位，抬高头部约30°，减少牙髓腔内压力，缓解疼痛；10:10评估患者疼痛情况，VAS评分降至7分，患者表示疼痛有所缓解，但仍有胀痛感。术前准备与心理疏导：10:30医生决定于11:00为患者行右上6开髓引流术，护士协助患者进行术前准备，包括告知患者术前需禁食30分钟（避免术中呕吐），协助患者清洁口腔（用温盐水漱口）；同时对患者进行心理疏导，向患者展示开髓引流术的示意图，说明手术目的是打开牙髓腔，释放腔内压力，缓解疼痛，手术过程中会进行局部麻醉，麻醉后仅会有轻微胀痛，不会有明显疼痛；患者询问“麻醉会不会很痛”，护士耐心解释“麻醉时会有轻微刺痛，就像蚂蚁咬一下，很快就会过去”，缓解患者担忧，患者情绪逐渐平稳，表示愿意配合治疗。（二）治疗期间护理（2024年6月18日11:00-12:00；6月19日-6月20日）开髓引流术护理配合：11:00手术开始，护士协助医生进行无菌操作，首先用0.5%聚维酮碘棉球对患牙周围口腔黏膜进行消毒（消毒范围直径约5cm），传递无菌牙科器械（高速手机、裂钻、拔髓针、生理盐水、消毒棉球）；医生进行局部麻醉（2%利多卡因1.5ml局部浸润麻醉），护士密切观察患者反应，询问患者有无头晕、心慌等不适，患者表示无不适；麻醉起效后（约5分钟），医生用高速手机打开患牙牙髓腔，护士及时用吸引器吸除口腔内的唾液及血液，保持术野清晰；医生去除牙髓组织，放置丁香油棉球引流，护士协助医生用氧化锌丁香油黏固剂暂封患牙，告知患者暂封材料的作用（保护牙髓腔，防止食物残渣进入）及注意事项（避免用患牙咀嚼，若暂封材料脱落及时复诊）；11:40手术结束，护士协助患者漱口，清洁口腔，评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分，患者表示疼痛明显缓解。术后病情观察：术后每2小时观察患者患牙情况，包括暂封材料是否完好、牙龈有无红肿、口腔内有无出血；6月18日13:00观察发现暂封材料完好，牙龈轻度红肿，无出血，患者VAS评分3分；15:00患者主诉患牙有轻微胀痛，VAS评分3分，无其他不适，护士告知患者为术后正常反应，无需担心，继续观察即可；18:00评估患者疼痛情况，VAS评分2分，患者表示夜间可正常入睡，无需起身。健康宣教实施：6月18日16:00，护士对患者进行第一次健康宣教，采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者讲解牙髓炎的病因（如患者右上6的龋齿未及时治疗，细菌侵入牙髓导致炎症），用模型演示牙髓腔结构，说明夜间疼痛加重是因为平卧时头部血流增加，牙髓腔内压力升高；指导患者使用巴氏刷牙法，护士手持牙刷示范动作（刷毛与牙面呈45°角，先刷上颌牙，再刷下颌牙，每个牙面刷10-15次），让患者模仿练习，纠正患者横向刷牙的错误方式；告知患者治疗后1周内饮食以温凉、细软食物为主，如粥、面条、蒸蛋，避免食用冰淇淋、火锅、坚果等食物，患者认真倾听，不时点头，提出“刷牙后还需要用牙线吗”，护士耐心解答“牙线可以清除牙缝内的食物残渣和菌斑，建议每天晚上刷牙后使用”，并演示牙线的正确使用方法。（三）术后恢复护理（2024年6月21日-6月23日）疼痛与病情持续观察：每日定时评估患者疼痛情况，6月21日患者VAS评分1分，仅在咬合时偶有轻微酸胀感；6月22日VAS评分0分，无疼痛不适；观察患牙牙龈情况，红肿逐渐消退，6月23日牙龈颜色恢复正常，龈沟深度1.5mm，无溢脓；每日监测患者生命体征，均在正常范围内，无发热等全身症状。用药与饮食护理：遵医嘱指导患者服用甲硝唑片0.4g口服，每日3次，患者于6月21日完成3天用药，期间无恶心、腹胀等胃肠道反应；监督患者饮食情况，患者表示严格遵守饮食要求，未食用过硬、过冷、过热食物，每日进食粥、面条、蔬菜泥等食物，饭后用温盐水漱口（每次含漱30秒，每日3-4次），口腔清洁良好。