休克患者个案护理

休克患者个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，48岁，于2025年5月10日14:30因“车祸后腹痛、意识模糊2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述患者2小时前遭遇车祸，被汽车撞击腹部，当即出现腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡色液体及鲜血。受伤后患者逐渐出现意识模糊，反应迟钝，四肢湿冷，由急救车送入我院。入院时患者神志模糊，呼之能应，回答问题不切题，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，皮肤花斑。（三）检查数据生命体征：体温36.0℃，脉搏135次/分，呼吸26次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。体格检查：腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，血红蛋白80g/L，红细胞压积25%；血生化示血尿素氮10.5mmol/L，肌酐130μmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间15秒，活化部分凝血活酶时间40秒；动脉血气分析示pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg，BE-10mmol/L。影像学检查：腹部CT示腹腔内大量积液，肝破裂，脾破裂，肠管损伤可能。二、护理问题与诊断（一）组织灌注不足与腹腔内大出血导致血容量急剧减少有关。依据：患者血压75/45mmHg，脉搏135次/分，四肢湿冷，皮肤花斑，血红蛋白80g/L，红细胞压积25%。（二）气体交换受损与休克导致呼吸急促、缺氧有关。依据：呼吸26次/分，血氧饱和度88%（未吸氧状态），动脉血气分析示PaO₂60mmHg。（三）急性疼痛与腹部脏器损伤有关。依据：患者腹部剧烈疼痛，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显。（四）体液不足与呕吐、腹腔内出血有关。依据：患者呕吐2次，量约300ml，腹部CT示腹腔内大量积液，血钠130mmol/L，血钾3.3mmol/L。（五）焦虑与恐惧与突发车祸、病情危急有关。依据：患者意识模糊，但仍能表现出烦躁不安。（六）潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血与休克持续时间长、组织缺血缺氧有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）维持患者血压在90/60mmHg以上，脉搏控制在100-120次/分。改善患者气体交换，使血氧饱和度维持在95%以上。减轻患者疼痛，使疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法）。补充患者体液，纠正电解质紊乱，使血钠维持在135-145mmol/L，血钾维持在3.5-5.5mmol/L。缓解患者焦虑与恐惧情绪，使患者情绪相对稳定。（二）长期目标（住院期间）患者组织灌注恢复正常，生命体征平稳。患者气体交换功能正常，无缺氧表现。患者疼痛得到有效控制或缓解。患者体液及电解质维持平衡。患者未发生多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血等并发症。患者及家属掌握疾病相关知识及康复注意事项。四、护理过程与干预措施（一）补充血容量，纠正组织灌注不足立即建立两条以上静脉通路，选用16-18G静脉留置针，其中一条为中心静脉通路，便于快速补液和监测中心静脉压。遵医嘱快速补液，先输入平衡盐溶液1000ml，随后输入浓缩红细胞4U，血浆400ml。密切观察患者血压、心率、尿量等变化，根据中心静脉压调整补液速度和量，中心静脉压维持在8-12cmH₂O。监测生命体征：每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时测量一次体温，直至生命体征平稳。记录24小时出入量，特别是尿量，维持尿量在30ml/h以上。观察皮肤黏膜情况：观察患者皮肤颜色、温度、湿度及花斑情况，若皮肤转暖、颜色红润、花斑消失，提示组织灌注改善。（二）改善气体交换给予患者高流量吸氧，氧流量4-6L/min，采用鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸。监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧浓度和呼吸机参数。协助患者取半卧位，以利于呼吸。（三）疼痛护理评估患者疼痛程度，采用数字评分法每4小时评估一次。遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5mg静脉注射，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。营造安静、舒适的环境，减少外界刺激，避免加重患者疼痛。护理操作动作轻柔，避免因操作不当加重患者疼痛。（四）纠正体液及电解质紊乱根据患者血生化检查结果，遵医嘱补充电解质，如静脉滴注10%氯化钾注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，缓慢滴注，注意观察患者有无高钾或低钾症状。监测患者呕吐情况，记录呕吐物的颜色、性质和量，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射。定期复查血生化，根据检查结果调整补液方案。（五）心理护理医护人员保持沉着、冷静，操作熟练、迅速，以稳定患者及家属的情绪。与患者及家属进行沟通，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知患者目前的治疗措施和进展，减轻其焦虑与恐惧。鼓励家属陪伴患者，给予患者心理支持。对于烦躁不安的患者，必要时遵医嘱给予镇静药物，如地西泮10mg静脉注射。（六）预防并发症密切监测患者凝血功能，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸1g静脉滴注。监测患者肝肾功能，如血尿素氮、肌酐、胆红素等，避免使用对肝肾功能有损害的药物。加强基础护理，每2小时协助患者翻身一次，预防压疮；做好口腔护理，每日2次，预防口腔感染。严格执行无菌操作，避免交叉感染。（七）术前准备患者诊断为肝破裂、脾破裂，需紧急手术治疗，做好术前准备工作：立即备皮、备血，完善术前检查，如心电图、胸部X线片等。通知手术室做好手术准备，护送患者入手术室，与手术室护士做好交接。五、效果评价与数据分析（一）组织灌注改善情况入院后经过积极补液、输血等治疗，患者血压逐渐上升，入院3小时后血压升至90/60mmHg，6小时后血压维持在100-110/60-70mmHg；脉搏逐渐下降，入院3小时后脉搏110次/分，6小时后脉搏维持在90-100次/分。皮肤颜色逐渐红润，四肢转暖，皮肤花斑消失。血红蛋白入院6小时后升至95g/L，红细胞压积升至30%。（二）气体交换改善情况给予吸氧后，患者血氧饱和度逐渐升高，入院1小时后血氧饱和度升至95%，呼吸频率逐渐下降，入院3小时后呼吸20次/分。复查动脉血气分析（入院6小时后）：pH7.35，PaCO₂35mmHg，PaO₂85mmHg，BE-3mmol/L，各项指标均明显改善。（三）疼痛缓解情况给予止痛药物后，患者疼痛明显缓解，入院2小时后疼痛评分降至2分，4小时后疼痛评分维持在1-2分。（四）体液及电解质纠正情况经过补液及补充电解质治疗，患者呕吐停止，入院12小时后血钠升至136mmol/L，血钾升至3.6mmol/L，24小时后血钠138mmol/L，血钾4.0mmol/L，均恢复至正常范围。24小时出入量基本平衡，尿量维持在40-50ml/h。（五）心理状态改善情况通过与患者及家属的沟通和心理支持，患者情绪逐渐稳定，烦躁不安症状消失，家属焦虑情绪也明显减轻。（六）并发症预防情况住院期间密切监测患者凝血功能及肝肾功能，各项指标均在正常范围内，未发生多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血等并发症，也未发生压疮、口腔感染等护理相关并发症。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点入院后能迅速建立静脉通路，快速补液，为纠正休克赢得了时间。密切监测患者生命体征及各项检查指标，及时发现病情变化并采取相应措施。疼痛护理及时有效，减轻了患者的痛苦。心理护理到位，缓解了患者及家属的焦虑与恐惧情绪。（二）存在的问题与不足在补液过程中，由于患者病情紧急，对补液速度的调节不够精细，曾出现一过性中心静脉压升高的情况。对患者术后可能出现的并发症的预见性不足，术前健康教育不够全面。与患者家属的沟通次数较少，对家属的心理支持不够充