医学导论：外科学基本技能课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：外科学基本技能课件前言01前言站在带教手术室的第12个年头，我仍清晰记得第一次握着实习护士的手教她持针钳时的场景——她的掌心沁着汗，眼睛盯着无影灯下的手术野，指尖微微发抖。“老师，我会不会弄错？”她轻声问。那一刻我突然明白，外科学基本技能从来不是冰冷的操作流程，而是连接医者与患者的温度，是从理论到临床的“最后一公里”。作为外科护理的核心能力，外科学基本技能涵盖了从术前评估到术后康复的全流程：无菌操作、伤口处理、引流管护理、并发症观察……每一个环节都像精密仪器的齿轮，环环相扣，稍有差池便可能影响患者转归。这些年我带过200多个学生，见过因为无菌观念薄弱导致的切口感染，也见证过因观察细致及时发现腹腔出血而挽救生命的案例。今天，我想用一个真实的病例，和大家一起拆解外科学基本技能的“里子”——它不仅是“怎么做”，更是“为什么做”和“如何做得更好”。病例介绍02病例介绍去年7月，急诊收了一位28岁的男性患者王某某。他捂着右下腹痛得直冒冷汗，主诉“腹痛12小时，加重2小时”。追问病史，患者6小时前有恶心、低热（37.8℃），无呕吐、腹泻。我接手时，他蜷缩在平车上，眉头紧蹙，呼吸浅快（22次/分），血压120/75mmHg，脉搏92次/分。触诊腹部时，他右下腹麦氏点有明显压痛、反跳痛，腹肌稍紧张，结肠充气试验阳性——这是典型的急性阑尾炎体征。急查血常规：白细胞14.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%；腹部超声提示“右下腹混合性包块，考虑肿大阑尾伴周围渗出”。外科团队评估后，确诊为“急性化脓性阑尾炎”，拟急诊行腹腔镜阑尾切除术。病例介绍推患者进手术室前，他抓着我的手腕说：“护士，我第一次手术，会不会很疼？”他的手凉得像块冰，我能感觉到他指甲掐进我皮肤的力度。那一刻，我知道接下来的护理不仅要关注手术本身，更要安抚这个年轻人对未知的恐惧——这也是外科学基本技能的一部分：用专业消除焦虑。护理评估03护理评估面对王某某这样的患者，系统的护理评估是制定后续计划的基石。我习惯从“身体-心理-社会”三维度展开。身体评估生命体征：T38.1℃（术后升至38.5℃），P96次/分（术后平稳至82次/分），R20次/分，BP118/72mmHg。腹部体征是关键：术前麦氏点压痛（++）、反跳痛（+），肌紧张（+）；术后6小时触诊切口无渗液，右下腹轻压痛，无反跳痛；肠鸣音术后4小时未闻及，8小时恢复至2次/分。心理社会评估患者为程序员，独居，父母在外地，术前焦虑评分（SAS）52分（轻度焦虑），主要顾虑是手术风险、疼痛控制及恢复后能否正常工作。交谈中他反复问：“切了阑尾对身体影响大吗？”“什么时候能回公司？”这提示我们需要重点关注他的认知需求和心理支持。辅助检查除了血常规和超声，术前凝血功能、心电图均正常，排除手术禁忌。术后病理回报“急性化脓性阑尾炎伴周围炎”，验证了诊断准确性——这也提醒我们，护理评估需结合医疗检查，形成“医护协同”的信息网。护理诊断04护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出4个主要护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与阑尾炎症刺激及手术创伤有关（依据：患者主诉腹痛VAS评分6分，蜷曲体位，表情痛苦）；焦虑：与手术应激、疾病认知不足有关（依据：SAS评分52分，反复询问手术风险）；潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、出血（依据：化脓性阑尾炎属污染手术，术后有感染风险；腹腔镜手术虽微创，但仍有戳孔出血可能）；知识缺乏：缺乏围手术期护理及康复知识（依据：患者询问“何时能洗澡”“饮食要注意什么”）。这些诊断不是孤立的，比如疼痛会加剧焦虑，而焦虑又可能影响术后恢复——这要求我们在制定措施时要“牵一发而动全身”。护理目标与措施05护理目标与措施（一）目标1：2小时内患者腹痛VAS评分≤3分，48小时内基本缓解措施：药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制等副作用），术后予帕瑞昔布钠40mg静注镇痛；非药物干预：指导患者取半卧位（减轻腹壁张力），用温热毛巾（40℃）轻敷右下腹（避开切口），播放他喜欢的轻音乐（他术前提过爱听周杰伦）；动态评估：每30分钟用脸谱法评估疼痛（患者年轻，对数字评分敏感），记录疼痛性质、部位变化（如出现全腹剧痛需警惕穿孔）。目标2：术前焦虑评分降至45分以下，术后3天内情绪平稳措施：认知干预：用模型讲解阑尾位置、手术过程（腹腔镜打3个0.5-1cm小孔，切除阑尾后缝合），强调“95%以上患者术后3天可出院”；情感支持：联系他的同事视频安慰（他说“同事比家人更了解我工作压力”），术前30分钟握他的手说：“我会一直守在手术室门口，手术结束第一时间告诉你结果”；环境调节：减少病房噪音（调小监护仪音量），保持温湿度适宜（22℃，50%），避免过多医护人员频繁进出增加紧张感。