2025血浆置换治疗重症风湿病指南及适应证(全文)

2025血浆置换治疗重症风湿病指南及适应证(全文)血浆置换（PlasmaExchange,PE）作为血液净化技术的重要组成部分，通过物理方法清除血液循环中的致病性大分子物质（如自身抗体、免疫复合物、炎症介质等），并补充正常血浆成分，在重症风湿病的救治中发挥关键作用。2025年更新的国际及国内风湿病诊疗指南结合近3年多中心随机对照研究（RCT）、真实世界数据及专家共识，对PE在重症风湿病中的应用进行了系统规范，重点聚焦治疗原则、具体适应证、操作规范、疗效评估及并发症管理五大核心模块。一、治疗原则PE在重症风湿病中的应用需遵循“循证指导、多学科协作、个体化精准”三大原则。首先，基于证据等级分层推荐：I类推荐（强推荐，高质量证据）适用于经RCT验证明确获益的场景（如ANCA相关血管炎肺出血）；IIa类推荐（较推荐，中等质量证据）用于队列研究或专家共识支持的情况（如系统性红斑狼疮神经精神危象）；IIb类推荐（弱推荐，低质量证据）用于小样本观察性研究支持的难治性病例（如系统性硬化症快速进展性皮肤硬化）。其次，强调风湿免疫科联合血液净化中心、重症医学科、实验室检查团队的多学科协作（MDT），治疗前需评估患者整体状态（如凝血功能、感染风险、器官功能储备），治疗中动态监测生命体征及实验室指标，治疗后制定长期免疫调节方案。最后，个体化调整治疗参数：根据致病因子特性（如抗体分子量、半衰期）、疾病活动度（如SLEDAI评分≥12分）及患者耐受性（如心功能状态），设定置换量、频率及置换液类型。二、具体适应证（一）系统性红斑狼疮（SLE）PE为SLE狼疮危象的IIa类推荐治疗，核心适用场景包括：①神经精神狼疮（NPSLE）：表现为癫痫持续状态、横贯性脊髓炎或重度器质性脑病（MMSE评分＜15分），且激素联合环磷酰胺（CTX）治疗48小时无改善；②急进性狼疮肾炎（LN）：血肌酐（Scr）2周内升高＞50%（≥354μmol/L），或肾活检提示新月体形成＞50%；③严重血液系统受累：血小板计数＜20×10⁹/L伴活动性出血，或溶血性贫血（Hb＜60g/L）且Coombs试验阳性，免疫球蛋白（IVIG）治疗无效；④狼疮性肺出血：胸部CT提示肺泡弥漫性渗出，24小时咯血＞200ml，或动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg（未吸氧状态）。需注意，PE需联合激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）及免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1-2g/d或利妥昔单抗375mg/m²每周1次×4次），以抑制抗体持续产生。（二）ANCA相关血管炎（AAV）PE为AAV重症表现的I类推荐治疗，明确获益的场景包括：①肺出血：无论是否合并肾衰竭，只要存在肺泡出血（铁蛋白＞1000μg/L或支气管肺泡灌洗液含铁血黄素细胞＞20%），需立即启动PE；②急性肾损伤（AKI）：Scr＞500μmol/L或需要肾脏替代治疗（RRT），尤其伴寡免疫复合物型新月体肾炎（新月体＞70%）；③严重多器官受累：合并心脏（心肌酶升高伴EF＜40%）、胃肠道（肠穿孔风险）或中枢神经受累（脑梗死面积＞2cm²）。2023年PEXIVAS研究更新显示，AAV患者在标准治疗（激素+CTX/利妥昔单抗）基础上联用PE（1.5倍血浆容量×7次）可使1年肾脏存活率从65%提升至82%，且不增加感染风险。（三）多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）PE为PM/DM重症的IIa类推荐，主要用于：①严重肌无力危象：改良的MRC肌力评分＜3级（四肢近端为主），或吞咽困难导致误吸风险（洼田饮水试验≥3级）；②快速进展性间质性肺病（RP-ILD）：胸部HRCT示磨玻璃影/实变影1个月内扩展＞25%，或肺功能DLCO下降＞30%（预计值），且激素（甲泼尼龙0.5-1g/d×3天）冲击无效；③皮肌炎皮肤坏死：广泛皮肤溃疡（面积＞10%体表面积）伴继发感染（PCT＞2ng/ml）。2024年一项单中心队列研究（n=45）显示，PM/DM患者接受PE（1倍血浆容量×5次）联合托珠单抗（8mg/kg每2周1次）后，6周内肌力评分平均提高2.1分，ILD进展控制率达78%。（四）系统性硬化症（SSc）PE为SSc重症的IIb类推荐，有限证据支持用于：①快速进展性皮肤硬化（mRSS评分3个月内增加＞5分）；②SSc相关肺动脉高压（SSc-PAH）急性加重：右心导管示平均肺动脉压（mPAP）＞40mmHg，或NT-proBNP＞2000pg/ml且利尿剂抵抗；③硬皮病肾危象（SRC）：Scr2周内升高＞100%（≥265μmol/L），且血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗后收缩压仍＞140mmHg。