休克失代偿期早期个案护理

休克失代偿期早期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“上腹部持续性疼痛12小时，伴恶心呕吐6次”于202X年X月X日14:00由急诊平车推入病房。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。（二）现病史与入院病情患者12小时前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，伴恶心，先后呕吐6次，呕吐物为胃内容物，量约100-150ml/次，无咖啡色液体，未进食进水，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，且疼痛逐渐加重，出现头晕、乏力、出冷汗，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；血淀粉酶1280U/L；腹部CT提示“胰腺体积增大，边缘模糊，周围渗出”，急诊以“急性重症胰腺炎”收入我科。入院时查体：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压85/50mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min），体重65kg，身高172cm。意识清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间5秒。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部压痛、反跳痛阳性，全腹肌紧张（轻度），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音减弱，约1次/分，移动性浊音阳性。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果实验室检查：血常规（入院时）：白细胞18.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血生化：血淀粉酶1280U/L（正常参考值0-125U/L），脂肪酶860U/L（正常参考值0-80U/L），血肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），乳酸4.8mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖11.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；凝血功能：PT14.5秒（正常参考值11-13.5秒），APTT38.6秒（正常参考值25-35秒），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）；动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28（正常参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。影像学检查：腹部CT（入院前急诊）：胰腺体积弥漫性增大，边缘毛糙、模糊，胰周可见大片状渗出液，双侧肾前筋膜增厚，符合急性重症胰腺炎表现；胸部X线片：双肺纹理增粗，未见明显实变影，心影大小正常。（四）诊断与休克分期判断入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.感染性休克失代偿期早期；3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；4.代谢性酸中毒；5.高血压2级（很高危）。休克分期判断：患者血压85/50mmHg（低于正常范围），心率128次/分（心动过速），四肢湿冷、甲床发绀、毛细血管充盈时间延长（5秒），乳酸4.8mmol/L（升高），意识烦躁，符合休克失代偿期早期表现——此时机体代偿机制已不足以维持循环稳定，组织灌注开始下降，细胞代谢出现障碍，但尚未出现明显的多器官功能衰竭。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与急性重症胰腺炎胰周大量液体渗出、频繁呕吐丢失体液有关依据：患者血压85/50mmHg，心率128次/分，入院后1小时尿量20ml/h（低于30ml/h正常标准）；血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L（均低于正常）；乳酸4.8mmol/L（升高，提示组织灌注不足）；腹部CT示胰周大量渗出，移动性浊音阳性。（二）组织灌注不足（外周、肾、脑）：与休克导致循环血量减少、微循环障碍有关依据：患者四肢湿冷、甲床发绀，毛细血管充盈时间5秒（正常＜3秒）；血肌酐135μmol/L、尿素氮11.2mmol/L（均升高，提示肾灌注不足）；意识烦躁（脑灌注不足早期表现）；心率128次/分、血压85/50mmHg（循环动力学不稳定）。