寻常型天疱疮糖皮质激素冲击个案护理

寻常型天疱疮糖皮质激素冲击个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，52岁，农民，因“全身反复起水疱、糜烂6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者6个月前无明显诱因于口腔黏膜出现水疱，破溃后形成糜烂面，疼痛明显，影响进食。随后躯干、四肢陆续出现黄豆至鸽蛋大小水疱，疱壁薄，易破溃，形成糜烂面，伴瘙痒及轻微疼痛。曾在当地医院就诊，诊断为“湿疹”，给予“氯雷他定、外用糖皮质激素软膏”治疗，症状无明显缓解，水疱反复发作。1周前患者上述症状加重，全身水疱数量增多，部分融合成大疱，糜烂面渗液明显，伴发热，体温最高达38.5℃，为求进一步诊治来我院，门诊以“寻常型天疱疮”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）现病史与诊疗经过患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容。体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg。全身皮肤黏膜检查：口腔黏膜、舌面可见多处大小不等糜烂面，覆黄白色假膜，易擦去，擦去后创面渗血明显，疼痛评分6分（数字评分法）。躯干、四肢可见弥漫分布的水疱，疱壁薄，尼氏征阳性，部分水疱已破溃，形成大片糜烂面，渗液较多，部分糜烂面覆黄色脓性分泌物，有异味。实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；免疫指标：抗角蛋白抗体阳性，抗天疱疮抗体（IgG）1:320（正常参考值<1:10）；皮肤组织病理检查：表皮内水疱，棘层松解，可见棘层松解细胞；直接免疫荧光检查：表皮细胞间可见IgG和C3沉积。入院后完善相关检查，排除糖皮质激素使用禁忌证，诊断为“寻常型天疱疮（中度活动期）”。根据患者病情，医生决定给予糖皮质激素冲击治疗，方案为：甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，每日1次，连续3天，随后改为甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉滴注，每日1次，逐渐减量。同时给予抗感染、营养支持、纠正电解质紊乱等对症治疗。（三）护理评估1.皮肤黏膜评估：患者全身皮肤黏膜受损严重，口腔黏膜糜烂面疼痛明显，影响进食；躯干、四肢水疱及糜烂面渗液多，部分有感染迹象，存在皮肤完整性受损风险。疼痛评分6分，需采取镇痛措施。2.营养状况评估：患者因口腔疼痛进食减少，加之皮肤糜烂面渗液导致蛋白质丢失，血白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），存在营养失调风险，表现为低于机体需要量。3.感染风险评估：患者皮肤黏膜屏障受损，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，体温38.2℃，存在感染风险，可能为皮肤创面感染或全身感染。4.心理社会评估：患者病程长，病情反复，外观形象改变，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，情绪评分焦虑4分、抑郁3分（焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS）。家属对疾病认知不足，支持力度有待加强。5.用药评估：患者将接受糖皮质激素冲击治疗，需密切观察激素相关不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血、电解质紊乱等。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与寻常型天疱疮导致皮肤黏膜水疱、糜烂有关。患者全身可见多处水疱及糜烂面，渗液明显，部分糜烂面有脓性分泌物，皮肤屏障功能严重受损。（二）急性疼痛与口腔黏膜及皮肤糜烂面刺激有关。患者口腔黏膜糜烂面疼痛评分6分，影响进食及日常生活。（三）有感染的危险与皮肤黏膜屏障受损、机体抵抗力下降、糖皮质激素使用有关。患者白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，体温38.2℃，皮肤糜烂面有异味，存在感染迹象。（四）营养失调：低于机体需要量与口腔疼痛致进食减少、皮肤渗液丢失蛋白质有关。患者血白蛋白30g/L，低于正常范围，精神萎靡，体重较发病前下降5kg。（五）焦虑与疾病反复发作、外观改变、担心预后有关。患者SAS评分4分，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠质量下降。（六）知识缺乏与患者及家属对寻常型天疱疮疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。患者及家属多次询问疾病原因、治疗效果及注意事项。（七）有电解质紊乱的危险与皮肤糜烂面大量渗液、进食减少有关。需密切监测电解质变化，防止低钾血症、低钠血症等发生。（八）有血糖升高的危险与糖皮质激素冲击治疗有关。糖皮质激素可促进糖原异生，降低外周组织对葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者皮肤糜烂面渗液减少，无新的水疱出现，部分糜烂面开始干燥结痂。