2025年度病案室工作总结与2026年工作计划

周年与汇报人:XXXXXX.XX.XX度病案室工作总结CONTENTS目录01

年度工作概述02

主要工作成效与实践03

现存问题与挑战04

2026年工作计划05

重点任务时间节点06

总结与展望年度工作概述012025年核心工作目标回顾规范管理目标围绕“规范管理、提质增效、服务临床、支撑科研”核心目标，以电子病历应用水平分级评价（8级）创建为契机，全面推进病案全生命周期管理优化。归档效率目标目标出院病案归档及时率98%，实际完成98.7%；平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%。质控精度目标目标甲级病案率95%，实际完成96.3%，无丙级病案发生；病案首页手术及操作编码漏填率从9%降至2%。信息化深度目标电子病案结构化数据提取准确率目标提升，实际达到92.5%，较2024年提升7.2%；电子病案归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份。服务广度目标为医院医疗质量持续改进、医保结算、科研教学提供坚实数据支撑，全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%。关键绩效指标完成情况病案归档效率指标全年完成出院病案归档XX份，归档及时率达98.7%，超出目标值0.7个百分点；平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%。病案质量控制指标甲级病案率达96.3%，高于目标值1.3个百分点，无丙级病案发生；首页手术及操作编码漏填率从9%降至2%，质控问题整改率100%。信息化应用指标电子病案结构化数据提取准确率提升至92.5%，较2024年增长7.2%；电子病案归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份，人工纠错量减少40%。服务与科研支撑指标临床调阅申请处理满意度9.2分（满分10分），患者自助复印平均耗时缩短至8分钟；支撑科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%。年度工作亮点概览病案基础质量显著提升

全年完成出院病案归档XX份，归档及时率达98.7%（目标98%），甲级病案率96.3%（目标95%），平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，无丙级病案发生。信息化建设实现突破

完成电子病历归档系统3.0版本升级，新增OCR识别、智能标引等功能，电子病案归档耗时缩短37.5%，结构化数据提取准确率提升至92.5%，较2024年增长7.2%。服务效能持续优化

上线“病案线上预约调阅”模块，现场取阅时间从15分钟缩短至5分钟；增设自助复印终端，患者复印耗时从20分钟缩短至8分钟，服务满意度达9.2分。科研支撑能力大幅增强

全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%，支撑肿瘤中心研究成果发表于《中华肿瘤杂志》，数据准确率达99.8%。主要工作成效与实践02全流程管理优化：归档效率提升01流程瓶颈专项调研与分析针对2024年外科系统归档延迟问题，联合医务科、护理部开展专项调研，发现术后首次病程记录、麻醉总结记录完成超时（平均延迟3.2小时）是主要瓶颈。02管理制度与考核机制完善修订《病案书写与归档时间节点管理细则》，将“术后6小时内完成首次病程记录”“麻醉结束后2小时内完成麻醉记录”纳入临床科室质量考核（占比2%），并在电子病历系统设置自动提醒弹窗。03回收频次与交接流程优化调整病案回收频次：手术科室实行“每日2次（10:00、16:00）”定点回收，非手术科室“每日1次（15:00）”，配合扫码签收系统实现“回收-交接-登记”全流程电子化。04归档效率提升显著成果全年全院病案平均归档周期从5.1天缩短至4.3天，外科系统延迟率从12%降至5%，无因归档延迟导致的医保结算问题发生，出院病案归档及时率达98.7%（目标98%）。质控体系升级：三级质控与专科要求三级质控体系构建建立"科室自查-病案室初查-质控组终查"三级质控体系，将质控节点前移至归档前，形成闭环管理，确保病案质量从源头得到把控。质控标准细化与更新制定《病案质量评分细则（2025版）》，细化至"主诉与现病史逻辑一致性""诊断顺序是否符合ICD-10编码规则"等23项核心指标，为质控工作提供明确依据。专科质控要求新增新增"中医病案辨证分型完整性""多学科会诊记录规范性"2项专科质控要求，满足不同科室的专业特性和质量管理需求。质控检查与整改落实全年开展月度质控检查12次，抽查病案XX份（占出院总数15%），下发《质控问题反馈单》XX份，整改率100%，持续提升病案质量。高频问题专项攻坚针对"首页手术及操作编码漏填"高频问题（占比28%），组织编码员驻点外科、妇产科进行现场指导，6月起漏填率从9%降至2%。编码质量改进：漏填率控制与现场指导首页手术及操作编码漏填问题聚焦2025年病案质控中发现，首页手术及操作编码漏填问题占比达28%，成为影响编码质量的主要瓶颈。驻点临床科室现场指导行动4月组织编码员驻点外科、妇产科进行现场指导，针对手术记录与编码匹配难点提供一对一辅导，提升临床医师编码规范意识。漏填率显著下降成果通过专项干预，6月起漏填率从9%降至2%，编码完整性得到有效提升，为DRG分组及医保结算提供准确数据基础。电子病案系统3.0版本升级成效