（三）气体交换受损：与休克导致肺间质水肿、呼吸频率加快有关依据：患者呼吸26次/分（正常12-20次/分），SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min下仍低于95%）；动脉血气分析示pH7.28、PaO₂65mmHg、BE-8mmol/L（代谢性酸中毒合并轻度低氧血症）；双肺呼吸音粗，胸部X线片示双肺纹理增粗。（四）体温过高：与急性重症胰腺炎炎症反应、感染有关依据：患者入院时体温38.9℃（正常36-37.2℃）；血常规示白细胞18.6×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%（均升高，提示感染/炎症）；血淀粉酶、脂肪酶显著升高（胰腺炎活动期表现）。（五）疼痛：上腹部疼痛，与胰腺炎症刺激腹膜有关依据：患者主诉上腹部持续性胀痛，疼痛向腰背部放射，数字疼痛评分量表（NRS）评分8分（剧烈疼痛，无法忍受）；查体示上腹部压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张。（六）焦虑（家属）：与患者病情危重、对疾病预后不确定有关依据：家属表现为频繁询问医护人员“患者会不会有生命危险”“什么时候能好”，表情紧张、手足无措，夜间陪护时难以入睡。（七）有皮肤完整性受损的风险：与患者休克期卧床、四肢湿冷、营养摄入不足有关依据：患者目前卧床，四肢湿冷（皮肤长时间处于潮湿环境）；急性重症胰腺炎早期禁食，营养摄入不足，皮肤抵抗力下降；骶尾部、肩胛部等受压部位存在长期受压风险。（八）知识缺乏（家属）：与家属对急性重症胰腺炎、休克的疾病知识及护理要点不了解有关依据：家属询问“患者为什么不能吃饭”“什么时候可以喝水”，对“补液的目的”“血管活性药物的作用”理解不清，无法准确描述患者病情观察要点（如尿量、意识变化）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者体液不足得到纠正：血压回升至90-100/60-70mmHg，心率降至100-110次/分，尿量增加至30ml/h以上；血钾升至3.5mmol/L以上，血钠升至135mmol/L以上；乳酸降至3.0mmol/L以下。组织灌注改善：四肢转暖，甲床发绀消失，毛细血管充盈时间缩短至3秒以内；血肌酐、尿素氮降至正常范围；意识由烦躁转为平静。气体交换功能改善：呼吸频率降至18-22次/分，SpO₂维持在95%以上；动脉血气分析pH、PaO₂、BE恢复至正常范围。体温控制：体温降至38.0℃以下。疼痛缓解：NRS疼痛评分降至4分以下（中度以下疼痛，可忍受）。家属焦虑缓解：家属能主动配合治疗护理，对病情解释表示理解，焦虑评分（SAS）较入院时降低10分以上。皮肤保护：患者受压部位皮肤完整，无红肿、破损。家属知识掌握：家属能正确说出2项以上病情观察要点（如尿量、意识）及1项饮食禁忌（如禁食禁水）。（二）长期目标（住院7天内）患者休克症状完全纠正：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）稳定在正常范围，乳酸降至2.2mmol/L以下，无组织灌注不足表现。胰腺炎症控制：血淀粉酶、脂肪酶降至正常范围，上腹部疼痛消失（NRS评分0分），腹膨隆缓解，肠鸣音恢复至4-5次/分。无并发症发生：患者无肺部感染、压疮、电解质紊乱、多器官功能衰竭等并发症。家属护理能力提升：家属能独立完成患者基础护理（如协助翻身），准确掌握饮食过渡原则（如从流质到半流质的时机），对疾病预后有合理预期。患者病情稳定：顺利转入普通病房继续治疗，能遵医嘱配合禁食、卧床等治疗要求。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预静脉通路建立与补液管理：入院后立即协助医生建立2条外周静脉通路（1条18G、1条20G）及1条右侧颈内静脉中心静脉通路（用于监测中心静脉压CVP及输注血管活性药物）。遵医嘱制定补液方案：①第一条外周静脉通路输注0.9%氯化钠注射液500ml，初始速度80ml/min（前30分钟快速补液400ml），后续根据CVP调整；②第二条外周静脉通路输注平衡盐溶液500ml，速度60ml/min；③中心静脉通路监测CVP，维持CVP在8-12cmH₂O（反映循环血量是否充足）。入院后1小时内补液1000ml，2小时内补液1500ml，4小时内补液2000ml，24小时内总补液量5800ml。电解质与酸碱平衡纠正：①低钾血症纠正：遵医嘱将10%氯化钾注射液15ml加入500ml0.9%氯化钠注射液中，以20ml/h速度静脉输注（避免钾离子浓度过高导致心律失常），每4小时监测血钾，入院后8小时血钾升至3.5mmol/L，调整氯化钾剂量为10ml加入500ml液体中继续输注，24小时血钾稳定在3.6mmol/L；②低钠血症纠正：给予3%氯化钠注射液100ml，30ml/h静脉输注，每6小时监测血钠，12小时血钠升至135mmol/L，停止高渗盐水输注；③代谢性酸中毒纠正：遵医嘱输注5%碳酸氢钠注射液125ml，40ml/h速度，6小时后复查动脉血气，pH升至7.35，BE-3mmol/L，酸中毒纠正。