胸膜炎合并激素治疗个案护理

胸膜炎合并激素治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女，45岁，中学语文教师，于202X年X月X日因“反复右侧胸痛、发热2周，加重伴呼吸困难3天”收入我院呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，否认结核、肿瘤等传染病接触史，日常月经规律，家族中无遗传性疾病史。（二）现病史患者2周前无明显诱因出现右侧胸部疼痛，疼痛性质为针刺样，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛明显加重，休息后可稍缓解，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无咳嗽、咳痰、咯血，无盗汗、乏力、体重下降等症状。初期自行口服“阿莫西林胶囊0.5g，每日3次”抗感染治疗3天，症状未缓解，胸痛反而加重，体温升至38.5℃左右。遂前往当地医院就诊，查血常规示白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例79.5%；胸部X线片提示“右侧胸腔积液”。当地医院予“头孢曲松钠2.0g，每日1次”静脉滴注抗感染治疗5天，患者仍反复发热，胸痛无明显改善，近3天出现活动后呼吸困难，步行约50米即需停下休息，休息后呼吸困难可缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。为求进一步诊治，患者前往我院门诊，门诊以“右侧胸膜炎、胸腔积液”收入呼吸内科。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，由家属陪同步入病房，自主体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度较左侧减弱，右侧语颤减弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院后即刻完善血常规，结果示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例15.2%，血红蛋白118g/L，血小板235×10⁹/L；血沉65mm/h；C反应蛋白48mg/L；降钙素原0.3ng/mL；空腹血糖5.6mmol/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质示钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）均在正常参考范围；结核抗体阴性，结核菌素试验（PPD）结果为阴性；肿瘤标志物（癌胚抗原CEA2.3ng/mL、糖类抗原CA12535U/mL、细胞角蛋白19片段CYFRA21-13.1ng/mL）均在正常范围。影像学检查：胸部CT示右侧胸腔可见中等量积液，最大深度约6.8cm，右侧胸膜增厚，局部可见絮状渗出影，右肺下叶因积液压迫出现部分肺不张，左肺未见明显异常密度影，纵隔无移位，心影大小形态正常。胸腔积液检查：入院当日行胸腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体800mL。胸腔积液常规检查示白细胞计数850×10⁶/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，单核细胞比例5%，比重1.020，李凡他试验阳性；生化检查示总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，乳酸脱氢酶350U/L，腺苷脱氨酶25U/L；细菌培养及药敏试验结果为阴性，真菌培养阴性，抗酸染色阴性。胸膜活检：胸腔穿刺术同时行胸膜活检，镜下可见纤维组织增生，伴淋巴细胞、单核细胞等慢性炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞及结核杆菌。（五）诊断与治疗方案结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，排除结核性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎及真菌性胸膜炎，最终诊断为“右侧渗出性胸膜炎（非特异性炎症）”。因患者经规范抗感染治疗（头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠）后症状无明显改善，炎症指标（白细胞、血沉、C反应蛋白）持续升高，胸腔积液反复出现，医生决定加用激素治疗，具体治疗方案如下：①泼尼松片30mg，每日晨起顿服，待症状缓解、炎症指标正常后逐渐减量（每周减量5mg，直至10mg/d维持，总疗程8周）；②头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，每日2次静脉滴注，抗感染治疗；③每周行2次胸腔穿刺抽液，每次抽液量不超过1000mL，减轻肺组织压迫；④对症支持治疗：予氨溴索口服溶液促进排痰，必要时予解热镇痛药（布洛芬、对乙酰氨基酚）控制体温及缓解胸痛，同时予碳酸钙D3片预防激素相关骨质疏松。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右侧胸腔中等量积液压迫肺组织，导致肺通气面积减少、肺扩张受限有关。依据：患者活动后呼吸困难明显，未吸氧状态下血氧饱和度92%，胸部CT示右肺下叶部分肺不张，右侧呼吸音消失。