感染性休克2025年指南

感染性休克2025年指南感染性休克是一种严重的临床综合征，是由感染因素引起的全身炎症反应综合征，可导致组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能障碍，具有较高的发病率和死亡率。2025年感染性休克最新指南在综合了近年来的研究成果和临床实践经验后，对感染性休克的诊治提出了更为全面和细致的建议。诊断标准在诊断方面，新指南依然强调了感染和休克的两个关键要素。感染的证据不仅包括明确的病原体检测阳性，还综合考虑了患者的临床症状、体征以及影像学表现。例如，患者出现发热、寒战、白细胞计数异常等全身炎症反应表现，同时伴有局部感染的症状，如肺部感染时的咳嗽、咳痰，泌尿系统感染时的尿频、尿急、尿痛等。对于休克的判断，除了传统的血压下降（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg）和组织灌注不足的表现（如皮肤苍白、尿量减少等）外，还引入了一些新的指标。乳酸水平仍然是评估组织灌注和缺氧的重要指标，当血乳酸水平＞2mmol/L时，提示可能存在组织灌注不足。同时，新指南强调了动态监测乳酸变化的重要性，乳酸清除率可以反映治疗效果和预后情况。此外，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）也是评估组织氧供需平衡的重要指标，当ScvO₂＜70%时，提示组织氧摄取增加或氧输送不足。早期复苏早期复苏是感染性休克治疗的关键环节。新指南推荐在确诊感染性休克后，应立即开始液体复苏。初始液体复苏的目标是在1小时内快速输入30ml/kg的晶体液，如生理盐水或平衡盐溶液。在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）等指标。如果患者在液体复苏后血压仍未恢复正常，或出现了急性肺水肿等容量过负荷的表现，应考虑使用血管活性药物。常用的血管活性药物包括去甲肾上腺素、多巴胺等。去甲肾上腺素是治疗感染性休克的首选血管活性药物，它可以通过收缩血管，提高外周血管阻力，从而升高血压。多巴胺则适用于伴有明显心动过缓的患者。在使用血管活性药物时，应根据患者的血压和心率等指标调整药物剂量，以维持平均动脉压在6570mmHg之间。除了液体复苏和血管活性药物治疗外，新指南还强调了早期目标导向治疗（EGDT）的重要性。EGDT包括在最初6小时内达到以下目标：中心静脉压812cmH₂O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、ScvO₂≥70%。如果患者在液体复苏后ScvO₂仍未达到目标值，应考虑输注红细胞悬液使血红蛋白浓度达到10g/dL以上，或使用多巴酚丁胺增强心肌收缩力。抗感染治疗抗感染治疗是感染性休克治疗的核心。新指南强调了早期、恰当的抗感染治疗的重要性。在确诊感染性休克后，应尽快留取标本进行病原学检查，包括血培养、痰培养、尿培养等，同时应在1小时内开始经验性抗感染治疗。经验性抗感染治疗应根据患者的感染部位、可能的病原体以及当地的细菌耐药情况选择合适的抗菌药物。对于社区获得性感染，常用的抗菌药物包括β内酰胺类、喹诺酮类等；对于医院获得性感染，应选择覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等耐药菌的抗菌药物。在使用抗菌药物时，应注意药物的剂量、给药途径和疗程。一般来说，抗菌药物的剂量应根据患者的肾功能和体重进行调整，以确保药物在体内达到有效的血药浓度。给药途径应根据患者的病情和药物的特性选择，对于病情较重的患者，应选择静脉给药。抗菌药物的疗程应根据患者的感染情况和临床反应确定，一般为710天，但对于一些特殊感染，如感染性心内膜炎、骨髓炎等，疗程可能需要延长至数周甚至数月。在抗感染治疗过程中，应根据病原学检查结果和患者的临床反应及时调整抗菌药物。如果病原学检查结果明确，应选择针对性强的抗菌药物进行治疗；如果患者的临床反应良好，可考虑降阶梯治疗，即减少抗菌药物的种类和剂量，以降低药物不良反应的发生风险。器官功能支持感染性休克患者常伴有多个器官功能障碍，因此器官功能支持也是治疗的重要组成部分。在呼吸支持方面，对于出现呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气治疗。机械通气的模式和参数应根据患者的病情和呼吸力学特点进行调整，以保证有效的气体交换和降低气道压力。同时，应注意预防呼吸机相关性肺炎的发生，采取半卧位、口腔护理等措施。在肾脏支持方面，对于出现急性肾损伤的患者，应积极纠正导致肾损伤的因素，如低血压、容量不足等。如果患者出现少尿或无尿，应根据患者的病情和肾功能情况选择合适的肾脏替代治疗方法，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析（IHD）。在心脏支持方面，对于出现心功能不全的患者，应根据患者的病情和心脏功能情况选择合适的治疗方法。如果患者存在心肌抑制，可使用正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农等；如果患者存在心律失常，应根据心律失常的类型选择合适的抗心律失常药物进行治疗。血糖管理新指南推荐对感染性休克患者进行血糖监测和管理。应激状态下患者常出现血糖升高，而高血糖可加重患者的病情和增加感染的风险。因此，应将患者的血糖控制在合理范围内，一般建议将血糖控制在7.810.0mmol/L之间。在血糖管理过程中，应避免低血糖的发生，因为低血糖可导致患者的神经系统损伤和死亡率增加。营养支持感染性休克患者常存在营养不良，而营养不良可影响患者的免疫功能和预后。因此，新指南推荐对感染性休克患者进行早期营养支持。在患者血流动力学稳定后，应尽快开始肠内营养支持。肠内营养支持具有维持肠道黏膜屏障功能、减少细菌移位和感染的风险等优点。如果患者不能耐受肠内营养支持，可考虑给予肠外营养支持。免疫调节治疗近年来，免疫调节治疗在感染性休克治疗中的作用越来越受到关注。新指南指出，对于一些特定的感染性休克患者，如脓毒症免疫抑制患者，可考虑使用免疫调节药物进行治疗。常用的免疫调节药物包括糖皮质激素、免疫球蛋白等。糖皮质激素可抑制炎症反应，减轻组织损伤，但长期大量使用可增加感染的风险。因此，在使用糖皮质激素时，应严格掌握适应证和剂量。免疫球蛋白可增强患者的免疫功能，提高抗感染能力，但目前其在感染性休克治疗中的疗效仍存在争议。感染性休