出入量监测：使用精准量杯记录每小时尿量（插入留置导尿管，连接精密尿袋），记录呕吐量（使用刻度容器收集）、胃管引流量（入院后6小时放置胃管，引流出黄绿色液体），每日总结出入量。入院24小时内总入量5800ml，总出量3200ml（其中尿量2100ml、胃管引流300ml、呕吐200ml、汗液600ml），入量大于出量，体液平衡逐渐恢复。补液反应观察：每30分钟监测血压、心率、呼吸，观察意识状态（入院时烦躁，补液4小时后转为平静），听诊双肺有无湿啰音（避免补液过多导致肺水肿）。入院后12小时患者呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至96%，无咳嗽、咳粉红色泡沫痰，未出现肺水肿。（二）组织灌注不足的护理干预循环动力学监测：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂、心率变异度，每15分钟记录1次，血压低于90/60mmHg时立即报告医生。入院后2小时血压升至92/55mmHg，4小时升至98/60mmHg，24小时稳定在100-105/60-65mmHg；心率6小时降至110次/分，12小时降至98次/分，24小时降至85-90次/分。血管活性药物护理：入院后1小时遵医嘱使用去甲肾上腺素（血管收缩剂，提升血压），通过微量泵从中心静脉通路输注，初始剂量0.05μg/(kg・min)（按患者65kg计算，初始泵速1.95ml/h）。每30分钟根据血压调整剂量，每次增加0.02μg/(kg・min)，3小时后剂量增至0.1μg/(kg・min)（泵速3.9ml/h），血压维持在95/58mmHg左右；12小时后血压稳定，逐渐减量，24小时剂量降至0.03μg/(kg・min)。输注期间每1小时观察穿刺部位有无渗漏（去甲肾上腺素外渗可致组织坏死），每日更换输液器及微量泵延长管，标记管路名称（“去甲肾上腺素-血管活性药”），避免与其他管路混淆。末梢循环观察：每2小时观察患者四肢温度、颜色、毛细血管充盈时间。入院时四肢湿冷、发绀，充盈时间5秒；补液及用药后4小时，四肢转暖，发绀减轻，充盈时间3秒；12小时充盈时间2秒，四肢温暖，无发绀。器官功能监测：①肾功能监测：每12小时复查血肌酐、尿素氮，12小时血肌酐120μmol/L、尿素氮9.5mmol/L，24小时血肌酐105μmol/L、尿素氮8.0mmol/L（均降至正常范围）；②肝功能监测：每日复查ALT、AST，24小时ALT65U/L、AST58U/L（轻度升高，遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱20ml加入250ml葡萄糖注射液中静脉输注保肝）；③乳酸监测：每6小时采集动脉血查乳酸，6小时降至4.0mmol/L，12小时降至3.2mmol/L，24小时降至2.5mmol/L。（三）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时给予鼻导管吸氧3L/min，SpO₂92%；每2小时观察呼吸频率、节律及呼吸困难程度，若SpO₂低于93%，调整吸氧浓度至4-5L/min。入院后2小时呼吸频率24次/分、SpO₂94%，4小时呼吸频率22次/分、SpO₂96%，维持鼻导管吸氧3L/min。血气分析监测：每4小时采集动脉血查血气分析，入院时pH7.28、PaO₂65mmHg、PaCO₂32mmHg，补液纠正酸中毒后6小时复查，pH7.35、PaO₂78mmHg、PaCO₂35mmHg，24小时血气指标恢复正常（pH7.38、PaO₂90mmHg、PaCO₂38mmHg）。体位与呼吸道管理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），利于肺部扩张；每2小时协助翻身1次（翻身时保护静脉管路、胃管，避免脱管），翻身时轻叩背部（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液排出；指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），入院后患者无明显咳痰，呼吸道通畅。肺功能保护：避免患者过度活动（休克期卧床休息），减少氧耗；保持病室空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（四）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量腋温1次，体温＞38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。