（二）急性疼痛（胸痛）与胸膜炎症刺激、胸膜摩擦有关。依据：患者主诉右侧针刺样胸痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重，疼痛数字评分法（NRS）评分最高达8分，影响休息及活动。（三）体温过高与胸膜非特异性炎症反应导致机体产热大于散热有关。依据：患者入院时体温38.7℃，血常规示白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞比例82.3%，血沉65mm/h、C反应蛋白48mg/L，均提示炎症活跃。（四）焦虑与病情反复、呼吸困难症状明显、对激素治疗副作用（如体重增加、骨质疏松）的担忧及疾病预后不确定有关。依据：患者精神萎靡，反复向医护人员询问“为什么用了抗生素没效果”“吃激素会不会变胖”，夜间睡眠质量差，焦虑自评量表（SAS）评分56分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对胸膜炎疾病本质、激素治疗的必要性及用药注意事项、自我护理方法认知不足有关。依据：患者询问“胸膜炎是不是肺结核”“激素能不能自行减量”，对出院后复查时间及异常症状识别不清楚，家属无法准确复述激素用药方法。（六）潜在并发症激素相关并发症：血糖升高、骨质疏松，与长期服用糖皮质激素（泼尼松）导致糖代谢紊乱、钙吸收障碍有关。胸膜粘连：与胸膜炎症持续存在、胸腔积液引流不彻底，导致胸膜纤维组织增生有关。胸腔积液复发：与炎症控制不佳、激素减量不当有关。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内患者呼吸困难症状缓解，活动耐力提高，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上；住院期间右肺不张改善，胸腔积液量逐渐减少至少量或吸收。护理计划：①体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺组织压迫，改善通气；②氧疗护理：给予低流量鼻导管吸氧（2-3L/min），每2小时监测1次血氧饱和度，根据血氧结果调整氧流量，避免氧中毒；③胸腔穿刺护理：术前向患者讲解操作目的、流程及配合要点，术中密切观察生命体征（心率、血压、呼吸），防止出现胸膜反应（头晕、心慌、面色苍白），术后观察穿刺部位有无渗血、渗液，监测呼吸及血氧变化；④呼吸功能训练：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）、腹式呼吸训练（每日3次，每次10-15分钟），促进肺扩张，改善通气功能；⑤病情监测：每日听诊肺部呼吸音，每周复查胸部超声或CT，评估胸腔积液量及肺不张改善情况。（二）针对“急性疼痛（胸痛）”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内患者胸痛症状明显缓解，NRS评分稳定在3分以下，不影响睡眠及日常活动；住院期间无疼痛相关并发症（如活动受限、焦虑加重）。护理计划：①疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；②体位护理：协助患者取患侧卧位，减少胸膜摩擦，减轻疼痛；③环境护理：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少不良刺激；④非药物镇痛：指导患者进行放松训练（缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松），每次10分钟，每日3次，缓解疼痛；⑤药物护理：疼痛NRS评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适），避免长期使用导致胃黏膜损伤。（三）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者体温降至38.0℃以下，48小时内恢复正常（36.0-37.2℃）；住院期间无高热相关并发症（如脱水、电解质紊乱）。护理计划：①体温监测：每4小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每1小时监测1次，记录体温变化趋势；②物理降温：体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，避免使用酒精擦浴导致血管扩张性休克；③药物降温：物理降温效果不佳时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，观察用药后体温下降情况及有无出汗过多；④补液护理：鼓励患者多饮水（2000-3000mL/d），若患者饮水困难，遵医嘱静脉补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2.0g），维持水电解质平衡；⑤病情监测：观察患者有无寒战、意识改变，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白，评估炎症控制情况。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（无焦虑）；住院期间能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗及护理。