国家基本公共卫生服务规范方案

国家基本公共卫生服务规范方案一、居民健康档案管理服务服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。在居民首次到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构就诊、咨询，或接受相关服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案。档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本信息涵盖姓名、性别、年龄等一般情况，以及家族史、过敏史等健康相关信息；健康体检包括生命体征、体格检查、实验室检查等内容；重点人群健康管理记录针对不同人群特点制定，如06岁儿童的生长发育管理、孕产妇的孕期保健管理、老年人的健康管理以及高血压、2型糖尿病等慢性病患者的随访管理。基层医疗机构定期对健康档案进行整理，及时更新档案信息的内容。要保证档案的真实性、准确性和完整性。同时，采取必要的安全措施，保护居民健康档案信息的安全和隐私，严禁泄露居民个人信息。基层医疗卫生机构应通过多种形式向居民宣传健康档案的意义和作用，提高居民主动参与健康档案建立和管理的意识。二、健康教育服务基层医疗卫生机构为辖区内居民提供健康教育服务。按照辖区居民的需求，有针对性地设计健康教育内容。在提供健康教育服务时，发放由国家或省级卫生健康行政部门统一印刷的健康教育资料，包括折页、手册、海报等，内容涵盖健康生活方式、常见疾病预防等方面。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。在机构的候诊区、诊室、咨询台等场所设置健康教育宣传栏，面积不少于2平方米。乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少每2个月更换1次宣传栏内容，村卫生室和社区卫生服务站至少每3个月更换1次。定期举办健康知识讲座和健康咨询活动，乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，每季度至少举办1次健康咨询活动；村卫生室和社区卫生服务站每2个月至少举办1次健康知识讲座。充分利用广播、电视、网络、手机短信等现代传媒手段，开展健康教育宣传。同时，结合不同季节、不同疾病流行特点等，开展针对性的健康教育活动。基层医疗卫生机构的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。三、预防接种服务服务对象为辖区内06岁儿童和其他重点人群。基层医疗卫生机构及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种档案。医务人员严格按照国家免疫规划疫苗免疫程序，为适龄儿童提供乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等国家免疫规划疫苗的常规接种服务。对于需要接种第2剂次、第3剂次等后续剂次疫苗的儿童，通过预约、通知单、电话、手机短信等方式，通知儿童家长或监护人按时带儿童前来接种。接种单位按照规定为受种者提供服务时，要做到安全注射。接种前，要核实受种者的基本信息、接种疫苗的品种、剂量、接种途径等；接种时，严格执行操作规程；接种后，告知受种者或其监护人留观30分钟，并做好观察记录。同时，及时在预防接种证和预防接种档案上记录接种情况。接种单位对接种疫苗的品种、包装、外观、有效期等进行检查，确保疫苗质量符合要求。疫苗的储存和运输要严格按照《疫苗储存和运输管理规范》的要求进行，保证疫苗质量。基层医疗卫生机构要及时发现、报告预防接种中的疑似预防接种异常反应，并按照规定进行处理。同时，对预防接种的服务质量和效果进行评估。四、06岁儿童健康管理服务服务对象为辖区内居住的06岁儿童。新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行访视，了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等。观察新生儿的一般状况、面色、呼吸、体温等，对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便等情况，对其进行体格检查，为家长提供科学育儿指导。在儿童1、3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，进行体格检查和生长发育监测及评价。测量身高、体重、头围等，检查口腔、视力、听力等，了解儿童的营养状况、神经心理发育情况等。在儿童68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有贫血等异常情况的儿童及时进行转诊和干预。在儿童6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。为不同年龄阶段的儿童提供针对性的健康指导，包括合理膳食、体格锻炼、预防疾病等方面。根据儿童的健康状况和发育情况，提供个性化的健康咨询和指导。