2.患者口腔疼痛评分降至3分以下，能够正常进食流质或半流质饮食。3.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围，皮肤糜烂面无感染扩散迹象。4.患者每日进食量逐渐增加，血白蛋白水平有所上升，维持在32g/L以上。5.患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至3分以下，能够积极配合治疗护理。6.患者及家属能够了解寻常型天疱疮的基本知识、治疗方案及皮肤护理要点。7.患者电解质水平维持在正常范围，无低钾、低钠等电解质紊乱表现。8.患者血糖水平维持在正常范围（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L）。（二）长期目标（入院8-30天）1.患者皮肤黏膜糜烂面基本愈合，仅遗留色素沉着，无皮肤感染发生。2.患者口腔黏膜糜烂面完全愈合，疼痛消失，能够正常进食普食。3.患者营养状况得到改善，血白蛋白水平恢复至正常范围（35g/L以上），体重逐渐增加。4.患者焦虑、抑郁情绪完全缓解，心理状态良好，能够积极面对疾病。5.患者及家属能够熟练掌握疾病的自我护理方法、药物不良反应观察及复诊要点。6.患者在糖皮质激素治疗期间无严重不良反应发生，各项生理指标维持稳定。四、护理过程与干预措施（一）皮肤黏膜护理1.创面护理：保持病室环境清洁，温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟。患者安置在单人病房，床单位保持清洁、干燥、平整，使用无菌床单、被套，每日更换。操作时严格执行无菌技术，避免交叉感染。对于未破溃的水疱，可用无菌注射器在水疱低位抽取疱液，保留疱壁，以保护创面；对于已破溃的糜烂面，用生理盐水250ml+庆大霉素8万U浸湿无菌纱布，拧至半干后湿敷创面，每次20-30分钟，每日3次。湿敷后用无菌棉签轻轻拭干创面，涂抹莫匹罗星软膏，再覆盖无菌油纱布。对于大面积糜烂面，采用暴露疗法，每日用红外线灯照射创面2次，每次20分钟，距离创面30-50cm，以促进创面干燥结痂。照射过程中密切观察患者反应，防止烫伤。2.口腔护理：每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分钟。对于口腔黏膜糜烂面，用2%利多卡因溶液喷雾局部镇痛后，再用康复新液含漱，以促进创面愈合。进食前30分钟用2%利多卡因喷雾镇痛，减轻进食时的疼痛。指导患者进食温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物，防止创面刺激。3.眼部、外阴护理：每日观察患者眼部有无分泌物、结膜充血等情况，若出现眼部不适，及时遵医嘱给予眼药水滴眼。保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴2次，避免使用刺激性洗液。若外阴有糜烂面，按照皮肤创面护理方法进行处理。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间。2.镇痛措施：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施。疼痛评分3-5分时，采用非药物镇痛方法，如听音乐、聊天等分散注意力；疼痛评分≥6分时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，或肌肉注射地佐辛5mg，必要时使用。用药后30分钟评估镇痛效果，观察药物不良反应。（三）感染预防与控制1.体温监测：每日监测体温4次，体温超过38.5℃时每4小时监测1次，并记录体温变化。若体温持续升高或出现寒战，及时报告医生，遵医嘱进行血培养及创面分泌物培养，根据培养结果调整抗生素使用。2.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应等。3.无菌操作：各项护理操作严格执行无菌技术，如创面换药、口腔护理、静脉穿刺等。医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套进行操作。限制探视人员，避免交叉感染。4.皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮肤创面。擦浴后及时为患者涂抹润肤露，保持皮肤滋润。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患者口腔疼痛情况及营养需求，制定个性化饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。将食物制成流质或半流质，如肉汤、鱼汤、米糊、菜泥等，温度适宜（38-40℃），避免过烫或过凉刺激创面。少量多餐，每日5-6餐，保证每日热量摄入≥125kJ/kg，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg。2.营养制剂补充：遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，以补充蛋白质丢失。同时给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml，每日2次，通过鼻饲管或口服补充营养。鼻饲时注意鼻饲液的温度、速度和量，防止反流、误吸。3.营养状况监测：每周监测血常规、血生化指标，观察血红蛋白、白蛋白水平变化。