寻常型天疱疮合并口腔水疱个案护理

寻常型天疱疮合并口腔水疱个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，58岁，农民，因“口腔黏膜水疱、糜烂3月余，全身皮肤水疱1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现口腔黏膜疼痛，随后发现颊黏膜、舌缘出现数个黄豆大小水疱，水疱易破，形成糜烂面，进食时疼痛加剧，影响进食。曾在当地医院就诊，诊断为“口腔溃疡”，给予“西瓜霜喷剂”“维生素B2”等药物治疗，症状无明显缓解。1月前患者胸背部出现散在绿豆至蚕豆大小水疱，水疱壁薄，尼氏征阳性，水疱破裂后形成糜烂面，伴有渗液，自觉瘙痒及疼痛。为求进一步诊治来我院，门诊以“寻常型天疱疮”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重较前下降约5kg。（三）既往史与个人史既往无手术史、输血史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，饮食规律，以清淡为主。月经史：已绝经5年，绝经后无异常阴道出血及分泌物增多。婚育史：育有1子1女，均体健。（四）体格检查1.皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布绿豆至蚕豆大小水疱，以胸背部、四肢近端为主，水疱壁薄，透明，部分水疱已破裂，形成潮红糜烂面，表面覆有淡黄色渗出物及薄痂，尼氏征阳性。口腔黏膜：颊黏膜、舌缘、上腭可见多个0.5-1.5cm大小糜烂面，表面覆有灰白色假膜，触痛明显，张口受限，伸舌困难。双侧腋下、腹股沟淋巴结未触及肿大。2.神经系统：意识清楚，精神萎靡，回答问题切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例18.6%，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10⁹/L；血沉28mm/h；C反应蛋白15.6mg/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L；血糖5.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L；免疫球蛋白：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L；补体C30.9g/L，C40.2g/L；抗核抗体谱：抗天疱疮抗体（+），滴度1:160，抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-）。2.病理检查：取胸背部水疱边缘皮肤组织行病理检查，结果示：表皮内水疱，棘层松解，水疱内可见棘层松解细胞，符合寻常型天疱疮病理改变。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）皮肤黏膜完整性受损与寻常型天疱疮导致皮肤水疱、糜烂及口腔黏膜糜烂有关。患者全身皮肤存在散在水疱及糜烂面，口腔黏膜多个糜烂面，触痛明显，张口及伸舌困难，均提示皮肤黏膜完整性受到严重破坏。（二）营养失调：低于机体需要量与口腔黏膜糜烂导致进食困难、皮肤创面渗出消耗增加有关。患者因口腔疼痛进食减少，近3月体重下降5kg，白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），低于正常水平，提示存在营养摄入不足及消耗增加的情况。（三）有感染的危险与皮肤黏膜破损、机体抵抗力下降、长期使用糖皮质激素治疗有关。患者皮肤黏膜存在多处破损，为细菌、真菌等病原体入侵提供了门户；白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，C反应蛋白升高，提示机体可能存在潜在感染；糖皮质激素的使用会进一步降低机体免疫力，增加感染风险。（四）急性疼痛与口腔黏膜及皮肤糜烂面刺激有关。患者主诉口腔疼痛明显，进食时加剧，皮肤糜烂面伴有瘙痒及疼痛，影响睡眠及日常生活，疼痛评分（NRS）为6分（0-10分制）。（五）焦虑与疾病反复发作、病程长、担心预后及治疗效果有关。患者因疾病导致外观改变、进食困难，且对疾病缺乏了解，担心治疗后恢复情况，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通交流少。（六）知识缺乏与患者及家属对寻常型天疱疮的疾病知识、治疗方案、护理要点及用药注意事项不了解有关。患者入院时询问“这个病是什么原因引起的？”“需要治疗多久才能好？”“吃药有什么副作用？”等问题，表明其对疾病相关知识存在缺乏。（七）潜在并发症：糖皮质激素副作用与治疗寻常型天疱疮需长期使用大剂量糖皮质激素有关。长期使用糖皮质激素可能出现血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松、继发感染、向心性肥胖等副作用，需密切监测及预防。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者皮肤水疱不再新增，原有糜烂面渗出减少，创面逐渐干燥，口腔黏膜糜烂面疼痛减轻，张口度改善，能进食流质或半流质饮食。2.患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平较入院时有所上升，体重无进一步下降。3.患者皮肤及口腔黏膜无感染迹象，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标稳定或下降。4.患者疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情及需求。6.患者及家属了解寻常型天疱疮的基本知识、治疗原则及初步护理要点。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者皮肤水疱基本消退，糜烂面愈合，口腔黏膜糜烂面完全愈合，张口及进食恢复正常。