胸膜炎合并胸膜钙化个案护理

胸膜炎合并胸膜钙化个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，45岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“反复右侧胸痛2个月，加重伴呼吸困难1周”入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医疗保险，育有1子1女，子女均在外地务工，日常由配偶照顾。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m²。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现右侧胸部隐痛，呈间歇性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，无发热、咳痰、咯血等症状，自行口服“布洛芬片”（具体剂量不详）后疼痛稍缓解，未及时就医。1周前上述症状加重，胸痛频率增加，呈持续性钝痛，NRS疼痛评分6分，同时出现活动后呼吸困难，平地行走100米即需休息，伴轻度干咳，夜间可平卧，但翻身时胸痛明显，影响睡眠。为进一步诊治就诊于我院，门诊行胸部X线检查提示“右侧胸膜增厚，可见散在钙化影”，以“胸膜炎？胸膜钙化”收入呼吸内科。入院当日查体：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈浊音，右侧肺下界上移至第6肋间，听诊右侧肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左侧肺呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史与个人史患者既往有“肺结核”病史8年，当时规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）6个月，停药后未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，月经规律，末次月经为入院前1周。家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.2ng/mL；血沉（ESR）45mm/h；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；结核菌素试验（PPD）：硬结直径12mm，强阳性；痰涂片找抗酸杆菌：阴性；痰培养：未检出致病菌。影像学检查：胸部X线片（入院当日）：右侧胸膜广泛性增厚，可见条片状、斑点状高密度钙化影，右侧肋膈角变钝，提示少量胸腔积液，双肺野未见明显结核病灶及炎症浸润影；胸部CT（入院第2日）：右侧胸膜弥漫性增厚，厚度约3-5mm，内见多发钙化灶，以肋胸膜及膈胸膜为主，右侧胸膜腔内可见少量液性低密度影，最大深度约1.5cm，双肺实质未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，心脏大小形态正常。其他检查：肺功能检查（入院第3日）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值70%；第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.8L，占预计值75%；FEV₁/FVC85.7%，提示轻度限制性通气功能障碍；胸膜活检（入院第4日）：在超声引导下行右侧胸膜穿刺活检，病理结果提示“胸膜慢性炎症改变，可见纤维组织增生及钙盐沉积，未见结核杆菌及肿瘤细胞”。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右侧胸膜钙化、胸膜增厚导致肺扩张受限，肺通气/血流比例失调，及少量胸腔积液压迫肺组织有关。依据：患者活动后呼吸困难，呼吸频率24次/分，未吸氧时血氧饱和度92%，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，胸部CT示右侧胸膜钙化、增厚及少量胸腔积液。（二）急性疼痛（胸痛）与胸膜慢性炎症刺激、胸膜增厚牵拉胸膜神经，及深呼吸、咳嗽时胸膜摩擦加重有关。依据：患者主诉右侧持续性钝痛，NRS疼痛评分6分，深呼吸、咳嗽及翻身时疼痛加剧，影响睡眠。（三）体温过高与胸膜慢性炎症活动，机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR异常增高。（四）焦虑与对疾病认知不足（担心胸膜钙化预后、治疗效果）、疼痛及呼吸困难导致生活质量下降有关。依据：患者入院时精神状态欠佳，反复询问“钙化能不能治好”“会不会影响以后干活”，夜间入睡困难，对治疗方案存在顾虑。（五）知识缺乏与患者文化程度较低、缺乏胸膜炎合并胸膜钙化相关疾病知识及自我护理技能有关。依据：患者既往肺结核治愈后未定期复查，此次发病初期自行用药未及时就医，入院后对治疗药物作用、饮食及活动注意事项均不了解。（六）睡眠形态紊乱与胸痛、呼吸困难及焦虑情绪有关。依据：患者主诉夜间翻身时胸痛明显，需多次调整体位才能入睡，平均睡眠时间约4小时/晚，白天精神萎靡。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（因活动后呼吸困难）、局部皮肤受压，及营养状况可能受影响有关。依据：患者活动耐力下降，日常活动量减少，部分时间需卧床休息，BMI虽在正常范围，但炎症状态可能影响皮肤修复能力。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，未吸氧时血氧饱和度≥95%，活动耐力提升至平地行走300米无明显不适。患者胸痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至≤3分，深呼吸、咳嗽及翻身时疼痛无明显加剧，睡眠质量改善，夜间睡眠时间≥6小时。患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规、CRP、ESR等炎症指标逐渐下降至正常范围。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，对疾病治疗及预后有正确认知，情绪评分（SAS）降至50分以下。