二次健康宣教与复诊指导：6月22日，护士对患者进行二次健康宣教，重点讲解根管治疗的后续步骤，告知患者下次复诊时间为6月28日（术后10天），复诊内容为根管预备和根管消毒，提醒患者提前预约，不可错过复诊时间；询问患者对之前宣教内容的掌握情况，患者能正确演示巴氏刷牙法，复述牙髓炎的病因及饮食注意事项，但对根管消毒的目的不了解，护士解释“根管消毒是为了清除根管内残留的细菌，防止感染复发，为后续根管充填做准备”，患者表示理解；告知患者出院后若出现暂封材料脱落、患牙疼痛加剧、牙龈肿胀等情况，需及时来院就诊，不可自行处理。（四）出院护理（2024年6月24日）出院评估：出院前评估患者情况，生命体征平稳，患牙无疼痛，牙龈正常，无出血及感染迹象；患者能准确复述牙髓炎的病因、治疗后护理要点及复诊时间；焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意，无担忧心理。出院指导：为患者发放出院指导手册，手册中包含复诊时间、饮食禁忌、口腔卫生护理方法、应急处理措施（如暂封材料脱落的处理）等内容；告知患者出院后继续保持良好的口腔卫生习惯，每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线；避免用患牙咀嚼硬物，直至根管治疗全部完成，患牙进行牙冠修复后；提醒患者定期进行口腔检查（每6个月1次），及时发现并治疗口腔问题，预防牙髓炎复发。随访安排：为患者建立随访档案，记录患者姓名、联系方式、诊断、治疗情况及复诊时间；告知患者出院后第3天、第7天会有护士进行电话随访，了解其恢复情况，解答疑问；患者留下有效联系方式，同意随访安排，办理出院手续。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛控制效果显著：通过及时给予镇痛药物、协助医生进行开髓引流术及体位指导，患者疼痛在入院48小时内从VAS评分8分降至0分，夜间疼痛消失，睡眠质量明显改善，达到了疼痛护理目标。焦虑情绪有效缓解：通过心理疏导、信息支持及邀请病友分享经验，患者在入院24小时内焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，出院时对治疗效果满意，无担忧心理，实现了焦虑护理目标。知识掌握程度良好：通过两次健康宣教及示范指导，患者出院前能准确复述牙髓炎的病因、治疗后护理要点及复诊时间，正确演示巴氏刷牙法和牙线使用方法，知识缺乏问题得到解决。无并发症发生：治疗期间及出院前，患者无根尖周炎、治疗后出血等并发症发生，患牙恢复良好，达到了并发症预防目标。（二）护理过程中的不足健康宣教方式有待优化：在第一次健康宣教时，仅采用口头讲解结合图文手册的方式，患者对巴氏刷牙法的掌握不够熟练，需护士反复示范；对于根管治疗后续步骤的讲解过于抽象，患者难以理解，导致二次宣教时仍有知识盲区，说明宣教方式缺乏直观性和互动性。疼痛评估细节不够完善：在疼痛评估过程中，仅记录了VAS评分和疼痛性质，未详细记录疼痛的诱发因素、缓解因素及疼痛持续时间；例如患者6月18日15:00主诉轻微胀痛，未记录是否与咬合有关，不利于全面分析疼痛变化原因，影响护理措施的精准调整。术后随访机制不够健全：虽然为患者安排了出院后第3天、第7天的电话随访，但未明确随访内容的具体框架，可能导致随访时信息收集不全面；同时未考虑到患者可能因工作繁忙错过随访电话，缺乏备用随访方式（如短信提醒），可能影响随访效果。应急处理预案不够细化：在护理计划中虽提及了并发症的应急处理，但未制定详细的应急处理流程，例如若患者出现治疗后活动性出血，护士应首先采取哪些措施、如何快速联系医生、所需急救物品的存放位置等，可能导致紧急情况下护理操作混乱，延误处理时间。（三）改进措施优化健康宣教方式：增加多媒体宣教手段，制作巴氏刷牙法、牙线使用方法及根管治疗流程的视频教程，在病房电视或护士站平板电脑上播放，让患者可反复观看学习；制作根管治疗的3D模型，直观展示根管预备、消毒、充填的过程，帮助患者理解治疗步骤。采用互动式宣教，在宣教后让患者现场操作（如刷牙、使用牙线），护士及时纠正错误动作；设置“知识问答”环节，针对宣教内容提问，强化患者记忆，确保宣教效果。完善疼痛评估内容：设计专门的疼痛评估记录表，增加“诱发因素”（如咬合、冷热刺激、体位变化）、“缓解因素”（如服药、抬高头部、休息）、“疼痛持续时间”等项目，每次评估时详细记录，通过对比