荨麻疹诊疗指南2025

荨麻疹诊疗指南2025版荨麻疹是一种以风团（伴或不伴血管性水肿）为主要表现的皮肤黏膜过敏性疾病，可分为自发性荨麻疹（包括急性自发性荨麻疹和慢性自发性荨麻疹）、诱导性荨麻疹（包括物理性和非物理性诱导性荨麻疹）及特殊类型荨麻疹（如自身免疫性荨麻疹）。以下从分类、诊断、治疗及长期管理四方面系统阐述2025年最新诊疗规范。一、分类标准与临床特征（一）自发性荨麻疹1.急性自发性荨麻疹（ASU）：风团反复发作＜6周，多数由明确诱因（如食物、药物、感染、昆虫叮咬等）触发。典型表现为形态不规则、大小不等的红色或皮肤色风团，伴剧烈瘙痒，单个风团持续时间＜24小时（超过24小时需警惕荨麻疹性血管炎）。约30%患者伴血管性水肿，多累及眼睑、口唇、外阴等疏松组织，严重者可出现喉头水肿或过敏性休克。2.慢性自发性荨麻疹（CSU）：风团反复发作≥6周，每周发作≥2次。无明确诱发因素（或诱因无法避免），发病机制涉及IgE介导、非IgE介导的肥大细胞活化及自身免疫反应（约35%患者存在抗FcεRIα或抗IgE自身抗体）。部分患者合并甲状腺自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）或慢性感染（如幽门螺杆菌感染）。（二）诱导性荨麻疹1.物理性诱导性荨麻疹：皮肤划痕症（人工荨麻疹）：用钝器划压皮肤后3-15分钟出现条状风团，持续0.5-2小时，约50%患者合并其他类型荨麻疹。寒冷性荨麻疹：接触冷刺激（冷水、冷风）后数分钟内局部出现风团，严重者可因游泳诱发全身性反应（低血压、晕厥）。分为获得性（占90%，与冷球蛋白或冷纤维蛋白原无关）和家族性（常染色体显性遗传，风团伴发热、关节痛）。热性荨麻疹：局部接触43℃以上热源后1-5分钟出现风团，持续＜1小时，与肥大细胞对温度敏感有关。压力性荨麻疹：局部受压（如紧束衣物、久坐）后1-4小时出现深部水肿性斑块，伴疼痛，持续6-24小时，需与血管性水肿鉴别。胆碱能性荨麻疹：运动、受热、情绪紧张等致体温升高后，乙酰胆碱释放刺激肥大细胞，表现为直径1-3mm的瘙痒性小风团，周围有红晕，多见于躯干和上肢，可伴流涎、头痛等症状。2.非物理性诱导性荨麻疹：接触性荨麻疹：皮肤接触变应原（如食物、化妆品、乳胶）后数分钟内出现风团，分为免疫性（IgE介导）和非免疫性（直接刺激肥大细胞）。水源性荨麻疹：接触任何温度的水后数分钟出现瘙痒性风团，与水中离子浓度无关，可能与皮肤表面神经肽释放有关。运动诱导性荨麻疹：单独运动诱发（与胆碱能性荨麻疹不同），或运动+特定食物（如小麦）共同诱发（运动-食物依赖型），严重者可发生过敏性休克。（三）特殊类型荨麻疹自身免疫性荨麻疹：占CSU的30%-40%，血清中存在功能性自身抗体（抗FcεRIα抗体或抗IgE抗体），可通过自体血清皮肤试验（ASST）辅助诊断（阳性率约70%），但需结合临床症状及其他检查（如组胺释放试验）综合判断。二、诊断流程与评估（一）病史采集要点1.发作特征：风团持续时间（＜24小时提示普通荨麻疹，＞24小时伴紫癜需考虑血管炎）、发作频率（每周次数）、昼夜节律（夜间加重可能与温度变化或接触床上尘螨有关）。2.诱因排查：记录发病前48小时内饮食（如海鲜、坚果、食品添加剂）、药物（如β-内酰胺类抗生素、非甾体抗炎药）、感染（上呼吸道感染、胃肠炎）、物理刺激（摩擦、冷热、压力）、运动、情绪变化等。3.伴随症状：是否伴血管性水肿、呼吸困难、腹痛腹泻（提示胃肠道黏膜受累）、头晕心悸（提示系统反应）。4.