记录患者每日进食量、体重变化，评估营养状况改善情况。（五）糖皮质激素冲击治疗护理1.用药前准备：用药前向患者及家属解释糖皮质激素冲击治疗的目的、方法、注意事项及可能的不良反应，签署知情同意书。完善血糖、血压、电解质、消化道钡餐等检查，排除用药禁忌证。2.用药过程护理：甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，滴注时间不少于2小时。严格控制输液速度，避免速度过快引起不良反应。用药过程中密切观察患者生命体征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟监测1次。观察患者有无头晕、头痛、心慌、胸闷等不适症状，如有异常及时报告医生。3.不良反应观察与护理：（1）血糖升高：每日监测空腹血糖及餐后2小时血糖，若血糖升高，遵医嘱给予胰岛素治疗，并指导患者控制饮食，减少高糖食物摄入。（2）血压升高：每日监测血压2次，若血压升高，遵医嘱给予降压药物治疗，如硝苯地平缓释片10mg口服，每日2次。指导患者低盐饮食，避免情绪激动。（3）消化道出血：观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便等消化道出血症状。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，保护胃黏膜。指导患者进食温凉、细软饮食，避免辛辣、刺激性食物。（4）电解质紊乱：每周监测电解质水平，若出现低钾血症，遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服，每日3次，或氯化钾注射液加入液体中静脉滴注。指导患者多食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。（5）精神症状：观察患者有无兴奋、失眠、焦虑、抑郁等精神症状。若出现失眠，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次。多与患者沟通交流，给予心理支持，稳定患者情绪。（六）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉和感受，给予患者关心、体贴和安慰。尊重患者的隐私和人格，对患者的外观改变表示理解和接纳，避免歧视和嘲笑。2.心理疏导：向患者讲解寻常型天疱疮的疾病知识、治疗进展及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、抑郁情绪，给予及时的疏导和安慰。指导患者采用放松训练、深呼吸等方法缓解紧张情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通交流，向家属讲解疾病知识和护理要点，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感和经济支持。指导家属如何帮助患者缓解不良情绪，共同促进患者康复。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放寻常型天疱疮健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知患者疾病容易反复发作，需要长期治疗和随访，提高患者的治疗依从性。2.用药指导：向患者及家属讲解糖皮质激素的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。指导患者观察药物不良反应，如出现血糖升高、血压升高、消化道不适等症状，及时就医。3.皮肤护理指导：指导患者出院后保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓皮肤。穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免使用刺激性肥皂、沐浴露。出现皮肤水疱、糜烂时，及时就医，不可自行处理。4.饮食指导：指导患者出院后继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。合理搭配饮食，保证营养均衡。5.复诊指导：告知患者出院后定期复诊，首次复诊时间为出院后1周，以后根据病情每2-4周复诊1次。复诊时携带病历资料，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤创面护理精细化：采用生理盐水联合庆大霉素湿敷、莫匹罗星软膏外涂及红外线灯照射相结合的方法，有效促进了皮肤糜烂面的干燥结痂和愈合。对于未破溃水疱采用抽取疱液保留疱壁的方法，减少了创面暴露，降低了感染风险。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛措施，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和进食能力。3.糖皮质激素不良反应监测全面：在激素冲击治疗期间，密切监测患者的血糖、血压、电解质、消化道症状及精神状态等，及时发现并处理不良反应，确保了治疗的安全性。4.心理护理与健康教育相结合：通过心理疏导、家庭支持及健康教育，帮助患者缓解了不良情绪，提高了患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.创面换药时患者疼痛明显：虽然采用了利多卡因喷雾镇痛，但在创面换药过程中，患者仍会感到明显疼痛，影响换药的顺利进行。2