胸廓出口综合征护理查房记录

胸廓出口综合征护理查房记录一、病史简介（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，职业为会计，于202X年X月X日因“右侧肩颈疼痛伴右手麻木、无力3个月，加重1周”入院。患者意识清楚，精神尚可，营养中等，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，入院时生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉右侧肩颈疼痛伴右手麻木、无力3个月，加重1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧肩颈部位酸胀疼痛，伴右手尺侧及小指麻木感，初始症状较轻，仅在长时间伏案做账（每日约8-10小时）后出现，休息或活动肩颈后症状可缓解，未引起重视，未进行系统治疗。1个月前，患者自觉右侧肩颈疼痛频率增加，每日发作2-3次，右手麻木持续时间延长，从最初的“偶尔麻木”发展为“持续麻木”，提拿办公用品（如1kg重的文件夹）时右手明显无力，需用左手辅助。1周前，患者因月底加班频繁，每日伏案时间超过12小时，右侧肩颈疼痛骤然加重，呈酸胀伴刺痛感，夜间常因疼痛醒来，睡眠时长从每日7-8小时缩短至4-5小时；右手麻木范围扩大至无名指尺侧，握笔时笔尖易滑落，无法独立完成会计凭证填写工作，遂前往当地医院门诊就诊。门诊行颈椎正侧位X线检查提示“颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙轻度变窄”；上肢血管超声示“右侧锁骨下动脉血流速度稍增快（峰值45cm/s，左侧38cm/s）”；肌电图检查提示“右侧尺神经在胸廓出口处传导速度轻度减慢（42m/s，左侧50m/s）”。门诊以“胸廓出口综合征（右侧）”收入我科进一步治疗。患者自发病以来，食欲正常，每日进食主食约200g、蛋白质约50g、蔬菜约300g，大小便正常，体重无明显变化（近3个月波动在57-58kg），但因疼痛和麻木影响工作与睡眠，情绪略显焦虑。（四）既往史否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“慢性胃炎”行胃镜检查，提示“非萎缩性胃炎”，平时偶有上腹部隐痛，空腹时明显，服用“铝碳酸镁咀嚼片”后可缓解，无呕血、黑便史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（五）个人史生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；长期从事会计工作，每日伏案时间8-10小时，工作时习惯将右手肘支撑在桌面上，颈部前倾；缺乏运动，每周运动次数＜1次，日常活动以步行为主，每日步行约2000步；睡眠习惯良好，既往入睡时间为22:00-23:00，起床时间为6:30-7:00，发病后入睡时间延迟至0:00-1:00，起床时间无明显变化，睡眠质量下降。（六）家族史父亲患有“腰椎间盘突出症”，母亲体健；无兄弟姐妹，儿子18岁，体健；否认家族性遗传病、传染病史。二、护理评估（一）入院时整体评估患者神志清楚，语言表达清晰，对答切题；营养状态良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻度压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，右侧颈肩部肌肉紧张，四肢关节无畸形，活动度待查；神经系统检查未见明显异常（除右侧上肢感觉、运动异常外）。（二）专科护理评估1.颈部及肩部评估颈部形态：颈椎生理曲度变直，右侧胸锁乳突肌紧张，触诊时可触及肌纤维条索状硬结，长度约3cm，位于胸锁乳突肌中下段；左侧胸锁乳突肌柔软，无硬结。压痛检查：右侧锁骨上窝压痛（+），按压时疼痛可放射至右侧肩背部及右手尺侧；左侧锁骨上窝压痛（-）；右侧肩胛骨内侧缘压痛（±），左侧（-）。