胸膜炎合并激素个案护理

胸膜炎合并激素个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。患者主诉“右侧胸痛2周，发热伴气促1周”，于202X年X月X日入院。入院时由家属陪同，意识清楚，沟通能力良好，对疾病及激素治疗存在一定担忧，家庭经济状况良好，医疗费用可承担，家属支持度高。（二）主诉与现病史患者2周前受凉后出现右侧胸部刺痛，疼痛随深呼吸、咳嗽及体位变化加重，夜间平卧时疼痛明显，需采取左侧卧位缓解，影响睡眠；伴干咳，无咳痰、咯血，无呼吸困难。初始自行服用“复方氨酚烷胺片”3天，症状无改善。1周前出现发热，最高体温38.9℃，呈不规则热，发热时伴乏力、头痛、食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3；活动后（如步行50米）出现轻度气促，休息5-10分钟可缓解。遂至社区医院就诊，查血常规示白细胞（WBC）10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）79.6%；胸部X线片示“右侧胸腔中等量积液”，予“头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗3天，体温降至37.8℃，但胸痛、气促症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院。入院当日查体：体温37.6℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇无发绀；右侧胸廓饱满，呼吸动度较左侧减弱，右侧肩胛线第7-9肋间叩诊呈浊音，听诊右侧该区域呼吸音消失，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史与个人史既往有类风湿关节炎病史8年，长期规律服用“来氟米特片10mg口服，每日1次”“甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次”治疗，病情控制稳定，近1年未出现关节肿胀、疼痛加重。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无结核、肝炎等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；无吸烟、饮酒史；无长期接触粉尘、化学物质史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传病及传染病史。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规：WBC11.8×10⁹/L，N%82.3%，淋巴细胞比例（L%）15.2%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板（PLT）268×10⁹/L；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）28.5mg/L；空腹血糖5.6mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）68μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；类风湿因子（RF）86IU/mL（正常参考值0-20IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）128U/mL（正常参考值0-25U/mL）；结核菌素试验（PPD）阴性；胸腔积液检查（入院第2天行胸腔穿刺术）：外观淡黄色浑浊，比重1.020，白细胞计数850×10⁶/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，间皮细胞5%，蛋白定量38g/L（血清蛋白62g/L，积液/血清蛋白比值0.61），糖3.2mmol/L（血清糖5.4mmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）260U/L（血清LDH180U/L，积液/血清LDH比值1.44），腺苷脱氨酶（ADA）18U/L，未找到抗酸杆菌，细菌培养阴性，肿瘤标志物（CEA、CA125）正常。影像学检查：入院当日胸部CT示“右侧胸腔中等量积液，最大深度约6.8cm，右侧胸膜局部增厚，双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常”；胸部超声示“右侧胸腔内可见游离液性暗区，范围约10cm×6.8cm，内透声可，未见分隔”；心脏超声示“心功能正常，射血分数65%，各房室大小正常，未见心包积液”。