医院院感防控标准操作流程（SOP）

医院感染防控是保障医疗质量、维护患者安全的核心环节，标准操作流程（SOP）作为规范化管理的核心工具，需贯穿诊疗全流程、覆盖所有人员与环境。本文结合临床实践与感控规范，从人员管理、环境处置、医疗操作、特殊区域防控等维度，梳理实用型防控流程，为医疗机构提供可落地的操作指引。一、人员感染防控操作规范人员是院感传播的核心载体，需针对不同角色（医护、工勤、患者/陪护）制定差异化防控要求，形成“全员参与、全程防控”的闭环。（一）医护人员职业防护医护人员作为直接接触患者的群体，需建立“标准预防+额外防护”的双层防护体系：手卫生：遵循“两前三后”原则（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后）。操作时：可见污染时，用流动水+皂液按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水冲净后干手；无可见污染时，优先用速干手消毒剂（含醇类或非醇类，如季铵盐类），作用时间≥15秒。个人防护装备（PPE）使用：根据操作风险分级选择装备，核心原则是“风险匹配、规范穿脱”：接触呼吸道传染病患者（如新冠、结核）：戴医用防护口罩（N95/KN95）、护目镜/面屏、防护服、手套、鞋套；接触血液/体液（如手术、穿刺）：戴无菌手套、隔离衣、口罩、帽子；穿脱顺序：穿（洗手→口罩→帽子→防护服→手套→护目镜）；脱（摘护目镜→脱手套→脱防护服→摘帽子→摘口罩→洗手），全程避免污染清洁面。职业暴露处置：发生针刺伤、黏膜暴露等情况时，立即启动“局部处理+报告+随访”流程：针刺伤：挤出伤口血液→流动水冲洗→碘伏消毒→报告感控科，评估是否需预防性用药（如HBV暴露者根据抗体情况决定）；黏膜暴露：生理盐水冲洗（≥1分钟）→报告感控科，追踪暴露源感染状态。（二）工勤人员管理工勤人员（清洁、转运、餐饮等）虽不直接诊疗，但环境清洁、废物转运是防控“隐形防线”，需重点规范：清洁消毒人员：工作前穿工作服、戴帽子、口罩、手套；清洁工具分区使用（污染区、半污染区、清洁区工具专用，用后含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干备用）；终末消毒时（如患者出院/死亡后），按“空气→物表→床单元”顺序操作（空气消毒机/紫外线照射≥30分钟，物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭）。医疗废物转运人员：穿工作服、戴口罩手套，转运时用双层黄色垃圾袋（防渗漏），利器放入专用利器盒（满3/4时封闭）；暂存处每日消毒（含氯消毒剂喷洒），远离医疗区，防蝇防鼠，存放时间≤48小时（特殊感染废物≤24小时）。餐饮服务人员：操作前手卫生（皂液+流动水），戴口罩、帽子；餐具高温消毒（≥100℃，30分钟），食材新鲜无变质；送餐时避免与医疗废物、污染区交叉。（三）患者及陪护管理患者与陪护是院感“易感群体+潜在传播者”，需通过宣教与管理降低风险：患者宣教：入院时告知手卫生（七步洗手法）、咳嗽礼仪（纸巾/肘部遮挡口鼻）、病房通风（每日2-3次，每次30分钟）；发热/呼吸道症状患者单人病房或同病种安置，全程戴口罩。陪护管理：固定1名陪护，健康筛查（无发热、呼吸道症状）；陪护戴口罩，遵守探视时间，手卫生后接触患者，不得串病房；陪护用品（如被褥）定期更换，污染时立即消毒。二、诊疗环境感染防控流程环境是院感传播的“媒介”，需通过清洁、消毒、废物管理切断传播链，实现“清洁-污染-终末”全周期防控。（一）清洁与消毒管理环境消毒需区分普通区域、污染区域、特殊区域，采用“高频接触优先、污染区域强化”策略：空气消毒：普通病房：每日自然通风2-3次，每次30分钟；感染性疾病科/发热门诊：使用人机共存型空气消毒机（动态消毒），或无人时用紫外线照射（距离≤2米，时间≥30分钟）；终末消毒（如患者转出/死亡后）：密闭空间用过氧乙酸熏蒸（1g/m³，作用2小时），或紫外线照射（无人时，时间≥60分钟）。物体表面消毒：高频接触表面（床栏、门把手、呼叫器等）：每日至少2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭（污染时用1000mg/L），作用30分钟后清水擦拭；特殊感染（如MRSA、艰难梭菌）：用专用清洁工具，消毒后工具单独浸泡（2000mg/L含氯消毒剂，30分钟）；病房卫生间：每日用含氯消毒剂擦拭马桶（内外壁）、洗手池，地漏加水封（500ml水+5ml含氯消毒剂，每周更换）。地面清洁：每日湿式清扫，污染时先用吸湿材料（如纱布、纸巾）清除污染物，再用含氯消毒剂拖地（500mg/L，作用30分钟），干燥后清水拖净。（二）医疗废物管理医疗废物需“分类收集、规范转运、安全暂存”，避免二次污染：分类收集：感染性废物（带血敷料、引流袋）→黄色垃圾袋；损伤性废物（针头、刀片）→利器盒；病理性废物（人体组织）→双层黄色袋；药物性/化学性废物→专用容器，严禁混放。