2.患者营养状况恢复正常，白蛋白水平达到正常范围，体重恢复至发病前水平。3.患者住院期间无感染及糖皮质激素严重副作用发生，出院后能自我监测病情变化及药物副作用。4.患者疼痛完全缓解，日常生活及睡眠恢复正常。5.患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合治疗及康复。6.患者及家属熟练掌握疾病的自我护理方法、用药注意事项及复诊计划，能顺利回归家庭及社会。四、护理过程与干预措施（一）皮肤黏膜护理1.皮肤护理：（1）环境管理：保持病室环境清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面及物体表面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒2次/天，减少环境中病原体数量。（2）创面护理：嘱患者穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免摩擦皮肤创面。对于未破裂的水疱，避免挤压，防止破裂感染；对于已破裂的水疱，用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除表面渗出物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，再涂抹莫匹罗星软膏，最后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料2次，若敷料被渗液浸湿及时更换。操作过程中动作轻柔，避免加重患者疼痛及皮肤损伤。（3）皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，擦浴时动作轻柔，重点清洁皮肤褶皱处，如腋下、腹股沟、颈部等，擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。（4）观察病情：密切观察皮肤水疱的数量、大小、分布及糜烂面的愈合情况，观察创面有无红肿、渗液增多、脓性分泌物等感染迹象，每日记录皮肤情况，发现异常及时报告医生处理。2.口腔黏膜护理：（1）口腔清洁：每日用生理盐水或复方氯己定含漱液为患者进行口腔护理4次，分别在晨起、三餐后及睡前进行。对于张口困难的患者，使用开口器协助张口，操作时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。含漱时指导患者含漱3-5分钟后吐出，以保证药液充分接触口腔黏膜。（2）创面护理：对于口腔黏膜糜烂面，用无菌棉签蘸取康复新液轻轻涂抹，每日3-4次，促进创面愈合。若糜烂面疼痛明显，可在进食前15分钟用2%利多卡因溶液含漱，减轻疼痛，便于进食。（3）饮食指导：指导患者进食温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、藕粉、烂面条等，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，防止刺激口腔黏膜，加重疼痛。进食时采取坐位或半坐位，缓慢进食，细嚼慢咽。（4）观察病情：密切观察口腔黏膜糜烂面的愈合情况、疼痛程度及张口度变化，观察有无口腔异味、脓性分泌物等感染迹象，发现异常及时报告医生。（二）营养支持护理1.营养评估：入院后每日监测患者体重，每周监测血常规、电解质、肝肾功能、白蛋白等指标，评估患者营养状况，根据评估结果调整营养支持方案。2.饮食护理：根据患者口腔疼痛情况及营养需求，制定个性化饮食计划。初始给予流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，每日5-6餐，保证每日总热量摄入约1500kcal。随着口腔疼痛减轻，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，每日4-5餐，总热量增加至1800-2000kcal。饮食中注意补充优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg；补充维生素，多食用新鲜蔬菜水果汁或泥，如苹果泥、胡萝卜汁等。3.营养支持：对于经口进食不能满足营养需求的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素、能全力等，通过鼻饲管或口服方式给予，初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1000-1500ml/d，保证营养摄入。若肠内营养仍不能满足需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等，维持水、电解质及酸碱平衡。4.饮食指导：向患者及家属讲解营养支持对疾病恢复的重要性，指导家属为患者准备营养丰富、易消化的食物，鼓励患者少食多餐，保证营养摄入。（三）感染预防护理1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别在晨起、上午10点、下午4点及睡前进行，若体温超过37.3℃，每2小时监测1次，并记录体温变化情况，及时报告医生。2.创面感染预防：严格执行无菌操作技术，在进行皮肤及口腔护理时，操作前洗手，戴无菌手套，使用无菌器械及敷料，避免交叉感染。保持创面清洁干燥，避免受压，促进创面愈合。3.呼吸道感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持呼吸道湿润。对于长期卧床患者，定时翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。4.泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，勤排尿，避免憋尿，保持尿道口清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部2次，预防泌尿系统感染。