其他检查：肺功能检查示“轻度限制性通气功能障碍，FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值82%，FVC占预计值78%”；心电图示“窦性心律，正常心电图”。（五）诊断与治疗方案结合患者症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断：1.右侧渗出性胸膜炎（类风湿关节炎相关）；2.类风湿关节炎（稳定期）。治疗方案：1.激素治疗：甲泼尼龙片40mg口服，每日晨起顿服，待症状缓解后逐渐减量（每周减5mg，减至20mg/d后维持，后续根据病情调整）；2.抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每日3次，疗程7天；3.对症治疗：布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次（胸痛时），氨溴索口服溶液30mg口服，每日3次（止咳化痰）；4.基础疾病治疗：来氟米特片10mg口服，每日1次，甲氨蝶呤片15mg口服，每周1次（继续维持）；5.支持治疗：吸氧（鼻导管2L/min，必要时），补液（5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g静脉滴注，每日1次），营养支持（高蛋白、高维生素饮食）；6.操作治疗：入院第2天行右侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色浑浊液体约800mL，术后复查胸部超声示“右侧胸腔积液深度约2.5cm”。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与胸膜炎致肺扩张受限、胸腔积液压迫肺组织有关。依据：患者活动后气促，未吸氧时SpO₂93%，胸部CT示右侧胸腔中等量积液，肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。（二）急性疼痛（胸痛）与胸膜炎症刺激、胸膜摩擦有关。依据：患者主诉右侧胸部刺痛，NRS疼痛评分6分（入院时），疼痛随深呼吸、咳嗽加重，需采取左侧卧位缓解，影响睡眠。（三）体温过高与胸膜感染、炎症反应有关。依据：患者入院时体温37.6℃，既往1周内最高体温38.9℃，血常规示WBC、N%升高，ESR、CRP升高。（四）潜在并发症：激素相关副作用（血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡）、电解质紊乱、胸腔积液复发依据：患者需长期服用甲泼尼龙治疗，激素可引起血糖升高、钙流失、胃黏膜损伤；胸腔穿刺抽液后存在积液再生成可能；炎症及补液治疗可能影响电解质平衡。（五）焦虑与病情反复、对激素治疗副作用担忧、担心疾病预后有关。依据：患者入院时表情紧张，主动询问“激素会不会让我变胖”“病什么时候能好”，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。（六）知识缺乏与对胸膜炎病因、激素用药注意事项、自我护理方法不了解有关。依据：患者询问“我为什么会得胸膜炎”“激素能不能随便停”，对出院后复查时间、饮食禁忌不清楚。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标计划：监测呼吸、SpO₂及肺部体征；给予合适体位改善通气；必要时氧疗；协助胸腔穿刺术并观察术后反应；指导呼吸功能锻炼。目标：患者入院3天内气促症状缓解，活动后（步行100米）无明显气促，未吸氧时SpO₂维持在95%以上；出院时肺功能限制性通气障碍改善（FVC占预计值≥85%）。（二）急性疼痛（胸痛）护理计划与目标计划：评估疼痛程度（NRS评分）；给予舒适体位；遵医嘱使用止痛药并观察效果；避免诱发疼痛的动作；分散注意力缓解疼痛。目标：患者入院24小时内NRS疼痛评分降至3分以下；住院期间无因疼痛影响睡眠情况；出院时胸痛症状基本消失，深呼吸、咳嗽时无明显疼痛。（三）体温过高护理计划与目标计划：每4小时监测体温；体温＞38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温；补充水分及营养；观察降温效果及伴随症状。目标：患者入院48小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃）；住院期间无再次发热，乏力、食欲减退症状缓解，每日进食量恢复至发病前水平。（四）潜在并发症护理计划与目标计划：监测血糖、电解质、血钙水平；遵医嘱给予护胃、补钙药物；观察消化道症状及骨骼疼痛情况；监测胸腔积液相关症状（胸痛、气促）；指导合理饮食。