冠状动脉手术诊疗指南2024版

引言：循证与实践的融合冠状动脉疾病（CAD）诊疗需平衡循证医学证据与个体化临床决策。2024版指南基于近3年国际多中心研究（如SYNTAXⅢ长期随访、PCI术后生物可吸收支架真实世界数据）及国内临床实践优化，旨在为不同复杂程度的CAD患者提供精准诊疗路径，涵盖冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及围术期管理的核心要点。术前多维度评估体系临床特征与合并症采集详细采集胸痛类型（静息/劳力性、持续时间）、既往心肌梗死史、心力衰竭分级（NYHA或KCCQ评分），并重点评估合并症：糖尿病患者需明确糖化血红蛋白（HbA1c）控制水平（目标<7%，合并缺血性心肌病时可适度放宽）；慢性肾病患者需计算eGFR（<30ml/min·1.73m²时PCI优先选择低渗/等渗对比剂）；COPD患者需行肺功能评估（FEV1/FVC<0.7提示高风险）。影像学与功能学评估解剖学评估：冠脉造影仍是“金标准”，但低中度可疑CAD患者可首选冠脉CTA（心率<65次/分推荐前瞻性心电门控）；复杂分叉、弥漫性钙化病变需结合IVUS（血管内超声）或OCT（光学相干断层成像）明确斑块性质（脂质池、钙化负荷）。功能学评估：FFR（分数血流储备）用于判断临界病变（狭窄50%~70%）的缺血相关性，QFR（定量血流分数）作为无导丝技术可缩短操作时间；多支病变患者可通过心肌灌注显像（SPECT/PET）定位缺血心肌分布，指导血运重建策略。风险分层工具手术风险：EuroSCOREⅡ（评估CABG围术期死亡风险）、NCDRCAD-PCI评分（PCI并发症预测）；血运重建策略选择：SYNTAX评分（Ⅰ型≥33分、Ⅱ型23~32分、Ⅲ型≤22分）结合患者偏好，Ⅱ型病变可考虑“杂交手术”（PCI处理简单病变+CABG处理复杂病变）；远期预后：PRECISE-DAPT评分（指导PCI术后双联抗血小板时长，>20分建议延长至30个月）。血运重建术式的精准选择冠状动脉旁路移植术（CABG）经典与微创技术的适应症全动脉化移植：年轻（<65岁）、预期寿命>10年的患者，优先选择乳内动脉（LIMA）+桡动脉/胃网膜右动脉（GRA），可降低10年移植物闭塞率（LIMA-LAD10年通畅率>90%）；微创CABG：非体外循环（OPCAB）适用于左主干/单支病变、合并严重肺功能障碍患者；机器人辅助CABG（如daVinci系统）可在3D视野下完成多支吻合，创伤更小但学习曲线较长，中心年手术量>50例时疗效更优。特殊人群处理糖尿病多支病变：CABG较PCI降低5年主要不良心血管事件（MACE）风险15%（SYNTAXⅡ5年随访数据）；慢性肾病（eGFR<60）：OPCAB减少对比剂暴露，降低急性肾损伤风险。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）器械与策略更新支架选择：生物可吸收支架（BRS）适用于小血管（<2.75mm）、非钙化病变，术后2年靶病变失败率（TLF）与药物洗脱支架（DES）相当，但需避免过度扩张（推荐压力<16atm）；钙化病变处理：旋磨（burr直径1.25~1.75mm）联合切割球囊预处理，减少支架膨胀不全（IVUS指导下最小支架面积≥5.5mm²）；无复流防治：腺苷（20~40μg冠脉内注射）或硝普钠（50~200μg）改善微循环，合并血栓负荷时可联用血栓抽吸（手动抽吸优先于机械抽吸）。适应症扩展左主干病变：SYNTAX评分≤22分、合并多器官功能障碍（如肝衰竭）的患者，PCI（新一代DES）可作为替代方案；慢性完全闭塞（CTO）：正向导丝技术（如ConquestPro+Gaia系列）结合逆向PCI，成功率提升至85%（J-CTO评分≤3分）。围术期精细化管理术中关键决策CABG循环管理：体外循环（CPB）优先用于合并室壁瘤、心内畸形患者，非体外循环需维持平均动脉压≥65mmHg，避免心肌缺血（心电图ST段监测）；PCI抗凝策略：普通肝素（ACT250~300s，合并HIT时改用比伐芦定），出血高风险患者（如PRECISE-DAPT>20分）可缩短抗凝时间（术后4h停药）。术后早期康复血流动力学监测：CABG后24h内维持中心静脉压（CVP）8~12cmH₂O，PCI后关注肌钙蛋白（cTnI>5×ULN提示围术期心梗）；呼吸管理：机械通气时间<12h（OPCAB），拔管后行肺康复训练（每日3次，每次10min呼吸操）；血糖控制：胰岛素泵维持血糖7.8~10mmol/L，避免低血糖（增加心律失常风险）。长期二级预防抗栓治疗：CABG后双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）6个月，之后单药；PCI（DES）后双联12个月，高出血风险者3~6个月后转换为P2Y12抑制剂单药；血脂管理：LDL-C目标<1.4mmol/L（极高危），依折麦布或PCSK9抑制剂联合他汀（不耐受者用依折麦布单药）；生活方式干预：每周150min中等强度运动（如快走），地中海饮食（饱和脂肪<7%总热量），戒烟（每年降低MACE风险10%）。并发症的识别与处理CABG相关并发症移植物闭塞：术后30天内多因血栓（予替奈普酶50mg静脉溶栓），远期多因内膜增生（再次血运重建优先PCI）；胸骨感染：早期（<30天）清创+万古霉素骨水泥填充，慢性感染（>30天）需肌皮瓣转移；急性肾损伤：持续肾脏替代治疗（CRRT）指征：尿量<0.5ml/kg·h超过12h，或血肌酐48h内升高≥0.3mg/dl。PCI相关并发症支架内血栓：确诊后立即冠脉造影，血栓负荷低者予替格瑞洛180mg负荷+普通肝素，负荷高者行血栓抽吸；冠脉穿孔：小穿孔（造影剂外渗<1mm）予鱼精蛋白中和肝素+保守观察，大穿孔（>1mm）植入带膜支架或球囊封堵；对比剂肾病：术后24h内补液（1ml/kg·h生理盐水），碱化尿液（碳酸氢钠150mmol静滴）。随访与质量改进随访时间节点与内容1个月：心电图（排查心律失常）、超声心动图（左室射血分数评估）；6个月：CABG患者行冠脉CTA（评估移植物通畅），PCI患者行运动负荷试验（阴性者暂缓造影）；1年及以后：每年血脂、血糖监测，每2年冠脉造影（多支病变或高危患者）。质量改进体系注册登记：参与国家心血管病中心数据库（如ChinaPEACE），分析机构内MACE率（目标<5%）；多学科协作（MDT）：每季度MDT讨论复杂病