护理计划：①心理沟通：每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释疾病病因、治疗方案（如激素治疗可快速控制炎症，减少胸腔积液，避免胸膜粘连）；②认知干预：针对患者对激素副作用的担忧，详细讲解副作用的预防措施（如控制饮食预防体重增加，补钙预防骨质疏松），告知激素需逐渐减量，不可自行停药，减少患者顾虑；③社会支持：鼓励家属陪伴患者，参与护理过程（如协助患者饮水、活动），给予情感支持；④经验分享：邀请同病房病情恢复良好的患者分享治疗经验，增强患者治疗信心；⑤焦虑评估：每周采用SAS量表评估1次患者焦虑程度，若SAS评分仍≥50分，及时请心理科会诊。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前患者及家属能准确复述胸膜炎的病因、症状及并发症，掌握激素用药方法（剂量、时间、减量方案）、副作用观察及应对措施，知晓出院后复查时间及自我护理要点。护理计划：①分阶段健康教育：入院时讲解疾病基本知识（如胸膜炎的常见病因、主要症状），治疗期间讲解激素用药注意事项（如晨起顿服的原因、漏服处理方法），出院前讲解自我护理（休息、饮食、活动）及复查计划；②多样化宣教方式：采用口头讲解、图文手册、视频宣教（播放激素治疗及呼吸训练视频）相结合的方式，满足不同认知水平需求；③知识强化：每日通过提问方式（如“激素漏服后该怎么办”）评估患者知识掌握情况，对未掌握内容再次讲解；④家属培训：重点指导家属协助患者监测体温、血糖，提醒患者按时服药，识别异常症状（如胸痛加重、呼吸困难）。（六）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：住院期间及出院后1个月内患者无血糖升高、骨质疏松、胸膜粘连、胸腔积液复发等并发症；若出现并发症，能及时发现并处理。护理计划：①激素相关并发症护理：监测血糖（空腹血糖每3天1次，餐后2小时血糖每周2次），若空腹血糖＞7.0mmol/L或餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，及时告知医生调整饮食或使用降糖药物；遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，阿法骨化醇软胶囊0.25μg口服，每日1次，预防骨质疏松，指导患者避免剧烈运动、弯腰搬重物，防止跌倒；②胸膜粘连护理：观察患者胸痛性质变化，若出现持续性钝痛、活动后加重，及时告知医生，复查胸部CT评估胸膜情况；鼓励患者进行呼吸功能训练，促进胸腔积液吸收，减少纤维组织增生；③胸腔积液复发护理：每周复查胸部超声，监测胸腔积液量变化，若积液量增多（深度＞3cm），及时遵医嘱行胸腔穿刺抽液；出院时告知患者及家属复发预警症状（如胸痛、发热、呼吸困难），指导其出现异常及时就诊。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（D1）护理干预气体交换受损护理：患者入院时血氧饱和度92%，立即协助取半坐卧位，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后复查血氧饱和度94%，1小时后升至95%；16：00遵医嘱行胸腔穿刺抽液，术前向患者及家属讲解操作流程，签署知情同意书，术中密切监测心率（98-105次/分）、血压（120-130/75-85mmHg）、呼吸（20-22次/分），患者未出现头晕、心慌等不适，共抽出淡黄色浑浊液体800mL，术后按压穿刺部位10分钟，无渗血，复查血氧饱和度96%，患者主诉呼吸困难明显缓解。疼痛护理：入院时评估NRS评分7分，协助患者取右侧卧位，指导进行缓慢腹式呼吸训练，15分钟后复评NRS评分6分；14：00患者主诉胸痛加重，NRS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复评NRS评分5分，1小时后降至3分，患者表示疼痛可耐受；18：00再次评估NRS评分3分，夜间睡眠期间未因疼痛醒来。体温护理：入院时体温38.7℃，给予温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟处，持续20分钟，1小时后复测体温38.2℃；16：00体温升至38.6℃，遵医嘱予对乙酰氨基酚片0.5g口服，30分钟后患者开始出汗，1小时后复测体温37.8℃；20：00复测体温37.5℃，嘱患者多饮水，当日饮水量约2000mL，无脱水表现。焦虑护理：与患者沟通时，患者表示“用了一周抗生素都没好，还越来越喘，担心治不好”，向其解释目前检查排除结核、肿瘤，属于非特异性炎症，激素治疗可有效控制炎症，同时展示激素减量方案表，告知“激素会逐渐减量，不会长期大剂量服用，配合补钙和饮食控制，不会明显发胖”，患者情绪稍有缓解；邀请家属陪伴，家属表示会全程配合，给予患者情感支持，夜间患者睡眠质量较前改善。知识缺乏护理：发放胸膜炎健康教育手册，讲解疾病常见病因（如感染、自身免疫）及治疗流程，患者提问“为什么会得这个病”，解释“目前具体病因虽未明确，但针对性治疗可有效控制”，患者表示理解；告知激素需晨起顿服，可减少对肾上腺皮质功能的抑制，患者记录在手机备忘录中。潜在并发症护理：监测空腹血糖5.6mmol/L，正常；遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服；观察患者胸痛无明显性质改变，胸部超声示右侧胸腔积液深度约5.0cm（较入院前减少1.8cm）。