基层医疗卫生机构每半年对辖区内儿童的健康管理情况进行1次总结，对存在的问题及时进行整改。同时，定期对儿童健康管理服务人员进行培训，提高服务质量。五、孕产妇健康管理服务为辖区内居住的孕产妇提供服务。孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前检查。包括一般体格检查、妇科检查、实验室检查等，了解孕妇的基本情况、既往史、家族史等。进行孕早期健康教育和指导，包括生活方式、心理支持、避免接触有毒有害物质等方面。孕1620⁺⁶周、2124⁺⁶周、2536⁺⁶周、3740⁺⁶周分别进行1次产前检查。每次检查内容包括询问健康状况、体格检查、产科检查、实验室检查等，了解胎儿的生长发育情况，筛查妊娠合并症和并发症。对发现有异常情况的孕妇及时进行转诊和随访。产妇出院后1周内，医务人员到产妇家中进行产后访视。了解产妇的一般情况、乳房情况、子宫复旧情况等，对产妇进行产褥期保健指导和母乳喂养指导。产后42天，为产妇及新生儿进行健康检查。对产妇进行全身检查、妇科检查，了解其身体恢复情况；对新生儿进行体格检查，评估其生长发育情况。基层医疗卫生机构要加强与上级医疗机构的沟通与协作，为高危孕妇提供及时的转诊和会诊服务。定期对孕产妇健康管理服务情况进行检查和评估，不断提高服务质量。六、老年人健康管理服务服务对象为辖区内65岁及以上常住居民。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。通过询问了解老年人的吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等生活方式，以及目前患病情况、既往史、家族史等健康状况。进行体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征检查，以及视力、听力、运动功能等一般检查，还有皮肤、淋巴结、心肺等系统检查。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。根据检查结果，为老年人提供个性化的健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。对发现患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的老年人，纳入相应的慢性病患者健康管理。基层医疗卫生机构通过多种途径广泛宣传老年人健康管理服务的内容和意义，提高老年人的知晓率和参与率。同时，对健康管理服务的效果进行评估。七、高血压患者健康管理服务服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者。对辖区内35岁及以上首诊居民在就诊时测量血压，对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，非同日3次测量血压，若仍高于正常，可诊断为高血压，纳入高血压患者健康管理。对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面的随访，了解患者的病情、用药情况、生活方式等，测量血压，评估是否存在危急情况。若存在危急情况，须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。对不需要紧急转诊的患者，根据患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预。对血压控制满意、无不良反应的患者，预约下一次随访时间；对血压控制不满意的患者，调整药物治疗方案，必要时转诊；对有药物不良反应的患者，调整用药。每年为高血压患者进行1次较全面的健康检查，包括体格检查、实验室检查等，了解患者的健康状况，为进一步的治疗和管理提供依据。基层医疗卫生机构定期对高血压患者健康管理服务的效果进行评估，不断改进服务质量。同时，加强对医务人员的培训，提高其高血压诊疗和管理水平。八、2型糖尿病患者健康管理服务服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖。对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L、且有三多一少等糖尿病症状的居民，在复查后，对确诊的2型糖尿病患者纳入健康管理。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面随访。随访内容包括了解患者的病情、血糖控制情况、用药情况、饮食和运动情况等，测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，如出现血糖较高或较低、意识障碍等，处理后紧急转诊，并在2周内随访转诊情况。对于不需要紧急转诊的患者，根据患者血糖控制情况和并发症等情况进行分类干预，调整治疗方案，给予健康指导。每年为2型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查，包括体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规、血脂、糖化血红蛋白等），了解患者的健康状况，及时发现并发症并进行干预。