特殊试验：Adson试验（+）——患者坐位，右手自然下垂，头转向右侧，深吸气后屏气，右侧桡动脉搏动较左侧减弱；Roos试验（+）——患者站立位，双侧上肢外展90°、屈肘90°，双手握拳后反复张开、握拳，持续1分钟后，右侧肩颈疼痛加重（NRS评分从6分升至8分），右手麻木感明显，左侧无明显不适；Wright试验（+）——患者坐位，右侧上肢外展180°，右侧桡动脉搏动较左侧减弱，同时伴右手麻木。肩关节活动度：右侧肩关节前屈150°（左侧170°）、后伸40°（左侧45°）、外展160°（左侧180°）、内收45°（左侧40°），外旋30°（左侧40°）、内旋40°（左侧50°），右侧各方向活动均稍受限，活动时伴肩颈疼痛加重。2.上肢感觉与运动评估感觉功能：右手尺侧（小指、无名指尺侧半）皮肤感觉减退，用棉签轻触时，患者主诉“感觉较左侧迟钝”；两点辨别觉：右手尺侧为8mm（左侧4mm），右手其他部位及左侧上肢两点辨别觉均正常（3-5mm）；痛觉、温度觉：右手尺侧痛觉、温度觉稍减退，其余部位正常。运动功能：右手握力25kg（左侧32kg，使用电子握力计测量，取3次平均值）；右手捏力8kg（左侧12kg，使用捏力计测量，取3次平均值）；右手手指屈伸活动：小指、无名指屈曲力度减弱，伸直时无明显受限；肱二头肌反射（右侧++，左侧++）、肱三头肌反射（右侧++，左侧++）、桡骨膜反射（右侧++，左侧++），反射对称引出；霍夫曼征（双侧-），无病理反射。血液循环：右侧上肢皮肤温度36.1℃（左侧36.3℃），无明显温差；右侧上肢无肿胀，皮肤颜色正常（与左侧一致，呈淡粉色）；右侧桡动脉搏动强度与左侧相当（均为++），未触及异常搏动。3.疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）评估：入院时右侧肩颈疼痛NRS评分6分，疼痛性质为“酸胀伴刺痛”，疼痛持续时间“每日发作4-5次，每次持续30分钟-1小时”，夜间疼痛明显，NRS评分可达7-8分，影响睡眠；右手麻木感NRS评分4分，呈“持续性麻木，偶尔伴蚁走感”。采用视觉模拟评分法（VAS）评估：右侧肩颈疼痛VAS评分6分，右手麻木VAS评分4分。疼痛诱发因素：长时间伏案、右侧上肢外展、提重物；缓解因素：休息、左侧卧位、局部热敷（患者自行在家热敷后，疼痛可暂时缓解1-2小时）。4.日常生活能力评估采用日常生活能力量表（ADL）评估，入院时ADL评分80分，具体受限项目如下：穿衣：需他人协助提右侧衣袖（因右手无力，无法自主将衣袖拉至肩部），得分15分（满分20分）；洗漱：右手拧毛巾无力，需用左手辅助拧干毛巾，得分12分（满分15分）；进食：可自主用筷子、勺子进食，但夹取较滑的食物（如豆腐）时易掉落，得分18分（满分20分）；如厕：可自主完成，但起身时需用左手支撑座椅扶手，得分15分（满分15分）；行走：可正常行走，但长时间行走（超过10分钟）后右侧肩颈疼痛加重，得分10分（满分10分）；做家务：无法完成做饭（持锅铲时间超过1分钟即感右手无力）、扫地（右手握扫帚时疼痛）等家务，得分10分（满分20分）。（三）辅助检查评估1.影像学检查颈椎正侧位X线（202X年X月X日，外院）：颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙轻度变窄（椎间隙高度约3mm，C4-5椎间隙高度约4mm），未见骨质增生、椎体破坏及椎间孔狭窄；颈椎椎体序列整齐，无侧弯、滑脱。上肢血管超声（202X年X月X日，外院）：右侧锁骨下动脉起始段血流速度峰值45cm/s，左侧38cm/s；右侧腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉血流速度分别为38cm/s、35cm/s、30cm/s、32cm/s，左侧分别为37cm/s、34cm/s、29cm/s、31cm/s；双侧上肢动脉内膜光滑，无斑块形成，管腔无狭窄或闭塞；右侧上肢静脉血流回流正常，无血栓形成。颈椎MRI（202X年X月X日，我院）：颈椎间盘T2WI信号轻度降低，C5-6椎间盘轻度向后突出（突出程度约2mm），未压迫脊髓及神经根；颈椎脊髓信号均匀，无水肿、变性；右侧斜角肌间隙变窄，局部可见软组织信号影，考虑肌肉紧张所致。