OCR自动识别功能提升信息录入效率支持手写医嘱、检查报告的文字提取，电子病案归档平均耗时从8分钟/份缩短至5分钟/份，人工纠错量减少40%。

关键词智能标引助力数据精准定位对“糖尿病”“冠心病”等100个临床常见诊断自动标注，提升病案检索与后续数据分析的便捷性和准确性。

结构化数据清洗强化逻辑校验能力自动校验“年龄-诊断”逻辑矛盾（如“8岁患者诊断前列腺增生”），保障数据质量，为科研提供标准化数据支撑。

数据提取范围扩展支撑临床科研结构化数据提取范围扩展至检验结果（C反应蛋白、血红蛋白等20项）、影像诊断结论（肺部结节大小、分级），丰富科研数据维度。数据治理与安全保障措施

健全数据管理制度规范制定《电子病案数据管理办法》，明确"原始数据不可篡改"、"脱敏数据分级授权访问"原则，建立"临床科室-病案室-信息中心"三方数据审核机制，全年数据准确率达99.8%。

强化数据安全防护体系配合信息中心开展数据安全演练3次，模拟黑客攻击、存储设备故障等场景，完善异地容灾备份方案，采用双活数据中心与每周磁带备份相结合的方式，全年未发生数据泄露或丢失事件。

规范数据应用与访问控制严格执行病案借阅、复印、查阅的审批手续，严禁无关人员接触病案信息。对计算机系统权限进行严格管理，确保数据访问有据可查，全年完成医保结算数据调取XX次、科研数据脱敏提供XX次，保障数据安全可用。临床服务优化：线上预约与自助终端

线上预约调阅模块上线，提升临床取阅效率5月上线嵌入医院OA系统的“病案线上预约调阅”模块，医生可提前24小时提交调阅申请并注明用途、重点页码。病案室提前整理标注，现场取阅时间从平均15分钟缩短至5分钟，全年处理调阅申请XX次，满意度调查得分9.2分（满分10分）。

门诊自助复印终端增设，优化患者服务体验在门诊大厅增设2台自助复印终端，支持身份证识别与扫码支付，为患者提供便捷的病案复印服务。复印平均耗时从20分钟缩短至8分钟，全年完成患者复印XX份，实现零投诉。科研支撑：数据定制化服务案例

重点学科定向协作主动对接医院“十四五”重点学科，如肿瘤精准治疗中心、老年医学科，建立“科研数据定制化服务”机制，提供针对性数据支持。

肺癌手术预后研究项目为肿瘤中心“肺癌手术方式与预后相关性”研究，梳理近5年肺癌病案XX份，提取“手术类型（开胸/腔镜）”“淋巴结清扫数目”“术后并发症”等23项指标，形成标准化数据集，支撑研究成果发表于《中华肿瘤杂志》。

科研服务量化成果全年参与科研课题XX项，提供数据报告XX份，较2024年增长60%，为医院学科建设和科研创新提供坚实数据基础。团队能力建设：培训与考核机制

内部专项培训体系围绕病案新规范、编码新规则、信息化操作三大核心，开展内部培训8次，内容涵盖《病历书写规范（2025版）》解读、DRG编码实践、病案系统操作实训等，确保团队业务知识及时更新。

岗位技能考核制度组织岗位技能考核2次，考核通过率100%，重点检验编码准确性、系统操作熟练度及质控标准掌握程度，以考促学提升团队整体业务能力。

外部交流与经验引进派员参加省病案管理学术年会、DRG编码专题研讨会3次，引进“病案首页智能质控”“编码AI辅助”等先进管理经验，结合医院实际优化工作流程，推动管理模式创新。

人才梯队培养计划计划2026年引进病案管理专业人才1-2名，开展“老带新”专项培养，强化编码团队对罕见病、复杂手术的编码能力，弥补复合型管理人才不足的短板。现存问题与挑战03信息化应用深度不足问题分析跨系统数据互通存在壁垒电子病案系统与医保、科研等外部系统间数据接口开发滞后，数据共享不畅，影响医保结算效率与科研数据获取的便捷性。数字化病案价值挖掘不充分虽完成部分历史病案数字化扫描，但对海量病案数据的智能化分析、临床科研价值挖掘不足，未能充分发挥数据驱动决策的作用。智能技术应用程度有待提升在智能质控、AI辅助编码等先进技术的探索和应用方面仍有较大空间，人工劳动强度较高，工作效率和准确性有进一步提升潜力。人员能力结构优化方向