目标2：术前焦虑评分降至45分以下，术后3天内情绪平稳（三）目标3：住院期间不发生严重并发症，或并发症早发现、早处理措施：切口护理：术后24小时内每2小时观察戳孔敷料（尤其是脐部主操作孔，出血风险高），用无菌棉签轻压周围，若渗液呈血性、量＞5ml/小时，立即报告医生；腹腔情况监测：每4小时听诊肠鸣音，观察有无腹胀（术后6小时他出现轻微腹胀，予顺时针按摩腹部20分钟后缓解）；若患者诉“右下腹持续胀痛加重”，伴发热（T＞38.5℃），需警惕腹腔脓肿（急查腹部CT）；感染防控：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），换药时遵循“无菌-清洁-污染”原则（先换清洁切口，最后处理可能污染的部位）。目标4：出院前患者能复述3项以上关键康复知识措施：分阶段宣教：术后6小时（清醒后）讲“早期活动”（床上翻身，预防肠粘连）；术后24小时（排气后）讲“饮食过渡”（从米汤→粥→软食，避免牛奶、豆浆胀气）；出院前1天讲“切口护理”（保持干燥，1周内不沾水，红肿热痛及时就诊）；工具辅助：用图文手册（配漫画版“术后活动指南”），演示“如何正确咳嗽保护切口”（双手按压腹部，避免震动）；反馈验证：让患者复述“出现哪些情况要立即来医院”（他说“发烧超过38.5℃、切口流脓、肚子突然很痛”——达标）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理外科护理的“硬核”，在于对并发症的“先知先觉”。王某某的案例中，我们重点关注了3类并发症：切口感染（最常见）观察要点：术后3天是高峰期，注意切口周围皮肤是否发红（范围＞2cm）、皮温是否升高（比对侧高1℃以上）、有无渗液（尤其是脓性渗液）。王某某术后第2天，脐部戳孔周围稍红（直径1cm），无渗液，考虑为正常炎性反应，予碘伏消毒后覆盖无菌敷贴，未进展。护理：一旦确认感染（如渗液培养见金黄色葡萄球菌），需拆除1-2针缝线，用生理盐水+双氧水冲洗，放置纱条引流，每日换药2次；同时监测体温，必要时做血培养+药敏。腹腔脓肿（最隐蔽）观察要点：多发生在术后5-7天，患者可能出现“弛张热”（T38-39℃，波动大）、右下腹持续钝痛、里急后重（脓肿刺激直肠）。王某某术后第5天体温37.9℃（术前已退至37.2℃），诉“肛门有坠胀感”，我们立即查腹部超声，提示“右下腹少量积液”（＜3cm），予头孢曲松抗感染，配合中药外敷（金黄散+蜂蜜调糊），1周后吸收。护理：小脓肿可保守治疗（抗感染、理疗）；＞5cm的脓肿需在超声引导下穿刺引流，护理时注意保持引流管通畅（避免打折），记录每日引流量（正常＜10ml/天）。出血（最凶险）观察要点：术后24小时内多见，表现为面色苍白、脉搏增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg），腹腔引流管可见血性液（＞100ml/小时）。王某某术后引流管引出淡血性液30ml，2小时后减少至5ml/小时，属正常范围。护理：一旦发现出血，立即建立两条静脉通路（快速补液），急查血常规（血红蛋白＜90g/L需输血），必要时返回手术室止血——这要求我们必须熟悉抢救流程，平时多练“急救车”操作（比如10秒内找到肾上腺素）。健康教育07健康教育“手术成功只占康复的50%，剩下的50%在患者自己手里。”这是我常和患者说的话。针对王某某的需求，我们做了分层健康教育：术前（消除恐惧，配合准备）饮食：禁食6小时（他术前4小时还偷偷喝了口水，被我发现后耐心解释“胃里有食物，麻醉时可能呛到肺里”，他后来主动说“我忍得住”）；肠道准备：清洁灌肠时指导“深呼吸，憋住5分钟再排”（他第一次灌肠后说“肚子胀得像气球”，我握着他的手数到300，缓解不适）；物品准备：备宽松睡衣（术后穿脱方便）、防滑拖鞋（防跌倒）。术后（促进恢复，预防并发症）231活动：术后6小时床上翻身（“像翻书一样，慢一点”），24小时床边坐（“脚先垂下来，坐5分钟再站”），48小时室内行走（“每天走3次，每次10分钟”）；饮食：排气后先喝温水（50ml/次，间隔1小时），无腹胀再喝米汤（避免过烫），3天后过渡到软食（蒸蛋、烂面条）；用药：抗生素需按时服用（“即使不发烧了，也要吃完3天”），止痛药按需使用（“痛到3分以上再吃，不要硬扛”）。出院（长期管理，防复发）切口：1周内不洗澡（可擦浴），2周后拆线（他的切口愈合好，术后7天就拆了）；1运动：1个月内避免剧烈运动（“暂时别去健身房举铁”），3个月后可恢复正常；2复诊：若出现“发热、腹痛、切口渗液”，24小时内就诊（他出院后第10天微信发我切口照片，“结痂了，没红肿”——放心了）。3总结08总结合上这个病例的护理记录时，王某某已经回公司上班了。他发来消息：“护士老师，今天吃了碗小面，没拉肚子，伤口也不疼了，谢谢你们。”这让我想起带教时总说的那句话：“外科学基本技能的最高境界，是让患者忘记你在‘操作’，只记得你在‘守护’。”从术前评估时摸患者的腹软硬度，到术后帮他掖好被角；