2.神经电生理检查肌电图+神经传导速度测定（202X年X月X日，外院）：右侧尺神经在胸廓出口处（锁骨上窝水平）运动传导速度42m/s，左侧50m/s；右侧尺神经在肘部、腕部运动传导速度分别为48m/s、52m/s，左侧分别为49m/s、53m/s；右侧尺神经感觉传导速度（小指-腕部）38m/s，左侧45m/s；右侧正中神经、桡神经运动及感觉传导速度均在正常范围；右侧手内在肌（小指展肌、第一骨间背侧肌）肌电图未见纤颤电位、正锐波，运动单位动作电位波幅、时限正常，未见神经源性损害表现。3.实验室检查血常规（202X年X月X日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查（202X年X月X日，我院）：空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，肝肾功能、电解质、血脂均正常。炎症指标：C反应蛋白（CRP）3.2mg/L，血沉（ESR）15mm/h，均在正常范围，排除感染、炎症性疾病。（四）心理社会评估1.心理状态采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分58分，提示轻度焦虑。患者主诉“担心疼痛和麻木好不了，以后没法工作”“晚上疼得睡不着，越想越烦”，对胸廓出口综合征的病因、治疗方法及预后认知不足，存在“是不是得了颈椎病”“会不会瘫痪”等担忧；在与护士沟通时，语速较快，频繁询问“我的病什么时候能好”“需要做手术吗”，情绪易波动。2.社会支持患者家庭关系和睦，丈夫为企业职员，每日下班后前来探望，儿子为高中生，周末陪同就诊；患者单位同事对其病情较为关心，已协调其他同事暂代其部分工作；患者医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻，无经济压力。3.疾病认知通过问卷评估，患者对胸廓出口综合征的认知得分12分（满分30分），主要认知误区包括：①认为“肩颈疼痛就是颈椎病”；②不知道“长期伏案、不良姿势会导致胸廓出口综合征”；③不了解“功能锻炼对疾病恢复的重要性”；仅知道“疼痛时可以热敷”，对药物治疗、物理治疗的作用及注意事项均不了解。三、护理措施（一）一般护理1.体位护理坐位护理：指导患者保持正确坐姿，使用人体工学椅，椅面高度以“双脚平踩地面，膝关节呈90°”为宜，腰部放置高度10cm的靠垫，支撑腰椎生理曲度；上半身直立，头颈部保持中立位，避免前倾、侧屈，电脑屏幕中心与视线平齐（屏幕高度约150cm，患者坐位时视线高度），键盘、鼠标放置在“肘部自然屈曲90°，手腕放松”的位置；每伏案工作45-60分钟，起身活动5-10分钟，进行肩颈放松运动（如缓慢转头、耸肩）。卧位护理：指导患者选择仰卧位或左侧卧位，避免右侧卧位（压迫右侧胸廓出口，加重神经、血管受压）；仰卧位时，枕头高度10-12cm（与患者拳头高度相当），枕头下缘垫于肩部下方，维持颈椎生理曲度，避免过高或过低导致颈部肌肉紧张；左侧卧位时，在右侧腋下放置厚度5cm的软枕，支撑右侧上肢，避免上肢下垂牵拉胸廓出口。站立与行走护理：站立时保持上半身直立，双肩自然下垂，避免含胸驼背；行走时挺胸抬头，双臂自然摆动，避免单侧负重（如单肩背包），如需携带物品，建议使用双肩包或双手分提。2.环境护理病室环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气新鲜；光线柔和，避免强光直射（尤其是患者睡眠时），夜间使用地灯，方便患者起夜，避免跌倒。休息环境：为患者安排单人病房（因患者睡眠质量差，避免他人干扰），病房内放置遮光窗帘、隔音棉，减少噪音（如关门声、脚步声）和光线刺激；床头柜放置患者常用物品（如水杯、呼叫器），位置在患者左手可及范围内（右手无力，避免使用右手取物）。3.饮食护理营养指导：根据患者慢性胃炎病史及神经修复需求，制定饮食计划：每日摄入主食200-250g（以全谷物为主，如燕麦、糙米，占主食量的1/3，提供膳食纤维，保护胃黏膜），蛋白质60-70g（如瘦肉、鱼类、鸡蛋、豆制品，其中鱼类（如鲈鱼、鳕鱼）每周食用2-3次，富含Omega-3脂肪酸，促进神经修复），蔬菜300-400g（以深色蔬菜为主，如菠菜、西兰花，富含维生素B族、维生素C，维生素B族参与神经代谢），水果200g（如苹果、香蕉，避免过酸水果，如橘子，刺激胃黏膜）。