入院时体温38.9℃，给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟，冰袋外裹毛巾，避免冻伤），同时遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每8小时1次）抗感染。降温效果观察：物理降温3小时后体温降至38.2℃，继续冷敷；6小时后体温降至37.8℃，停止物理降温；12小时后体温稳定在37.2-37.5℃，24小时体温恢复正常（36.8℃）。基础护理：患者出汗后及时更换干燥衣物、床单（避免受凉），每日擦浴1次（温水，保持皮肤清洁）；鼓励患者多饮水（入院12小时后，呕吐停止，遵医嘱少量饮水，每次50ml，每日5-6次），补充水分丢失。（五）疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS量表每4小时评估疼痛，入院时NRS8分，首次镇痛后30分钟复评，后续每2小时复评1次，直至评分＜4分。镇痛药物护理：遵医嘱静脉输注哌替啶50mg（镇痛作用强，对胰腺分泌影响小），输注后30分钟NRS降至5分（未达目标），1小时后遵医嘱追加哌替啶25mg，30分钟后NRS降至3分（达目标）。严格控制哌替啶剂量（每日≤200mg），观察有无头晕、恶心、呼吸抑制等不良反应（患者未出现）。非药物镇痛：保持病室安静（避免噪音刺激），拉上窗帘减少光线；指导患者深呼吸放松（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒），每次10分钟，每日3次；通过与患者交谈（如聊家庭、工作）转移注意力，减轻疼痛感受。（六）家属焦虑的护理干预病情沟通：入院后30分钟与家属沟通（选择安静环境，避免家属多人同时在场），用通俗语言解释病情（如“胰腺发炎导致身体里的液体流失，现在需要输液补充，控制炎症后会慢慢好转”），告知治疗方案（补液、抗感染、镇痛）及预后（早期干预，多数患者可恢复），每6小时反馈1次病情（如“现在血压已经升到98/60mmHg，尿量也多了，情况在好转”）。情绪支持：倾听家属诉求（如“担心费用”“担心照顾问题”），给予共情回应（“我理解你现在很着急，我们会尽力治疗，有问题随时找我们”）；协助家属联系陪护床位（方便休息），提供餐饮指引（病院食堂位置）。焦虑评估：入院时采用SAS量表评估家属焦虑程度（SAS65分，中度焦虑），24小时后复评（SAS48分，轻度焦虑），焦虑明显缓解。（七）皮肤完整性的护理干预皮肤评估：每4小时检查骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤（颜色、温度、有无红肿），使用压疮风险评估量表（Braden量表）评分，入院时Braden12分（高风险），每日复评1次。体位护理：每2小时翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧，交替进行），翻身时用手托住患者臀部、肩部（避免拖、拉，减少皮肤摩擦），平卧时在足跟处垫软枕（悬空，减少压力），侧卧时在背部、膝关节处垫翻身枕（维持体位，减轻局部压力）。营养支持：入院24小时后，遵医嘱给予肠外营养（复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，每日1次），补充蛋白质、热量，增强皮肤抵抗力；48小时后，患者肠鸣音恢复至3次/分，遵医嘱给予流质饮食（米汤，每次100ml，每日4次），逐渐过渡到半流质饮食。（八）家属知识缺乏的护理干预健康教育：制定个性化教育计划（家属文化程度初中，采用口头+图文手册结合方式），内容包括：①病情观察（如“看患者精神好不好，尿量多不多，要是精神差、尿量少，及时告诉我们”）；②饮食禁忌（“现在不能吃油腻、辛辣的，也不能喝酒，以后好了也要注意饮食清淡”）；③管路护理（“胃管、输液管不要随便动，翻身时注意不要扯到”）。技能指导：演示翻身方法（“一手托肩，一手托臀，轻轻翻过来，在背部垫个枕头”），让家属回示教（确保掌握）；教会家属使用呼叫器（“有任何问题，按这个红色按钮，我们会马上过来”）。效果评价：入院24小时后，让家属复述2项病情观察要点（家属说出“看精神、看尿量”），说出1项饮食禁忌（“不能吃油腻的”），评价为掌握。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救处理及时：入院后迅速建立静脉通路（30分钟内完成2条外周+1条中心静脉通路），快速补液，24小时内纠正体液不足、电解质紊乱及酸中毒，有效控制休克进展，患者未出现多器官功能衰竭。监测到位：密切监测生命体征、乳酸、肝肾功能等指标，及时发现肾灌注不足（血肌酐升高）、轻度肝功能异常，遵医嘱干预后恢复正常，避免病情加重。并发症预防有效：通过体位护理、皮肤评估、呼吸道管理，患者住院期间未出现压疮、肺部感染等并发症，护理质量达标。人文关怀到位：重视患者疼痛控制及家属情绪疏导，患者疼痛快速缓解，家属焦虑减轻，治疗护理依从性高。（二）护理不足之处疼痛评估精准性不足：入院初期仅使用NRS量表评估，未结合患者面部表情（如皱眉、咬牙）、肢体动