（二）入院第2-7天（D2-D7）护理干预气体交换受损护理：D2患者未吸氧状态下血氧饱和度95%，呼吸困难明显缓解，可在床上缓慢翻身、坐起；继续予半坐卧位，根据血氧饱和度调整氧流量至1-2L/min；指导患者进行有效咳嗽训练，患者能正确掌握“深吸气-屏气-咳嗽”动作，咳出少量白色黏液痰，无不适；D5遵医嘱再次行胸腔穿刺抽液，抽出液体500mL，术后患者可在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日3次），无呼吸困难；D7复查胸部CT示右肺下叶肺不张较前改善，右侧胸腔积液深度约2.0cm。疼痛护理：D2-D7期间，每4小时评估NRS评分，均在2-3分之间，患者主诉偶有轻微胸痛，深呼吸时明显，无需药物干预，通过放松训练即可缓解；D6患者可自行进行腹式呼吸训练，每次15分钟，每日3次，胸痛症状进一步减轻。体温护理：D2患者体温波动于37.2-37.5℃，未再使用降温措施，鼓励多饮水（每日2500mL左右）；D3体温恢复至36.8℃，此后持续正常（36.5-37.0℃）；D7复查血常规示白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，血沉40mm/h，C反应蛋白20mg/L，炎症指标较前明显下降。焦虑护理：D3患者主动询问激素减量细节，告知“目前30mg/d，服用2周后减至25mg/d，每周减5mg，直至10mg/d维持”，患者表示放心；D5邀请同病房康复患者与患者交流，患者表示“看到别人好起来，自己也有信心了”；D7复查SAS评分38分，焦虑情绪明显缓解。知识缺乏护理：D3讲解饮食注意事项，指导患者选择高蛋白（如瘦肉、鱼、蛋）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、低脂饮食，避免辛辣刺激食物，控制总热量摄入（每日1800-2000kcal），预防体重增加；D5讲解活动要点，指导患者从“床边活动-病房活动-走廊活动”逐渐增加活动量，以不出现呼吸困难、胸痛为宜；D7通过提问评估知识掌握情况，患者能准确复述激素用药方法及复查时间，家属能识别胸腔积液复发症状。潜在并发症护理：D2-D7期间，空腹血糖维持在5.5-5.8℃，餐后2小时血糖7.0-7.8mmol/L，均正常；患者无腰背疼痛等骨质疏松相关症状；D7复查胸部超声示右侧胸腔积液深度约1.5cm，无胸膜粘连征象。（三）入院第8-14天（D8-D14）护理干预气体交换受损护理：D8患者未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%-98%，可自行上下楼梯（3层），无呼吸困难；未再行胸腔穿刺抽液，D12复查胸部超声示右侧胸腔积液深度约1.0cm，医生评估无需抽液，待自行吸收；D14患者活动耐力明显提高，可步行1000米，无不适。疼痛护理：D8患者NRS评分降至1分，D10降至0分，无胸痛主诉；患者能独立完成呼吸功能训练，每日3次，每次20分钟，肺功能逐渐恢复。体温护理：体温持续正常，炎症指标进一步恢复正常（D14血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60.0%；血沉20mm/h；C反应蛋白8mg/L）。焦虑护理：患者情绪良好，主动与医护人员交流治疗感受，表示“没想到恢复这么快，之前担心的副作用也没出现”；D14SAS评分32分，无焦虑情绪。知识缺乏护理：D12进行出院前健康教育，重点讲解出院后激素减量方案（D14出院时剂量为25mg/d，出院后1周减至20mg/d）、复查计划（出院后1周、2周、1个月复查血常规、血沉、胸部超声、血糖）、自我护理要点（如避免受凉感冒、规律作息）；D14通过问答形式再次强化知识，患者及家属均能准确掌握。潜在并发症护理：D14复查空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L；骨密度检查示骨量正常；胸部CT示右侧胸膜轻度增厚，无明显粘连；右侧胸腔少量积液（深度约0.8cm），无复发迹象。（四）出院指导用药指导：严格遵医嘱服用泼尼松，不可自行停药或减量，晨起顿服，若漏服，想起后立即补服（若接近下次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药，不可双倍剂量）；继续服用碳酸钙D3片600mg/d，预防骨质疏松。饮食指导：坚持高蛋白、高维生素、低脂饮食，每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（如50kg患者每日摄入60-75g蛋白质），多吃新鲜蔬菜（每日300-500g）、水果（每日200-350g），避免油炸、辛辣食物，控制主食摄入量，预防体重增加。活动指导：逐渐增加活动量，出院后1周内以散步为主（每次15-20分钟，每日2次），1周后可逐渐增加至每次30分钟，避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、弯腰搬重物，防止跌倒。复查指导：出院后1周、2周、1个月分别复查血常规、血沉、C反应蛋白、胸部超声、空腹血糖；若出现胸痛加重、发热（体温＞37.3℃）、呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，及时就诊。自我监测：每日监测体温、体重，每周监测血糖1-2次，记录用药及症状变化，便于复查时医生评估病情。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的个性化护理，患者住院14天期间，呼吸困难、胸痛、发热等症状均得到有效缓解，未吸氧状态下血氧饱和度从92%提升至95%-98%，胸腔积液量从6.8cm减少至0.8cm，炎症指标（白细胞、血沉、C反应蛋白）恢复正常，焦虑情绪明显缓解（SAS评分从56分降至32分），患者及家