既往史：有无过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、甲状腺疾病）、慢性感染史（如幽门螺杆菌感染）；家族中有无荨麻疹或过敏史。5.治疗史：既往使用抗组胺药的种类、剂量、疗程及疗效（如标准剂量无效需考虑剂量调整或联合用药）；是否使用过糖皮质激素或生物制剂（如奥马珠单抗），疗效及不良反应。（二）体格检查重点观察风团形态（是否伴紫癜、脱屑）、分布（是否局限于受压部位或暴露部位）；触诊风团质地（柔软提示普通荨麻疹，质硬伴疼痛需考虑血管炎）；检查眼睑、口唇、舌部有无血管性水肿；听诊肺部有无哮鸣音，触诊腹部有无压痛（排除肠套叠等急腹症）。（三）实验室及辅助检查1.基础检查：所有患者需检测血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫感染）、C反应蛋白（CRP，升高提示感染或炎症活动）、肝肾功能（指导药物剂量调整）；ASU患者需筛查感染指标（如咽拭子、粪便常规+潜血、抗链球菌溶血素O）；CSU患者建议检测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb），维生素D水平（缺乏可能加重炎症），血清总IgE（升高提示过敏体质）。2.特异性检查：诱导性荨麻疹：通过激发试验明确类型（如皮肤划痕试验、冷接触试验、运动试验等）。冷接触试验：将冰袋置于前臂10分钟，移去后5-15分钟观察是否出现风团（阳性）。自身免疫性荨麻疹：ASST（抽取患者血清0.05ml皮内注射，30分钟后观察风团直径＞1.5mm且＞生理盐水对照为阳性）；血清抗FcεRIα抗体或抗IgE抗体检测（ELISA法，敏感性约60%）。食物/药物过敏：怀疑IgE介导时可行特异性IgE检测（sIgE）或斑贴试验（接触性荨麻疹），但需注意假阳性可能，结果需结合病史判断。（四）鉴别诊断1.荨麻疹性血管炎：风团持续＞24小时，伴紫癜、色素沉着，组织病理可见白细胞碎裂性血管炎（血管周围中性粒细胞浸润、核碎裂），血清补体降低（C3、C4）。2.丘疹性荨麻疹（虫咬皮炎）：风团中央有咬痕，持续数天，好发于暴露部位，儿童多见。3.接触性皮炎：接触部位出现红斑、水疱，边界清楚，瘙痒明显，无全身风团。4.遗传性血管性水肿（HAE）：由C1酯酶抑制剂（C1-INH）缺乏引起，表现为反复发作的血管性水肿（无瘙痒），可累及胃肠道（剧烈腹痛）或喉头，血清C4降低、C1-INH活性＜30%。三、治疗原则与方案治疗目标：控制症状（风团/血管性水肿完全消退、无瘙痒）、减少复发、改善生活质量（通过荨麻疹活动度评分UAS7评估，目标UAS7≤0）。（一）急性自发性荨麻疹（ASU）1.去除诱因：立即停用可疑药物（如非甾体抗炎药），避免摄入可疑食物（如明确为花生过敏需严格规避），治疗感染（如细菌感染予抗生素，病毒感染对症处理）。2.一线治疗：第二代H1抗组胺药（如西替利嗪10mgqd、氯雷他定10mgqd、依巴斯汀10mgqd），起效快（30分钟-2小时），嗜睡等不良反应少。若单药控制不佳，可增加剂量至2-4倍（如西替利嗪20-40mg/d），或联合第二代H2抗组胺药（如雷尼替丁150mgbid）。3.重症患者（伴喉头水肿、呼吸困难、低血压）：立即皮下注射肾上腺素（0.01mg/kg，成人最大0.5mg），5-15分钟可重复；同时静脉滴注地塞米松10-20mg（或甲泼尼龙40-80mg），吸氧，监测生命体征。喉头水肿严重者需紧急气管切开。4.糖皮质激素：仅用于严重病例（如伴广泛血管性水肿或系统症状），疗程不超过3-5天（如泼尼松0.5-1mg/kg/d，晨起顿服），避免长期使用。