需注意，SSc患者因皮肤纤维化导致血管通路建立困难，建议首选中心静脉置管（如颈内静脉），并减少单次置换量（0.8-1倍血浆容量）以降低循环负荷。（五）其他重症风湿病类风湿关节炎（RA）关节外重症（如类风湿血管炎伴肢端坏死）、混合性结缔组织病（MCTD）中枢神经受累（如无菌性脑膜炎）、IgG4相关性疾病（IgG4-RD）腹膜后纤维化压迫输尿管导致急性肾衰，可根据MDT评估考虑PE（IIb类推荐），需结合病理（如IgG4阳性浆细胞浸润＞50%）及血清学（IgG4＞1.35g/L）综合判断。三、操作规范（一）治疗前评估需完成：①基础检查：血常规（血小板＞50×10⁹/L，避免出血风险）、凝血功能（PT/APTT＜1.5倍正常值）、感染指标（CRP、PCT、血培养）、自身抗体（抗dsDNA、ANCA等）及补体（C3、C4）；②容量评估：超声心动图（EF＞50%）、中心静脉压（CVP5-12cmH₂O），避免心衰患者容量波动过大；③血管通路：首选双腔中心静脉导管（股静脉或颈内静脉），外周静脉条件好者可选择16G以上留置针。（二）置换参数设定①置换量：常规为1-1.5倍血浆容量（计算公式：血浆容量=0.065×体重×(1-红细胞压积)），重症患者首次置换量可增至1.5倍，心功能不全者减至0.8-1倍；②频率：初始阶段每日或隔日1次，连续3-5次（AAV肺出血需每日1次×7次），后续根据疗效调整（如抗体滴度下降50%以上可延长至每3日1次）；③置换液选择：首选5%白蛋白溶液（占60-70%）联合新鲜冰冻血浆（FFP，占30-40%），低补体血症（C3＜0.5g/L）或凝血功能异常（纤维蛋白原＜1.5g/L）时FFP比例提高至50%；④分离模式：膜式血浆分离（中空纤维膜孔径0.2-0.6μm）因操作简便、血浆成分丢失少，为首选；双重滤过血浆置换（DFPP，二级膜孔径0.03-0.05μm）可选择性清除大分子物质（如IgM、脂蛋白），适用于高黏滞血症（如冷球蛋白血症性血管炎）。（三）抗凝管理普通肝素（首剂50-70U/kg，维持5-10U/kg/h）为最常用抗凝剂，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）至正常值1.5-2.5倍；肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者改用阿加曲班（0.1-0.2μg/kg/min）；出血高风险患者（如消化道溃疡）选择局部枸橼酸抗凝（ACD-A液，钙泵补充葡萄糖酸钙），需监测离子钙（目标0.9-1.2mmol/L）。四、疗效评估与调整（一）疗效评估指标①临床指标：症状改善（如肌力恢复、咯血停止、尿量增加）、生命体征稳定（心率＜100次/分，血压波动＜20%基础值）；②实验室指标：自身抗体滴度下降≥30%（抗dsDNA从1:320降至1:80）、补体C3/C4回升≥20%（C3从0.4g/L升至0.5g/L）、炎症标志物（CRP从100mg/L降至30mg/L）；③器官功能：Scr下降≥20%（从400μmol/L降至320μmol/L）、PaO₂/FiO₂升高≥50mmHg（从150升至200）、mPAP下降≥10mmHg（从50降至40）。（二）评估时间节点治疗后24小时（初步观察生命体征及尿量变化）、72小时（复查抗体及补体）、7天（评估器官功能改善）。若治疗3次后无临床或实验室改善（如抗dsDNA滴度无下降、Scr持续升高），需考虑：①诊断修正（是否合并感染或肿瘤）；②调整治疗方案（联合免疫吸附或增加利妥昔单抗剂量）；③终止PE（避免过度治疗）。五、并发症管理（一）常见并发症及处理①过敏反应（发生率5-8%）：表现为荨麻疹、喉头水肿，立即暂停置换，静脉注射地塞米松5mg+苯海拉明25mg，严重者（血压下降）予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射；②低血压（发生率10-15%）：因血容量快速减少，调整置换速度（＜50ml/min），补充晶体液（0.9%氯化钠250-500ml），必要时使用去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）；③凝血异常（发生率3-5%）：FFP输注不足时出现PT延长，补充冷沉淀（10U）或纤维蛋白原（2g）；④低钙血症（枸橼酸抗凝时发生率20-30%）：表现为口周麻木、手足抽搐，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，监测离子钙至1.0mmol/L以上；⑤感染（发生率2-4%）：操作相关菌血症（如金黄色葡萄球菌），予万古霉素1gq12h（肾功能正常者），并加强导管护理（每日换药，避免触碰穿刺点）。（二）特殊人群管理①孕妇：限制置换量（0.8倍血浆容量），避免使用FFP（含未知病毒风险），以白蛋白溶液为主；②老年人（＞75岁）：减少单次置换量（0.8-1倍），延长置换间隔（隔日1次），