5.用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应，避免滥用抗生素导致菌群失调。（四）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度3次，分别在晨起、中午及睡前进行，记录疼痛评分及疼痛部位、性质、持续时间等，根据疼痛评分调整疼痛护理措施。2.非药物止痛：保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛。对于皮肤疼痛，避免摩擦创面，保持创面清洁干燥；对于口腔疼痛，进食前用利多卡因含漱，减轻进食时的疼痛。3.药物止痛：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；若疼痛评分≥7分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等，及时报告医生处理。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态及需求，及时发现患者的情绪变化。2.沟通交流：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，对患者的痛苦表示理解和同情。向患者讲解寻常型天疱疮的疾病知识、治疗方案及成功案例，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心、支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者共同面对疾病，帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、深呼吸训练等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解寻常型天疱疮的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。发放疾病知识手册，便于患者及家属随时查阅。2.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者糖皮质激素是治疗寻常型天疱疮的首选药物，需长期规律服用，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情复发或加重。指导患者观察药物副作用，如出现血糖升高、血压升高、消化道不适、骨质疏松等症状，及时就医。3.皮肤护理指导：指导患者出院后保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软的纯棉衣物，避免摩擦皮肤。避免接触刺激性物质，如肥皂、洗涤剂等。出现皮肤水疱、糜烂时，及时就医，不可自行处理。4.口腔护理指导：指导患者出院后坚持每日口腔护理，饭后及时漱口，保持口腔清洁。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。出现口腔疼痛、糜烂时，及时就医。5.饮食指导：指导患者出院后保持营养均衡，多食用富含优质蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物。6.复诊指导：告知患者出院后定期复诊，初始每周复诊1次，病情稳定后每2-4周复诊1次，复诊时携带病历资料及检查报告。如出现皮肤水疱增多、口腔黏膜糜烂加重、发热、呼吸困难等症状，及时就医。（七）并发症预防与护理1.血糖监测：长期使用糖皮质激素易导致血糖升高，每日监测患者空腹血糖及餐后2小时血糖，每周监测糖化血红蛋白。若血糖升高，遵医嘱给予降糖药物治疗，如二甲双胍、胰岛素等，指导患者控制饮食，适当运动，保持血糖稳定。2.血压监测：每日监测患者血压2次，若血压升高，遵医嘱给予降压药物治疗，如硝苯地平、缬沙坦等，指导患者低盐饮食，保持情绪稳定，避免血压波动。3.消化道溃疡预防：遵医嘱给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑、铝碳酸镁等，预防消化道溃疡。指导患者规律饮食，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、刺激性食物，观察患者有无腹痛、腹胀、黑便等消化道不适症状，及时报告医生处理。4.骨质疏松预防：遵医嘱给予钙剂及维生素D制剂，如碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸等，预防骨质疏松。指导患者适当晒太阳，促进钙的吸收，避免剧烈运动及跌倒，防止骨折。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤黏膜护理精细化：针对患者皮肤水疱及口腔黏膜糜烂的特点，制定了个性化的皮肤及口腔护理方案，严格执行无菌操作技术，保持创面清洁干燥，促进了创面的愈合。患者入院后7天，皮肤水疱不再新增，原有糜烂面渗出明显减少，口腔黏膜糜烂面疼痛减轻，张口度改善，能进食半流质饮食。2.营养支持个体化：根据患者的营养状况及口腔疼痛情况，制定了循序渐进的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，并及时给予肠内营养支持，保证了患者的营养摄入。患者入院后14天，白蛋白水平升至35g/L，体重较入院时增加2kg，营养状况得到明显改善。3.心理护理人性化：通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理需求，给予患者心理支持和鼓励，帮助患者缓解了焦虑情绪。患者入院后10天，SAS评分降至45分，属于轻度焦虑，能主动与医护人员沟通病情及需求。（二）护理不足1.疼痛评估不够及时：在患者入院初期，由于对患者疼痛情况的重视程度不够，疼痛评估不够及时，导致患者疼痛缓解不明显。后来通过加强疼痛评估，增加评估频次，及时调整止痛措施，患者疼痛得