目标：患者住院期间空腹血糖维持在4.4-6.1mmol/L，电解质、血钙正常；无胃痛、反酸、骨折等并发症发生；胸腔积液无明显复发（胸部超声复查积液深度＜2cm）。（五）焦虑护理计划与目标计划：主动与患者沟通，倾听需求；解释病情及治疗方案；介绍激素治疗获益与风险控制措施；鼓励家属陪伴支持；改善睡眠环境。目标：患者入院1周内焦虑情绪缓解，能主动表达感受，夜间睡眠时长≥7小时；出院时对疾病治疗及预后有信心，无明显担忧。（六）知识缺乏护理计划与目标计划：采用口头讲解、图文手册结合方式宣教；分阶段讲解疾病知识、用药指导、自我护理要点；提问反馈巩固知识；指导家属协助监督。目标：患者出院前能准确复述胸膜炎病因（类风湿关节炎相关）、激素用药“不可自行停药、需逐渐减量”要点；能说出出院后复查项目（胸部超声、血常规、ESR）及时间（出院后2周）；掌握饮食（高蛋白、高钙）、活动（避免剧烈运动）禁忌。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损护理干预病情监测：入院当日起，每2小时监测呼吸频率、节律及SpO₂，每8小时听诊肺部呼吸音。入院第1天，患者呼吸22次/分，SpO₂93%（未吸氧），右侧呼吸音消失；入院第2天胸腔穿刺抽液后，呼吸降至19次/分，SpO₂96%（未吸氧），右侧肩胛线第9肋间以下呼吸音减弱；入院第3天，呼吸18次/分，SpO₂97%，右侧呼吸音较前增强，未闻及异常呼吸音。体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°）或右侧卧位，减少胸腔积液对肺组织的压迫。患者初始不习惯半坐卧位，协助调整枕头高度（背部垫软枕，膝下垫小枕），告知该体位可“让肺部更舒展，呼吸更轻松”，患者逐渐适应，每日保持该体位累计6-8小时。氧疗护理：入院第1-2天，患者活动后SpO₂降至92%时，给予鼻导管吸氧2L/min，吸氧期间每小时检查鼻导管通畅情况，避免导管脱落、堵塞。患者吸氧后SpO₂升至96%，气促缓解，入院第3天起无需吸氧。胸腔穿刺术护理：术前向患者及家属解释操作目的（引流积液、缓解症状、明确诊断）、过程（约20分钟）及配合要点（避免咳嗽、保持体位稳定），缓解紧张情绪；术中陪伴患者，监测生命体征（每5分钟测血压、脉搏1次），询问有无头晕、心慌、胸痛加重，患者术中无不适，顺利抽出积液800mL；术后协助患者平卧6小时，每2小时观察穿刺点有无渗血、渗液，穿刺点覆盖无菌纱布，保持干燥，术后24小时无异常后更换敷料；术后6小时复查胸部超声，示积液深度2.5cm，患者无气促加重。呼吸功能锻炼：入院第3天起，指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练。腹式呼吸：取半坐卧位，双手分别放于胸部、腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），屏气2秒，用口缓慢呼气（腹部凹陷），每次10-15分钟，每日3次；有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，每日2次。患者初始训练时易出现胸闷，调整呼吸频率（吸气4秒，呼气6秒）后症状缓解，出院前可熟练完成训练，呼吸深度及节律明显改善。（二）急性疼痛（胸痛）护理干预疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素。入院时NRS评分6分（右侧胸刺痛，深呼吸时加重）；服药后2小时复评降至4分；入院第2天晨评分为3分；入院第3天评分为2分；入院第5天起评分为0-1分。体位与活动指导：告知患者避免剧烈咳嗽、快速转身、深呼吸等诱发疼痛的动作，咳嗽时用手按压右侧胸部（“用手按住疼的地方再咳，能减轻疼”）。协助患者翻身时动作轻柔，避免牵拉右侧胸部，患者表示“这样翻身比之前疼得轻多了”。药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，指导患者餐后服用（减少胃黏膜刺激），告知药物起效时间（30-60分钟）及可能的副作用（恶心、胃部不适）。患者服药后无不适，疼痛缓解明显，入院第4天起改为必要时服用，出院前停药。非药物止痛：采用分散注意力法，如与患者聊天（话题包括家庭、退休生活）、播放轻音乐（患者喜欢的古典音乐），每次15-20分钟，每日2次。患者反馈“听音乐的时候，好像不怎么觉得疼了”，夜间睡眠质量明显改善，入睡时间缩短至30分钟内，无易醒情况。（三）体温过高护理干预体温监测：入院当日每4小时测体温1次，体温正常后改为每日测4次。入院时体温37.6℃；入院当晚20:00体温升至38.2℃；入院第2天8:00体温37.1℃；入院第3天起体温维持在36.5-37.0℃。