01加强编码专业能力培养针对罕见病、复杂手术编码能力不足问题，计划组织编码员参加省级以上ICD编码培训，开展“编码错误案例复盘”专题会，对肿瘤、手术等复杂病例编码实行“双人复核”制度，提升编码符合率。

02引进专业人才与梯队建设计划2026年引进病案管理、卫生统计专业人才1-2名，建立“老带新”专项培养机制，优化现有人员专业结构，解决复合型管理人才不足问题。

03强化信息化技能培训围绕病案新规范、编码新规则、信息化操作三大核心，开展内部培训，内容涵盖《病历书写规范》解读、DRG编码实践、病案系统操作实训等，提升团队信息化应用能力。

04建立常态化考核与激励机制组织岗位技能考核，开展“季度业务比武”，将考核结果与绩效挂钩，激发员工学习积极性，打造“懂临床、精编码、善管理”的专业化团队。跨部门协作效率提升空间

信息传递及时性与准确性待优化病案信息在多科室流转过程中，存在传递延迟、信息失真等问题，影响工作协同效率，需建立更高效的信息共享机制。

问题反馈与整改周期偏长临床与病案室间关于病案质量、编码等问题的沟通反馈及整改闭环周期较长，未能形成快速响应机制，影响问题解决效率。

联动沟通机制尚不健全“临床-病案-质控”等多部门间缺乏常态化、规范化的联动沟通机制，导致协作中存在信息壁垒，需加强定期沟通与协同办公。2026年工作计划04信息化建设深化目标

推动多系统数据无缝对接实现病案管理系统与HIS、LIS、医保系统的深度融合，打破数据壁垒，确保患者信息在各系统间高效流转，提升医疗服务连续性与协同性。

完善病案大数据分析平台开发“病种分析、手术效率评估”等功能模块，利用大数据技术深度挖掘病案数据价值，为医院精细化管理、临床路径优化及科研创新提供数据支持。

上线智能服务与辅助系统推广“病案线上借阅+电子证明”服务，实现病案服务“零跑腿”；试点AI辅助编码系统，降低编码错误率，提升编码工作效率与准确性。多系统数据对接实施方案系统对接目标实现病案管理系统与HIS、LIS、PACS等医院信息系统的无缝对接，打破数据壁垒，构建统一数据平台，支撑临床决策、科研分析及精细化管理。核心对接模块重点推进患者基本信息、诊疗记录、检验检查结果、影像报告等关键数据的标准化对接，确保数据实时共享与一致性。技术路径规划采用HL7FHIR国际标准接口，开发中间件实现异构系统数据转换，分阶段完成模块联调与压力测试，保障系统稳定性。实施步骤与时间节点第一季度完成需求分析与接口设计，第二季度开展HIS、LIS系统对接试点，第三季度实现PACS系统接入与全流程联调，第四季度上线运行并优化。数据安全保障措施建立数据访问权限分级机制，实施传输加密与脱敏处理，定期开展安全审计与漏洞扫描，确保数据在对接过程中的完整性与隐私保护。病案大数据分析平台建设

01平台建设目标旨在构建病案数据深度分析与应用体系，打通电子病案系统与医保、科研等系统数据壁垒，实现数据互通与共享，充分挖掘病案数据在临床科研、医院精细化管理等方面的价值。

02核心功能模块规划计划开发“病种分析”“手术效率评估”等功能模块，实现对出院患者疾病分布、手术量统计等关键指标的自动分析与可视化展示，为医院管理决策提供数据支持。

03数据治理与安全保障建立健全数据治理机制，明确数据标准与规范，确保数据质量。强化数据安全防护，严格落实脱敏数据分级授权访问原则，完善异地容灾备份方案，保障数据安全可用。质量管控强化措施

建立三级质控体系构建“科室自查-病案室初查-质控组终查”三级质控体系，将质控节点前移至归档前。制定《病案质量评分细则（2025版）》，细化至23项核心指标，新增中医病案辨证分型完整性等专科质控要求。

高频问题专项整改针对“首页手术及操作编码漏填”高频问题（占比28%），组织编码员驻点外科、妇产科进行现场指导，漏填率从9%降至2%。全年开展月度质控检查12次，下发《质控问题反馈单》XX份，整改率100%。

质控标准动态更新结合电子病历应用水平分级评价（8级）创建要求，动态更新质控标准，强化“诊断顺序符合ICD-10编码规则”“多学科会诊记录规范性”等指标考核，全年甲级病案率达96.3%，无丙级病案发生。DRG专项编码培训计划