转运与暂存：日产日清，转运时用防渗漏推车，暂存处设“防鼠、防蝇、防渗漏”设施，每日消毒（含氯消毒剂喷洒），存放时间≤48小时（新冠等特殊感染≤24小时）。三、医疗操作感染防控规范医疗操作是院感“高风险环节”，需通过无菌技术、侵入性操作管理、锐器安全等环节，实现“操作零污染、患者零感染”。（一）无菌操作技术无菌操作是预防手术、穿刺等操作感染的核心，需遵循“环境-人员-物品”三维防控：环境准备：操作前30分钟清洁环境，关闭门窗，操作区铺无菌巾（单铺或双铺，上层开口向外）。人员准备：操作人员洗手（外科手消毒，如用2%氯己定醇揉搓≥3分钟），戴无菌手套、口罩、帽子，无菌衣遮盖至膝下。物品管理：无菌物品在有效期内（棉布包装≤7天，纸塑包装≤6个月），包装无破损；液体开启后注明时间（溶媒≤24小时，无菌溶液≤4小时），污染或疑污染物品立即更换。（二）侵入性操作管理导管、手术等侵入性操作易引发感染，需“评估必要性、规范操作、定期监测”：导管相关感染防控：中心静脉导管（CVC）：穿刺时戴无菌手术衣、手套，皮肤消毒（2%氯己定醇，作用≥30秒），定期评估必要性（每日常规评估，尽早拔除）；导尿管：每日评估留置必要性，集尿袋低于膀胱，避免反流；尿道口每日清洁（女患者温水擦拭，男患者碘伏消毒）。手术部位感染防控：术前备皮：尽量“不剃毛”，如需备皮用剪刀剪毛（避免剃刀损伤皮肤）；术前用药：术前1小时内使用抗菌药物（如头孢类），术中保温（体温≥36℃）；术后管理：伤口换药严格无菌操作，监测体温及伤口红肿、渗液情况。（三）锐器安全管理锐器是职业暴露的主要来源，需“使用后即处置、全程防刺伤”：锐器使用后立即放入防刺利器盒（不得回套针帽、折弯/剪断锐器）；利器盒满3/4时封闭转运，专人送至暂存处；定期培训人员（如新员工、轮转护士），模拟锐器处置场景，提升防护意识。四、特殊区域感染防控要点发热门诊、ICU、手术室等特殊区域是院感“高风险地带”，需针对性制定“分区管理、强化监测、精准防控”策略。（一）发热门诊与隔离病房发热门诊是“哨点”，需严格“三区两通道”管理（清洁区、半污染区、污染区；医务人员通道、患者通道分开）：患者管理：单人单间，病情允许时戴口罩，诊疗用品（体温计、血压计）专人专用，终末消毒（空气→物表→床单元，流程同前）。医务人员防护：接触患者时戴医用防护口罩、护目镜、防护服，每班更换，脱卸时在缓冲间按流程操作（避免污染清洁区）。（二）重症监护病房（ICU）ICU患者免疫力低下，需“分区安置、设备消毒、耐药菌管理”：患者安置：感染与非感染患者分区，多重耐药菌（MDRO）患者单间或同病种安置，床尾挂“接触隔离”标识。设备管理：呼吸机管道每周更换，湿化水用无菌水（每日更换）；监护仪、输液泵表面每日消毒（500mg/L含氯消毒剂），污染时立即消毒。（三）手术室手术室是“无菌核心区”，需“术前净化、术中管控、术后消毒”：术前环境：术前1小时清洁，开启净化系统（级别≥万级），术中保持正压（压差≥5Pa），限制人员流动（每台手术≤10人）。器械管理：手术器械按“清洗→消毒→灭菌”流程处理（压力蒸汽灭菌为主，灭菌后包外贴标识，注明灭菌日期、有效期）。五、感染暴发应急处置流程感染暴发是院感防控的“危机事件”，需建立“报告-调查-控制-改进”的闭环处置机制。（一）报告与启动科室发现3例及以上同种同源感染病例（如同一病区短时间内发生多例肺炎克雷伯菌感染），立即报告感控科；感控科核实后，2小时内报告医院感染管理委员会，启动应急预案。（二）调查与控制调查小组由感控、临床、微生物、护理人员组成，开展“病例定义-溯源-控制”：病例定义：明确感染类型（如导管相关血流感染）、时间范围（如近7天）、症状体征（如发热、血培养阳性）；溯源分析：采集患者标本（血、痰、分泌物）、环境物表（床栏、器械）、操作流程（如导管维护），分析传播链；控制措施：隔离患者，加强消毒（如MDRO暴发时用1000mg/L含氯消毒剂），暂停相关操作（如某类导管置入），培训医务人员（如手卫生、无菌操作），每日评估防控效果。（三）总结与改进分析暴发原因（如操作不规范、环境消毒缺失），完善SOP（如优化导管维护流程），加强培训与监测（如增加MDRO筛查频率），避免再次发生。六、监测与持续质量改进院感防控是“动态过程”，需通过监测发现问题、数据分析定位短板、流程优化实现持续改进。（一）感染监测目标性监测：对ICU、手术部、血液透析等重点部门，开展MDRO、导管相关感染等监测，统计感染率（如CVC相关血流感染率≤2.5‰）、漏报率（≤5%）。环境监测：每月对重点区域（如ICU、手术室）进行空气、物表、手卫生监测：手卫生正确率≥95%；物表细菌数：普通病房≤10cfu/cm²，洁净区域（如手术室）≤5cfu/cm²；空气细菌数：普通病房≤500cfu/m³，洁净区域≤200cfu/m³。（二）数据分析与反馈感控科每月汇总数据，分析趋势（如某科室感染率上升），反馈给科室；科室针对问题制定改进措施（如加强手卫生培训），感控科跟踪效果（如1个月后复查感染率）。（三）流程优化根据监测结果、新指南（如