患者掌握疾病相关知识，能正确描述胸膜炎合并胸膜钙化的病因、治疗方法，及用药、饮食、活动的注意事项。患者皮肤完整，无红肿、压疮等皮肤受损迹象。（二）长期目标（出院时及出院后1个月）患者气体交换功能稳定，肺功能指标（FVC、FEV₁）较入院时改善，日常活动（如家务劳动、散步）无呼吸困难。患者胸痛症状消失，无睡眠干扰，生活质量恢复至发病前水平。患者炎症指标完全正常，无发热、咳嗽等症状，胸部CT提示胸腔积液吸收，胸膜钙化无进展。患者能独立完成自我护理，包括规律用药、定期复查，及出现不适症状时的正确应对方法，无焦虑、抑郁等负面情绪。患者出院后1个月内无疾病复发，皮肤完整性保持良好，营养状况稳定。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情监测：持续监测患者生命体征，重点观察呼吸频率、节律、深度，每2小时测量一次血氧饱和度，记录患者呼吸困难的诱发因素（如活动强度、体位）及缓解方式。每日评估患者活动耐力，通过“6分钟步行试验”记录步行距离，动态观察病情变化。氧疗护理：入院初期给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%。吸氧期间观察患者鼻腔黏膜情况，每日用生理盐水湿润鼻腔，防止黏膜干燥破损。待患者呼吸困难缓解，血氧饱和度稳定在95%以上超过24小时后，逐渐降低氧流量至1-2L/min，直至停止吸氧，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒。体位护理：指导患者采取半坐卧位或右侧卧位，半坐卧位可借助重力作用减轻肺部压迫，改善通气；右侧卧位可减少右侧胸膜钙化部位对肺组织的牵拉，缓解呼吸困难。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免过度牵拉胸膜加重疼痛。呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽训练，方法为：先进行3-5次深呼吸，在最后一次深呼吸后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。每日协助患者拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次10-15分钟，促进痰液排出，防止肺部感染加重通气障碍。遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20mL+布地奈德混悬液1mg），每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，减轻气道炎症，改善通气。活动指导：根据患者活动耐力制定循序渐进的活动计划：入院1-2天，卧床休息，可在床上进行四肢关节屈伸运动，每次10分钟，每日3次；入院3-4天，在床边站立，缓慢行走50米，每日2次；入院5-7天，逐渐增加行走距离至300米，每日3次，避免剧烈活动及过度劳累。活动过程中密切观察患者反应，若出现呼吸困难、胸痛加剧，立即停止活动并卧床休息，给予吸氧。（二）急性疼痛（胸痛）的护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估一次患者胸痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生调整镇痛方案。药物镇痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，入院初期患者NRS评分6分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。入院第3天，患者疼痛评分降至4分，调整为对乙酰氨基酚片0.5g口服，每8小时一次；入院第5天，疼痛评分降至2分，停用口服镇痛药，改为必要时（PRN）服用。用药期间指导患者饭后服药，避免空腹用药刺激胃黏膜，若出现胃部不适，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次。非药物镇痛措施：①放松疗法：指导患者进行缓慢深呼吸训练，用鼻深吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，每次训练10分钟，每日3次，通过放松肌肉缓解疼痛；②热敷：用热水袋（温度50-60℃）热敷右侧胸部疼痛部位，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻炎症刺激；③体位调整：避免患者采取左侧卧位及俯卧位，减少对右侧胸膜的压迫，翻身时协助患者用手按压疼痛部位，减轻牵拉痛。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，每30分钟测量一次，直至体温降至38.5℃以下。记录体温变化趋势，观察有无寒战、出汗等伴随症状。降温护理：当患者体温38.2℃时，给予物理降温，用温水擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉。入院第2天，患者体温升至38.8℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后1小时体温降至37.8℃，继续物理降温至体温37.2℃。降温过程中及时更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。补液与营养支持：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，以促进散热及毒素排出。若患者饮水困难，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每日1次。饮食指导患者摄入高热量、高蛋白、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，保证机体能量供应，增强抵抗力。（四）焦虑的护理干预心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，提示中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其焦虑原因，如担心疾病预后、治疗费用、家庭照顾等，及时给予针对性心理支持。