饮食原则：少食多餐，每日5-6餐（三餐正餐+2-3次加餐），正餐每餐七分饱，加餐选择温和食物（如酸奶、蒸南瓜），避免空腹时间过长（预防慢性胃炎发作）；食物烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免煎、炸、辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒），戒烟酒（烟酒可加重神经水肿、刺激胃黏膜）；每日饮水量1500-2000ml，以温开水为主，避免饮用咖啡、浓茶（兴奋神经，影响睡眠）。饮食观察：每日询问患者进食情况，观察有无上腹部隐痛、反酸等慢性胃炎症状，若出现不适，及时调整饮食（如改为流质、半流质食物），并遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片1.0g，餐前1小时口服）。4.睡眠护理睡眠习惯指导：帮助患者建立规律作息，固定入睡时间（22:00-22:30）和起床时间（6:30-7:00），即使夜间因疼痛醒来，也避免在床上长时间停留（超过30分钟），可起身在病房内缓慢行走或阅读纸质书（避免使用电子产品，蓝光刺激神经），待有睡意后再入睡。睡眠环境优化：睡前30分钟关闭病房内所有电子设备，拉上遮光窗帘，开启地灯；使用舒适的床上用品（如纯棉床单、薄被），避免过厚或过薄导致不适；指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，水位至脚踝以上5cm，时间15-20分钟），泡脚后擦干双脚，按摩足底（重点按摩涌泉穴，促进放松）。睡眠辅助措施：若患者夜间疼痛明显，遵医嘱在睡前1小时给予塞来昔布胶囊200mg口服（餐后服用，减少胃肠道刺激），缓解疼痛；若入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg睡前口服（短期使用，避免依赖）；每日记录患者睡眠时长、睡眠质量（采用PSQI量表评估，入院时PSQI评分12分，目标降至7分以下），根据睡眠情况调整护理措施。（二）病情观察护理1.生命体征监测每日定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压3次（8:00、14:00、20:00），记录在护理单上；若患者出现发热（体温＞37.3℃）、脉搏加快（＞100次/分）、血压异常（收缩压＞140mmHg或＜90mmHg），及时报告医生，排查感染、疼痛应激等原因。2.症状变化观察疼痛观察：每4小时采用NRS评分评估右侧肩颈疼痛程度，记录疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解因素；若疼痛NRS评分＞7分，及时报告医生，调整止痛方案；观察疼痛对患者睡眠、情绪的影响，若因疼痛导致睡眠时长＜6小时或情绪焦虑加重（SAS评分升高），及时给予干预。麻木观察：每4小时观察右手麻木范围（用记号笔在皮肤上标记麻木边界）、感觉减退程度（用棉签轻触麻木区域，询问患者感觉），记录两点辨别觉变化（入院时8mm，目标降至6mm以下）；若麻木范围扩大（如累及整个右手）、感觉减退加重（棉签轻触无感觉），及时报告医生，排查神经受压加重情况。运动功能观察：每日测量右手握力、捏力1次，记录数值变化（入院时握力25kg，目标升至30kg以上；捏力8kg，目标升至10kg以上）；观察右手手指屈伸活动情况，记录小指、无名指屈曲力度是否改善；若出现右手无力加重（如无法握笔），及时报告医生。血液循环观察：每4小时触摸右侧桡动脉搏动，对比双侧搏动强度（正常为++）；观察右侧上肢皮肤温度（正常与左侧相差＜0.5℃）、颜色（正常为淡粉色），若出现搏动减弱（+）、皮肤温度降低（＜35℃）、颜色苍白或发绀，及时报告医生，排查血管受压加重或血栓形成。3.