（二）慢性自发性荨麻疹（CSU）1.基础治疗：第二代H1抗组胺药（如阿伐斯汀8mgtid、依匹斯汀20mgqd），初始剂量为标准剂量，疗程至少4周。治疗2周后评估疗效（UAS7评分），若未控制（UAS7＞6），逐步增加剂量至2-4倍（如西替利嗪从10mgqd增至20mgbid）。2.二线治疗：抗组胺药剂量加倍后仍无效（UAS7＞6），可联合：白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mgqn），尤其适用于合并哮喘的患者；第二代H2抗组胺药（如法莫替丁20mgbid），对部分患者有效；奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体），推荐剂量为300mg皮下注射，每4周1次，疗程至少12周。研究显示，80%患者在治疗4周内症状显著改善，对自身免疫性荨麻疹疗效更优（有效率＞90%）。3.三线治疗：上述方案无效时，可考虑：环孢素（3-5mg/kg/d），需监测血药浓度（谷浓度100-200ng/ml）及肾功能（肌酐升高＞30%需减量）；生物制剂（如利妥昔单抗，抗CD20抗体），仅用于严重自身免疫性荨麻疹（证据等级B）；免疫调节剂（如卡介菌多糖核酸，2mlimbiw），可能调节Th1/Th2平衡。4.维持与减药：症状控制（UAS7=0）后，逐步减少抗组胺药剂量（每2-4周减1/4-1/2），直至最小有效剂量维持3-6个月。奥马珠单抗可在症状控制6个月后尝试每6-8周注射1次，部分患者可停药。（三）诱导性荨麻疹1.皮肤划痕症：首选第二代H1抗组胺药（如左西替利嗪5mgqd），避免搔抓或摩擦皮肤。2.寒冷性荨麻疹：避免冷刺激，药物首选赛庚啶（2-4mgtid）或多塞平（25mgqn，注意抗胆碱能副作用）；严重者可联用奥马珠单抗（300mgq4w）。3.胆碱能性荨麻疹：避免剧烈运动、热水浴，药物选择达那唑（200mgqd，男性优先）或酮替芬（1mgbid）；第二代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）需增加至2-4倍剂量。4.压力性荨麻疹：延长抗组胺药疗程（至少3个月），推荐使用长效药物（如依巴斯汀10mgqd），剂量可增至4倍；严重者加用秋水仙碱（0.5mgbid，注意腹泻副作用）。5.运动-食物依赖型荨麻疹：避免运动前2小时摄入可疑食物（如小麦），运动时随身携带肾上腺素笔，发作时按过敏性休克处理。（四）特殊人群管理1.儿童：首选第二代抗组胺药（如西替利嗪：1-5岁2.5mgqd，＞6岁5-10mgqd；氯雷他定：2-11岁5mgqd，＞12岁10mgqd），避免使用第一代抗组胺药（如扑尔敏）。奥马珠单抗可用于≥12岁儿童（剂量同成人）。2.孕妇：妊娠前3个月慎用抗组胺药，首选氯雷他定（B类）或西替利嗪（B类），避免使用依巴斯汀（C类）。急性发作时可短期使用泼尼松（＜20mg/d），肾上腺素为挽救治疗（无致畸证据）。3.老年人：选择经肾脏代谢少的药物（如非索非那定），注意与降压药（如ACEI）的相互作用（可能加重血管性水肿），监测心电图（避免QT间期延长药物如依巴斯汀）。四、长期管理与随访1.患者教育：指导记录荨麻疹日记（发作时间、诱因、风团数量/持续时间、用药情况），帮助识别诱因；避免搔抓（可冷敷缓解瘙痒）；穿着宽松棉质衣物，减少摩擦；合并甲状腺疾病者需内分泌科协同管理。2.随访评估：CSU患者每4-8周随访1次，通过UAS7评分评估疗效，调整治疗方案；诱导性荨麻疹患者每3