降温护理：入院当晚体温38.2℃时，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处），每次15分钟，擦浴后30分钟复测体温37.5℃；告知患者多饮水（每日1500-2000mL），给予温开水、淡盐水交替饮用，避免脱水；协助更换汗湿衣物，保持皮肤干燥，患者无寒战、不适。营养支持：给予高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，如早餐“鸡蛋1个+牛奶250mL+馒头1个”，午餐“清蒸鱼100g+青菜200g+米饭1小碗”，晚餐“鸡肉粥1碗+凉拌黄瓜100g”。每日评估进食量，入院第3天患者食欲恢复，每日进食量达发病前90%，乏力症状缓解。（四）潜在并发症护理干预激素副作用护理：①血糖监测：入院后每日测空腹血糖，每周测2次餐后2小时血糖。入院第1天空腹血糖5.6mmol/L；入院第3天升至6.8mmol/L，立即给予饮食指导（减少精米白面，增加燕麦、玉米等粗粮，避免甜食），未予药物干预；后续监测空腹血糖维持在6.2-6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.0-8.5mmol/L，无明显升高。②消化道护理：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（餐前30分钟），告知患者“这个药能保护胃黏膜，减少激素对胃的刺激”；每日询问有无胃痛、反酸、黑便情况，患者住院期间无消化道不适。③骨质疏松预防：给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次（餐后），指导患者多晒太阳（每日10:00-11:00，暴露手臂、腿部，每次30分钟），避免剧烈运动（如跑步、跳跃），防止骨折；入院第7天测血钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），无异常。电解质监测：入院时及住院期间每周测1次电解质，结果均正常（血钾3.8-4.2mmol/L，血钠138-142mmol/L）；指导患者进食含钾丰富食物（香蕉、橙子、菠菜），避免过咸饮食，患者依从性良好。胸腔积液复发监测：每日观察患者胸痛、气促症状有无加重，每周复查胸部超声。入院第7天复查胸部超声示“右侧胸腔积液深度约1.8cm”，较前减少；住院期间无积液复发迹象，患者无胸痛、气促加重情况。（五）焦虑护理干预沟通与心理支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“激素会不会让我血糖高”“以后会不会经常犯病”），用通俗语言解释“类风湿关节炎可能会影响胸膜，导致炎症，现在用激素是为了控制炎症，等炎症好一些就会慢慢减量，不会一直吃大剂量”“只要规律治疗，定期复查，病情能稳定住”。案例分享：向患者介绍2例类似病情患者的治疗效果（“之前有个阿姨和你情况差不多，用了激素后炎症控制得很好，现在已经恢复正常生活了”），增强其治疗信心。家属协作：与家属沟通，鼓励其多陪伴患者，给予情感支持（如陪患者散步、聊天），家属表示“会多关心她，帮她记着吃药、复查”；改善睡眠环境（拉窗帘、调暗灯光、减少噪音），患者夜间睡眠质量明显提高，焦虑情绪缓解，入院1周后表示“现在不怎么担心了，相信医生的治疗”。（六）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院第1天，用图文手册讲解胸膜炎病因（“你的胸膜炎和类风湿关节炎有关，身体的炎症反应影响了胸膜”）、症状（胸痛、发热、气促）及治疗流程（穿刺抽液、用药），患者能复述“我的胸膜炎是类风湿引起的，需要抽积液和吃激素”。用药指导：入院第2天，重点讲解激素用药要点：“甲泼尼龙要每天早上吃，不能自己停，停了可能会让病情反复，医生会根据情况慢慢减量”“来氟米特和甲氨蝶呤要继续吃，和激素一起控制类风湿”；告知药物副作用及应对方法（如“如果出现胃痛、关节疼，要及时告诉医生”），患者提问“漏吃了激素怎么办”，解答“如果当天想起，尽快补吃；如果第二天想起，按正常剂量吃，不要双倍补”。自我护理与复查指导：出院前3天，讲解饮食（“多吃鸡蛋、牛奶、豆制品，补钙；少吃辛辣、油腻的食物”）、活动（“出院后先散步，每次15-20分钟，慢慢增加，不要累着”）、症状观察（“如果再出现胸痛、发热、气促，要及时来医院”）、复查计划（“出院后2周来查胸部超声、血常规，1个月查肝肾功能、血糖”）；通过提问反馈，患者能准确说出复查时间及项目，掌握自我护理要点。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院12天，出院时各项指标及症状均明显改善：1.气体交换：无气促，未吸氧SpO₂98%，胸部超声示右侧胸腔积液深度约1.0cm，肺功能FVC占预计值86%；2.疼痛：NRS评分0分，深呼吸、咳嗽无疼痛；3.体温：维持在正常范围，乏力、食欲恢复正常；4.并发症：