沟通与健康教育：用通俗易懂的语言向患者讲解疾病知识，包括胸膜炎合并胸膜钙化的病因（既往肺结核病史导致胸膜慢性炎症、钙盐沉积）、治疗方案（抗感染、镇痛、对症支持治疗）及预后（通过治疗可缓解症状，钙化灶一般稳定无进展，不影响正常生活），避免使用专业术语，必要时结合胸部CT图像进行解释，减轻患者对疾病的恐惧。告知患者治疗期间的注意事项，如按时服药、定期复查的重要性，让患者明确治疗流程，增强治疗信心。家庭支持：与患者配偶沟通，鼓励其多陪伴患者，给予情感支持，同时联系患者子女，指导其通过视频通话等方式关心患者，缓解患者孤独感。告知家属患者当前的心理状态，指导家属配合医护人员给予患者鼓励，避免传递负面情绪。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每次训练20分钟，每日1次，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠。入院第7天，再次评估患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：制定个性化健康教育计划，根据患者初中文化程度，采用口头讲解+图文手册（绘制胸膜钙化、胸膜炎病理示意图）的方式，分3次进行健康宣教：第1次（入院当日）讲解疾病病因、临床表现及检查目的；第2次（入院第3日）讲解治疗药物的作用、用法、剂量及不良反应；第3次（入院第6日）讲解出院后自我护理知识（饮食、活动、复查）。每次宣教后采用“提问反馈”方式评估患者掌握情况，如“你知道服用布洛芬后要注意什么吗？”“出院后多久需要复查胸部CT？”，针对患者未掌握的内容再次讲解。用药指导：为患者制作用药清单，标明药物名称（如布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片）、剂量、服药时间（如布洛芬每12小时一次，饭后服用）、不良反应及应对措施（如出现胃部不适及时告知医护人员），并贴在床头，方便患者查看。每日督促患者按时服药，告知患者不可自行增减剂量或停药，如漏服药物，若距离下次服药时间较近，无需补服，按原计划服药即可，避免双倍剂量服药。饮食与活动指导：饮食方面，指导患者避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），戒烟酒，多摄入富含维生素的新鲜蔬菜、水果（如菠菜、苹果），保持大便通畅，避免便秘时用力排便加重胸痛。活动方面，告知患者出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动（如跑步、搬重物），可选择散步、太极拳等轻度运动，每次运动30分钟，每日1-2次，若出现呼吸困难、胸痛，立即停止运动并休息。复查与应急指导：告知患者出院后1个月需复查胸部CT、血常规、CRP，观察胸膜钙化及炎症情况；3个月后复查肺功能，评估通气功能恢复情况。指导患者识别病情加重的迹象，如胸痛加剧、呼吸困难明显、发热超过38.5℃，需及时就医。为患者提供科室联系电话，方便其出院后咨询。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境调整：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。避免在患者睡前进行护理操作（如输液、采血），减少干扰。睡前护理：指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可听轻柔的音乐或阅读简单的书籍放松心情。睡前协助患者进行温水泡脚（水温40-45℃），每次15分钟，促进血液循环，改善睡眠。若患者因胸痛影响睡眠，睡前30分钟遵医嘱给予镇痛药物（如对乙酰氨基酚片），确保疼痛控制在轻度以下。睡眠监测：记录患者每日入睡时间、醒来次数、总睡眠时间及睡眠质量，分析影响睡眠的因素（如疼痛、焦虑），及时调整护理措施。入院第5天，患者夜间醒来次数由3次减少至1次，总睡眠时间由4小时延长至6.5小时，睡眠质量明显改善。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损，记录评估结果。体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。在患者肩胛部、骶尾部放置软枕，减轻局部压力，必要时使用气垫床，分散压力，保护皮肤。皮肤清洁与营养支持：每日为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁、干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位，避免汗液刺激。指导患者摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、维生素C丰富的水果，促进皮肤修复，增强皮肤抵抗力。入院期间，患者皮肤完整，无红肿、压疮等受损迹象。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院治疗10天后，病情明显好转，达到出院标准：①气体交换功能：呼吸频率18次/分，未吸氧时血氧饱和度97%，6分钟步行距离500米，无呼吸困难；②疼痛：NRS疼痛评分1分，深呼吸、咳嗽时无明显疼痛；③体温：连续5天体温维持在36.5-37.2℃，血常规、CRP、ESR均恢复正常；④心理状态：SAS评分40分，无焦虑情绪，对疾病预后有信心；⑤知识掌握：能正确描述药物用法、饮食及活动注意事项，知晓复查时间；⑥睡眠与皮肤：夜间睡眠时间7-8小时，皮肤完整无受损。出院时胸部CT提示右侧胸腔积液吸收，胸膜钙化灶无进展。（二）护理亮点个性化护理计划：根据患者病情（胸膜钙化、少量胸腔积液）、文化程度（初中）及家庭情况（子女在外），制定针对性的护理计划，如采用图文手册进行健康宣教，联系家属给予心理支持，确保护理措施贴合患者需求。多维度疼痛管理：结合药物镇痛（阶梯用药）与非药物镇痛（放松疗法、热敷），动态评估疼痛变化，及时调整镇痛方案，有效控制患者胸痛，提升舒适度。循序渐进的活动指导：根据患者活动耐力制定阶段性活动计划，从卧床活动到床边行走再到室外活动，逐步提升患者活动能力，避免过度劳累加重病情，同时促进肺功能恢复。（三）护理不足与改进措施不足：入院初期对患者胸膜钙化的病因评估不够全面，未及时联系呼吸科医生