2025版登革热诊疗指南

2025版登革热诊疗指南登革热概述登革热是由登革病毒（DENV）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。该病广泛流行于全球热带及亚热带地区，近年来在我国部分地区也时有爆发。登革病毒分为4个血清型（DENV1、DENV2、DENV3和DENV4），各血清型之间无交叉免疫，感染一种血清型后可获得该型的持久免疫力，但对其他血清型仅有短暂免疫力，再次感染不同血清型时，发生重症登革热的风险增加。病原学登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒。病毒颗粒呈球形，直径约50nm。登革病毒对热敏感，56℃30分钟或100℃2分钟即可灭活；对酸、脂肪溶剂、洗涤剂及常用消毒剂（如碘酒、75%酒精等）敏感；但在低温环境下可长期存活，如-70℃或冷冻干燥状态下可保存数年。流行病学传染源患者和隐性感染者是主要传染源。患者在发病前1天至发病后5天内传染性最强。此外，丛林中的灵长类动物和城市中的某些哺乳动物也可能成为登革病毒的储存宿主。传播途径主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。伊蚊叮咬感染登革病毒的人后，病毒在蚊体内经810天的增殖后，即可通过再次叮咬将病毒传播给其他人。易感人群人群普遍易感，但感染后并非人人发病。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，但对异型病毒的免疫力短暂。儿童、老年人和有基础疾病者感染后发生重症的风险较高。流行特征登革热流行具有明显的季节性，主要发生在夏秋季，这与伊蚊的繁殖和活动季节相吻合。流行地区主要为热带和亚热带地区，我国主要流行于广东、广西、海南、福建等南方省份。近年来，随着全球气候变暖和人口流动的增加，登革热的流行范围有逐渐扩大的趋势。发病机制与病理生理发病机制登革病毒进入人体后，首先在毛细血管内皮细胞和单核巨噬细胞系统中复制，然后进入血液循环，形成第一次病毒血症。病毒随血流播散至全身淋巴组织和单核巨噬细胞系统，在其中进一步复制后再次释放入血，形成第二次病毒血症。病毒感染可导致机体免疫系统激活，产生一系列免疫反应，包括细胞免疫和体液免疫。细胞免疫在清除病毒的过程中发挥重要作用，但同时也可能导致免疫病理损伤。体液免疫产生的抗体可与病毒结合，形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加、血小板减少等病理改变。病理生理登革热的主要病理生理改变包括血管通透性增加、血浆外渗、血小板减少和出血倾向等。血管通透性增加可导致血浆外渗，引起组织水肿、胸腔积液、腹水等。血小板减少可导致凝血功能障碍，引起皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血症状。此外，登革热还可导致肝脏、心脏、肾脏等多器官功能损害。临床表现潜伏期登革热的潜伏期为314天，一般为58天。典型登革热1.发热期起病急骤，体温迅速升高至39℃以上，一般持续27天。发热类型多样，可呈稽留热、弛张热或不规则热。全身症状明显，包括头痛、眼眶痛、肌肉痛、关节痛等，称为“三痛”症状。此外，还可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。颜面、颈部、胸部皮肤潮红，结膜充血，形似醉酒貌。发热25天后可出现皮疹，皮疹可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹等，多分布于四肢、躯干或头面部，可伴有瘙痒。2.极期多发生于发热后37天，此时体温逐渐下降，但病情可能突然加重。血浆外渗表现：可出现球结膜水肿、胸腔积液、腹水等。严重者可出现休克，表现为皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等。出血倾向：可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、咯血、呕血、黑便等。严重出血可导致失血性休克。多器官功能损害：可出现肝功能损害、心肌损害、肾功能损害等，表现为转氨酶升高、心肌酶升高、蛋白尿、少尿或无尿等。3.恢复期极期过后，患者病情逐渐好转，体温恢复正常，症状逐渐减轻。一般在发病后12周恢复，但部分患者可出现虚弱、乏力、抑郁等症状，可持续数周甚至数月。轻型登革热症状较轻，发热一般不超过39℃，全身症状和皮疹较轻，无明显出血倾向，病程较短，一般14天可恢复。重症登革热1.预警指征高危人群：如儿童、老年人、孕妇、有基础疾病者等。临床表现：持续高热超过5天；剧烈头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁不安等；明显出血倾向；血浆外渗表现如球结膜水肿、胸腔积液、腹水等；少尿或无尿等。实验室检查：血小板计数进行性下降（低于50×10⁹/L）；血细胞比容升高（较基础值升高20%以上）等。2.诊断标准符合登革热的诊断标准。出现下列情况之一：严重出血，如消化道大出血、颅内出血等；休克；严重器官功能损害，如急性肝衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。实验室检查血常规白细胞计数减少，一般在病程第23天开始下降，第45天降至最低，可低至2×10⁹/L以下。血小板计数减少，重症患者血小板计数可低于50×10⁹/L。血细胞比容在极期可升高。