培训目标提升编码员对DRG分组规则的理解与应用能力，确保主要诊断、手术操作选择及编码的准确性，支撑医院DRG付费改革顺利实施。

培训对象与形式对象包括病案室编码员、临床科室医师（重点为外科、内科等DRG入组影响较大科室）。形式采用“理论授课+案例分析+实操演练”相结合，每月组织1次集中培训，每次不少于2学时。

培训内容重点内容涵盖DRG分组逻辑与编码规则、新版ICD编码标准（ICD-10、ICD-9-CM-3）、常见疾病与手术操作编码难点解析（如肿瘤、复杂手术）、病案首页填写规范与DRG入组关系等。

考核与效果评估培训后通过理论测试与编码实操考核检验学习效果，考核结果纳入编码员及临床科室绩效考核。定期开展编码质量抽查，目标将DRG相关编码错误率控制在2%以下。服务流程优化：线上借阅与电子证明

线上预约调阅平台建设嵌入医院OA系统开发线上预约调阅模块，医生可提前24小时提交调阅申请并注明用途、重点页码，病案室根据需求提前整理标注，现场取阅时间从平均15分钟缩短至5分钟，全年处理调阅申请XX次，满意度达9.2分。

电子证明服务上线推动病案管理系统与HIS、医保系统无缝对接，试点上线“病案线上借阅+电子证明”服务，实现部分病案服务“零跑腿”，提升服务便捷性与患者体验。

自助服务终端升级在门诊大厅增设自助复印终端，支持身份证识别与扫码支付，患者复印病案平均耗时从20分钟缩短至8分钟，全年完成患者复印XX份，实现零投诉。AI辅助编码系统试点方案

试点目标与范围目标为降低编码错误率，提升编码工作效率。试点范围拟选取肿瘤、外科等编码复杂、病例量大的重点科室，初期覆盖XX份出院病案。

系统功能模块规划包含临床诊断自动映射ICD编码、手术操作智能推荐编码、历史病例编码参考、编码冲突预警提示等核心功能模块。

实施步骤与时间安排2026年Q1完成系统选型与部署，Q2开展编码员操作培训与系统调试，Q3-Q4进行临床科室试点运行，同步收集反馈优化算法模型。

预期效益评估预计试点后编码错误率降低X%，编码平均耗时缩短Y%，为DRG付费改革提供更精准数据支撑，减轻编码员工作负荷。人才梯队建设规划

专业人才引进计划计划2026年引进病案管理、卫生统计专业人才1-2名，重点补充编码、数据分析等关键岗位力量，优化团队专业结构。

内部培养与技能提升开展“老带新”专项培养，组织编码技能培训、ICD分类标准更新学习及DRG编码实践，全年计划开展内部培训8次，岗位技能考核2次。

行业交流与资质提升鼓励编码员参加省级以上病案管理学术年会、DRG编码专题研讨会，支持考取更高等级编码资格证书，提升团队整体专业资质水平。

激励机制与职业发展建立“季度业务比武”等激励机制，将编码质量、科研数据支持等工作纳入绩效考核，为员工提供清晰的职业发展路径，打造“懂临床、精编码、善管理”的复合型团队。季度业务比武活动安排活动目标通过季度业务比武，检验并提升团队成员在病案编码、质控标准、系统操作等核心业务能力，营造比学赶超氛围，打造“懂临床、精编码、善管理”的专业化病案管理队伍。比武内容与形式围绕病案新规范、编码新规则、信息化操作三大核心，设置理论知识笔试（如ICD编码规则、病历书写规范）、实操技能考核（如病案首页智能质控系统操作、AI辅助编码应用）及案例分析答辩（复杂病例编码、质控问题判断与整改建议）。时间与组织方式每季度末月（3月、6月、9月、12月）组织一次，由病案室牵头，邀请医务科、质控科专家组成评审组。采用“个人赛+团队赛”结合模式，个人赛评选业务能手，团队赛评选优秀科室（或小组）。激励与成果转化对表现优异者给予表彰奖励，并将比武结果纳入年度绩效考核。赛后组织经验分享会，梳理典型问题与优秀解法，形成《业务比武案例集》，作为后续培训及流程优化的参考依据。跨部门联动沟通机制建立建立临床-病案-质控三方联席会议制度定期组织临床科室、病案室、质控科召开月度沟通会，集中反馈病案质量问题、编码难点及流程优化建议，形成会议纪要并跟踪整改，缩短问题反馈与整改周期。构建编码员与临床医师一对一疑难病例沟通机制针对复杂病例诊断及手术操作编码问题，建立编码员与临床医师直接对接通道