寻常狼疮个案护理

寻常狼疮个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，38岁，农民，因“面部、双耳廓红斑伴瘙痒、脱屑3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者3个月前无明显诱因于面部出现散在红斑，呈圆形，边界清楚，伴有轻微瘙痒，表面有少量鳞屑，未予重视。后红斑逐渐扩大并融合，累及双耳廓，鳞屑增多，搔抓后可见少量渗液。1周前上述症状明显加重，红斑颜色加深，瘙痒剧烈，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“寻常狼疮”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。面部可见多处大小不等的红斑，最大者约3cm×4cm，呈圆形或不规则形，边界清晰，中央略凹陷，表面覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。双耳廓亦有类似红斑，部分皮损有轻度渗液及结痂。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见明显异常，四肢关节无肿胀、压痛。（四）实验室及辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：未见异常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围。免疫学检查：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，补体C3、C4正常。皮肤组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，表皮突下延，真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润，符合寻常狼疮的病理改变。（五）心理社会评估患者因面部皮损影响外观，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。家庭经济条件一般，对治疗费用有所顾虑。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，依从性有待提高。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与皮肤红斑、鳞屑、渗液有关。患者面部及双耳廓存在明显的皮肤损害，皮肤屏障功能受损，容易引发感染等并发症。（二）舒适受损：瘙痒与皮肤炎症反应有关。患者瘙痒剧烈，影响睡眠和日常生活，导致舒适感下降。（三）焦虑与疾病外观影响、担心预后及治疗费用有关。患者因面部皮损而产生自卑心理，对疾病的恢复缺乏信心，同时担心治疗费用给家庭带来负担。（四）知识缺乏与对寻常狼疮的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。患者文化程度较低，获取疾病知识的渠道有限，对疾病的认知不足，可能影响治疗和护理的依从性。（五）潜在并发症：皮肤感染与皮肤屏障功能受损、搔抓有关。患者皮损处有渗液，且因瘙痒而搔抓，增加了细菌感染的风险。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损的护理计划与目标计划：密切观察皮损变化，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓和刺激，合理使用外用药物促进皮损愈合。目标：住院期间患者皮肤红斑逐渐消退，鳞屑减少，渗液停止，无新的皮损出现，皮肤完整性得到恢复。（二）舒适受损：瘙痒的护理计划与目标计划：评估瘙痒程度，采取有效的止痒措施，如冷敷、遵医嘱使用抗组胺药物等，减少搔抓行为，提高患者睡眠质量和舒适度。目标：患者瘙痒症状在3天内得到缓解，睡眠质量改善，日间生活不受明显影响。（三）焦虑的护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，倾听其内心感受，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识和治疗成功案例，帮助患者减轻焦虑情绪。目标：患者焦虑情绪在1周内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。（四）知识缺乏的护理计划与目标计划：根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者传授寻常狼疮的病因、治疗方法、护理要点及预防复发的知识。目标：患者在出院前能掌握疾病的基本知识和自我护理技能，了解预防复发的方法。（五）潜在并发症：皮肤感染的护理计划与目标计划：加强皮肤护理，密切观察皮损有无感染迹象，如红肿、疼痛、脓性分泌物等，指导患者避免搔抓，合理使用抗生素预防感染。目标：住院期间患者无皮肤感染发生。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预病情观察：每日观察患者皮损的部位、大小、颜色、形态、鳞屑情况及有无渗液、出血等，做好记录。如发现皮损扩大、颜色加深或出现新的皮损，及时报告医生。皮肤清洁：指导患者使用温水清洁皮肤，避免使用肥皂、热水等刺激性物品。清洁时动作轻柔，避免用力搓擦皮损部位。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤。避免刺激：告知患者避免搔抓、摩擦皮损部位，防止皮肤破损加重。剪短患者指甲，必要时戴手套，防止搔抓引起感染。避免接触刺激性化学物质，如洗涤剂、染发剂等。外用药物护理：遵医嘱给予外用药物治疗，如糖皮质激素软膏、维A酸软膏等。