凝血功能检查部分患者可出现凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低等凝血功能异常。血生化检查肝功能检查可出现转氨酶升高、胆红素升高等；心肌酶检查可出现肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等升高；肾功能检查可出现血肌酐、尿素氮升高等。血清学检查1.特异性IgM抗体：感染后35天即可阳性，可作为早期诊断指标。但IgM抗体可存在数月至数年，因此单份血清IgM抗体阳性不能确诊近期感染，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。2.特异性IgG抗体：感染后12周开始升高，23个月达高峰，可长期存在。恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上有诊断意义。3.中和抗体：中和抗体检测是诊断登革热的金标准，但操作复杂，耗时较长，一般用于科研和回顾性诊断。病原学检查1.病毒核酸检测：采用反转录聚合酶链反应（RTPCR）等方法检测患者血清中的登革病毒核酸，是早期诊断登革热的重要方法。该方法灵敏度高、特异性强，可在发病后15天内检测到病毒核酸。2.病毒分离培养：将患者血清接种于细胞培养或乳鼠脑内进行病毒分离培养，是诊断登革热的最可靠方法。但该方法耗时较长，一般需要12周才能出结果，且操作要求高，一般仅用于科研和疑难病例的诊断。诊断与鉴别诊断诊断1.流行病学史：发病前14天内有登革热流行地区旅居史，或有伊蚊叮咬史。2.临床表现：符合登革热的典型临床表现，如发热、“三痛”症状、皮疹、出血倾向等。3.实验室检查：血清学检查或病原学检查阳性。鉴别诊断1.流行性感冒：二者均有发热、头痛、肌肉痛等症状，但流行性感冒一般无皮疹和出血倾向，血清学检查可鉴别。2.麻疹：麻疹发热34天后出疹，出疹时体温更高，皮疹为红色斑丘疹，自上而下依次出现，伴有咳嗽、流涕、眼结膜充血等卡他症状，口腔可见麻疹黏膜斑。血清学检查可检测到麻疹病毒特异性抗体。3.猩红热：猩红热发热12天后出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖大小的丘疹，伴有咽峡炎、草莓舌等症状。血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，咽拭子培养可分离出A组乙型溶血性链球菌。4.流行性出血热：流行性出血热有发热、出血、低血压休克和肾损害等表现，但患者有鼠类接触史，典型表现为“三红”（颜面、颈部、胸部潮红）、“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛），早期可出现蛋白尿，血清学检查可检测到汉坦病毒特异性抗体。治疗一般治疗1.隔离：患者应隔离在有防蚊设备的病房，隔离时间不少于5天。2.休息：急性期应卧床休息，避免劳累，直至体温正常、症状缓解。3.饮食：给予清淡、易消化、富含营养的食物，多饮水，保持充足的水分摄入。对症治疗1.发热：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰敷等；体温超过38.5℃时，可给予对乙酰氨基酚等退热药物，但应避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，以免加重出血倾向。2.疼痛：头痛、肌肉痛、关节痛等症状明显者，可给予止痛药物，如对乙酰氨基酚等。3.出血：有皮肤瘀点、瘀斑等轻度出血者，可给予维生素C、芦丁等改善血管通透性的药物；有鼻出血、牙龈出血等局部出血者，可给予局部压迫止血；严重出血者，应及时输注血小板、新鲜冰冻血浆等血液制品，以补充凝血因子和血小板，纠正凝血功能障碍。4.血浆外渗：出现球结膜水肿、胸腔积液、腹水等血浆外渗表现者，应及时补充液体，维持水、电解质平衡。但补液量不宜过多、过快，以免加重心脏负担。严重者可给予白蛋白等胶体液，以提高血浆胶体渗透压，减少血浆外渗。5.休克：出现休克者，应立即进行抗休克治疗，包括快速补液、使用血管活性药物等，以维持血压稳定。重症登革热的治疗1.密切监测：密切监测患者的生命体征、神志、尿量、血细胞比容、血小板计数等指标，及时发现病情变化。2.液体复苏：快速补充晶体液和胶体液，以纠正休克和维持有效循环血容量。补液量应根据患者的病情、血细胞比容等指标调整。3.纠正凝血功能障碍：对于严重出血者，应及时输注血小板、新鲜冰冻血浆等血液制品，以补充凝血因子和血小板，纠正凝血功能障碍。4.器官功能支持：对于出现肝衰竭、肾衰竭、呼吸窘迫综合征等多器官功能损害者，应给予相应的器官功能支持治疗，如保肝、透析、机械通气等。中医治疗中医认为登革热属于“温病”范畴，可根据不同的证型进行辨证论治。常用的方剂有银翘散、白虎汤、清营汤等。此外，一些中药制剂如热毒宁注射液、痰热清注射液等也可用于登革热的治疗。预防控制传染源及时发现、隔离和治疗患者，对疑似患者应进行医学观察。加强疫情监测，及时掌握疫情动态，采取有效的防控措施。切断传播途径1.灭蚊：定期对室内外环境进行灭蚊处理，可使用杀虫剂喷洒、烟熏等方法。清除蚊虫孳生地，如定期清理积水容器、疏通下水道等，以减少伊蚊的繁殖。2.防蚊：使用蚊帐、蚊香、电蚊拍等防蚊用品，避免在伊蚊活动高峰期（日出后2小时和日落前2小时）外出，外出时穿长袖长裤，涂抹驱蚊剂等。保护易感人群目前尚无有效的登革热疫苗。加强健康教育，提高公众对登革热的认识和自我防护意识，是预防登革热的重要措施。预后大多数登革热患者预后良好，病程呈自限性，一