基层医疗卫生机构加强对2型糖尿病患者健康管理服务的信息化建设，利用信息技术提高服务效率和质量。同时，为患者提供糖尿病自我管理的知识和技能培训，提高患者的自我管理能力。九、严重精神障碍患者管理服务服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。基层医疗卫生机构与街道（乡镇）、村（居）委会等相关部门建立协作机制，按照国家严重精神障碍信息管理系统的要求，对辖区内严重精神障碍患者进行线索调查。发现患者线索后，由专业精神卫生机构进行诊断复核，对确诊患者进行登记管理。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次。每次随访对患者进行危险性评估，了解患者的精神症状、服药情况、康复情况等。根据患者的危险性分级、社会功能状况、精神症状评估等，对患者进行分类干预。对病情稳定的患者，继续执行原治疗方案，进行健康教育和康复指导；对病情基本稳定的患者，调整药物剂量，必要时转诊；对病情不稳定的患者，及时转诊至精神卫生专业机构，并在患者病情稳定后随访。每年为患者进行1次健康检查，包括一般体格检查、血压、血糖、血常规等检查。基层医疗卫生机构要为严重精神障碍患者及其家属提供心理支持和康复指导，帮助患者恢复社会功能。同时，加强与精神卫生专业机构的协作，提高严重精神障碍患者的管理水平。十、肺结核患者健康管理服务服务对象为辖区内确诊的常住肺结核患者。对辖区内前来就诊的居民或患者，如出现咳嗽、咳痰2周以上，咯血或血痰等肺结核可疑症状，基层医疗卫生机构应推介其至结核病定点医疗机构进行诊断。对结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，由县级疾病预防控制机构将患者相关信息通知相关基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构在接到通知后72小时内访视患者，了解患者的病情及治疗情况，督促患者按时服药和定期复查。肺结核患者治疗期间，基层医疗卫生机构对患者进行随访管理，随访频率根据患者的治疗情况而定。随访时，了解患者服药依从性，有无药物不良反应等情况，对患者进行健康教育，提供心理支持。对患者的居住环境进行评估，指导患者采取必要的消毒隔离措施，防止结核菌传播。当患者完成规定疗程后，基层医疗卫生机构协助结核病定点医疗机构对患者进行治愈率评估。对最终判断治愈的患者，停止随访管理。基层医疗卫生机构要定期与结核病定点医疗机构、疾病预防控制机构进行信息沟通，及时掌握患者的治疗进展情况。同时，加强对结核病防治知识的宣传，提高居民对结核病的认识和防控意识。十一、中医药健康管理服务为辖区内65岁及以上老年人和036个月儿童提供中医药健康管理服务。每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。通过询问老年人的生活方式、饮食习惯、情志状态等，进行中医体质辨识，根据不同的体质类型，如平和质、气虚质、阳虚质等，为老年人提供相应的中医药保健指导，包括饮食调养、起居调摄、运动保健等方面。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。向家长传授中医饮食调养、起居活动指导等知识。在儿童12、18、24、30、36月龄时，根据不同月龄儿童的特点，进行穴位按摩等中医保健方法的指导，促进儿童健康成长。基层医疗卫生机构加强对中医药健康管理服务的宣传，提高居民对中医药健康理念和方法的认知度。同时，加强对提供中医药健康管理服务人员的培训，提高其中医药服务技能和水平。十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务基层医疗卫生机构按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的要求，及时、准确地报告传染病和突发公共卫生事件相关信息。在诊疗过程中，发现法定传染病病例、疑似病例，应按照规定的报告程序和报告时限进行网络直报。对甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病患者、病原携带者或疑似患者，应于2小时内进行报告；对其他乙类、丙类传染病患者应于24小时内进行报告。发现突发公共卫生事件相关信息时，应在2小时内报告上级卫生行政部门和疾病预防控制机构。基层医疗卫生机构协助上级专业机构开展传染病和突发公共卫生事件的调查、处理工作。对传染病患者、密切接触者等进行追踪、随访和管理，落实相关防控措施。对疫点、疫区进行卫生处理，指导相关人员做好个人防护和消毒工作。开展传染病和突发公共卫生事件防控知识的宣传教育，提高居民的自我防护意识和能力。加强对医务人员的培训，提高其传染病诊断、报告和处理能力。基层医疗卫生机构定期对传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务工作进行总结和评估。十三、卫生计生