用药前先清洁皮损部位，然后将药物均匀涂抹于患处，注意观察用药后的反应，如出现局部红肿、瘙痒加重等过敏反应，及时报告医生并停药。衣着护理：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物，减少对皮肤的摩擦和刺激。（二）舒适受损：瘙痒的护理干预瘙痒评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者瘙痒程度，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒，每日评估并记录。冷敷止痒：对于瘙痒明显的部位，可采用冷敷的方法缓解症状。用毛巾包裹冰袋，每次冷敷10-15分钟，每日2-3次，注意避免冻伤皮肤。药物止痒：遵医嘱给予抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪等，观察药物疗效及不良反应，如嗜睡、口干等。指导患者按时服药，不可自行增减药量。环境调整：保持病室安静、整洁、空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度保持在50%-60%。减少环境中的过敏原，如灰尘、花粉等。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，协助患者采取舒适的体位。对于因瘙痒影响睡眠的患者，可遵医嘱在睡前给予镇静催眠药物。（三）焦虑的护理干预心理沟通：主动与患者沟通交流，倾听其内心的烦恼和担忧，给予理解和同情。鼓励患者表达自己的情绪，帮助其释放心理压力。知识宣教：向患者介绍寻常狼疮的病因、治疗方法、预后及护理要点，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和误解。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识讲解：用通俗易懂的语言向患者讲解寻常狼疮的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等，让患者对疾病有一个全面的认识。用药指导：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可自行停药或增减药量。告知患者如出现不良反应，应及时告知医护人员。皮肤护理指导：示范皮肤清洁、外用药物涂抹等护理操作，指导患者掌握正确的皮肤护理方法。告知患者避免搔抓、摩擦皮肤，注意皮肤保湿。饮食指导：指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物，多吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素和矿物质。预防复发指导：告知患者寻常狼疮易复发，应注意避免诱发因素，如感染、日晒、精神紧张等。指导患者定期复查，如有不适及时就诊。（五）潜在并发症：皮肤感染的护理干预感染观察：密切观察皮损部位有无红肿、疼痛、脓性分泌物等感染迹象，每日测量体温，观察有无发热。如发现感染迹象，及时报告医生并协助处理。预防措施：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮损部位。对于有渗液的皮损，及时更换敷料，保持创面清洁。遵医嘱合理使用抗生素预防感染。手部卫生：强调患者及家属注意手部卫生，勤洗手，避免交叉感染。五、效果评价与数据分析（一）皮肤完整性受损的效果评价入院时患者面部及双耳廓红斑明显，有大量鳞屑和渗液。经过2周的护理干预后，患者面部及双耳廓红斑颜色明显变浅，面积缩小，最大红斑缩小至1.5cm×2cm，鳞屑明显减少，渗液停止，无新的皮损出现。皮肤完整性得到有效恢复，达到了预期护理目标。（二）舒适受损：瘙痒的效果评价入院时患者瘙痒VAS评分为8分，睡眠质量差。经过护理干预后，3天内患者瘙痒VAS评分降至3分，睡眠质量明显改善，夜间睡眠时间由原来的3-4小时延长至6-7小时。日间生活不受瘙痒明显影响，达到了预期护理目标。（三）焦虑的效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为65分，存在明显焦虑。经过1周的护理干预后，患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，达到了预期护理目标。（四）知识缺乏的效果评价出院前通过问卷调查的方式对患者掌握疾病知识的情况进行评价，共10题，满分100分，患者得分为85分，表明患者已基本掌握寻常狼疮的基本知识和自我护理技能，了解预防复发的方法，达到了预期护理目标。（五）潜在并发症：皮肤感染的效果评价住院期间患者未出现皮肤感染迹象，体温始终正常，皮损部位无红肿、疼痛及脓性分泌物，达到了预期护理目标。六、护理反思与改进（一）护理反思在皮肤护理方面，虽然患者的皮损得到了有效改善，但在外用药物涂抹的均匀性和剂量控制上还存在不足，部分患者对药物的使用方法掌握不够准确，可能影响了药物的疗效。在心理护理方面，虽然通过沟通和宣教减轻了患者的焦虑情绪，但对于患者深层次的心理需求了解还不够深入，如患者对疾病复发的担忧、对家庭经济的顾虑等，未能给予更有针对性的心理支持。在健康宣教方面，采用的宣教方式较为单一，主要以口头讲解和发放资料为主，对于文化程度较低的患者来说，可能难以完全理解和接受。同时，宣教内容的针对性和实用性还有待提高。（二）改进措施加强外用药物护理培训：组织护士进行外用药物使用方法的培训，提高护士的操作技能。在给患者使用外用药物时，详细示范操作方法，指导患者正确涂抹药物，确保药物均匀涂抹且剂量准确。定期检查患者的用药情况，及时纠正不正确的用药方法。深化心理护理：加强与患者的沟通交流，运用心理评估工具深入了解患者的心理状态和