辅助检查结果观察及时追踪患者复查的辅助检查结果，如入院后3天行上肢血管超声复查，对比右侧锁骨下动脉血流速度（入院时45cm/s，目标降至40cm/s以下）；入院后7天行肌电图复查，观察右侧尺神经传导速度（入院时42m/s，目标升至45m/s以上）；将复查结果与入院时对比，评估病情改善情况，若结果无改善或加重，及时与医生沟通，调整治疗方案。4.用药观察营养神经药物：患者遵医嘱静脉滴注甲钴胺注射液0.5mg，每日1次，输注时间30分钟，观察有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应；若出现皮疹，及时停药并报告医生，给予抗过敏治疗（如氯雷他定片10mg口服）。非甾体抗炎药：遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，餐后30分钟服用，观察有无上腹部疼痛、腹胀、反酸等胃肠道不良反应（患者有慢性胃炎病史，需重点监测）；若出现胃痛，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，餐前30分钟口服，保护胃黏膜。助眠药物：遵医嘱口服艾司唑仑1mg，睡前30分钟服用，观察患者睡眠时长、睡眠质量，以及次日有无头晕、嗜睡等不良反应；若出现头晕，指导患者起床时缓慢坐起、站立，避免跌倒。（三）疼痛与麻木护理1.疼痛护理物理止痛措施：①低频脉冲电疗：遵医嘱给予右侧颈肩部低频脉冲电疗，使用低频脉冲电疗仪，电极片放置在右侧胸锁乳突肌、斜角肌部位，频率50Hz，强度20mA（以患者感觉“酸胀舒适，无刺痛”为宜），每次20分钟，每日2次（10:00、16:00），促进局部肌肉放松，改善血液循环，缓解疼痛；治疗过程中观察患者反应，若出现皮肤刺痛，及时降低强度。②红外线照射：使用红外线照射仪，照射右侧锁骨上窝及肩背部，距离30-50cm，温度40-45℃（以患者感觉“温热舒适，无灼热”为宜），每次20分钟，每日2次（与低频脉冲电疗间隔2小时，如12:00、18:00），改善局部组织代谢，减轻肌肉紧张；照射时保护患者眼睛（佩戴眼罩），避免红外线直射眼睛。③手法按摩：由康复师进行右侧颈肩部肌肉按摩，每日1次（14:00），按摩部位包括胸锁乳突肌、斜角肌、肩胛提肌，手法以揉法、滚法为主，力度适中（以患者感觉“酸胀，无疼痛加重”为宜），每次15分钟；按摩后指导患者休息10分钟，观察肩颈疼痛有无缓解。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，每日3次（9:00、15:00、21:00），取坐位或卧位，双手自然放在腹部，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部凹陷），重复10-15次；同时配合渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日1次（21:30，睡前），缓解肌肉紧张，减轻疼痛。药物止痛：若患者疼痛NRS评分＞7分，遵医嘱临时给予曲马多缓释片50mg口服，记录用药时间、剂量、疼痛缓解情况（用药后30分钟、1小时评估NRS评分）及不良反应（如恶心、头晕）；避免长期使用阿片类药物，防止依赖。2.麻木护理感觉训练：指导患者进行右手感觉训练，每日3次（10:30、16:30、20:30），每次10分钟；训练时使用不同质地的物品（如纯棉毛巾、丝绸、砂纸、海绵），依次轻擦右手尺侧及小指皮肤，让患者闭眼辨别物品质地，每次辨别后告知患者正确答案，强化感觉认知；训练强度由弱到强，初始用柔软物品（毛巾、丝绸），逐渐过渡到粗糙物品（砂纸）。保暖护理：指导患者注意右侧上肢保暖，避免受凉（寒冷可引起血管收缩，加重麻木）；病房内温度保持在22-24℃，若患者感觉右侧上肢发凉，可佩戴纯棉手套（无弹性，避免压迫上肢）；外出时佩戴围巾，包裹右侧颈肩部及上肢，避免冷风直吹；禁止用右侧上肢接触冷水（如洗手、洗脸时用温水，水温38-40℃）。神经营养护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液静脉滴注，促进神经修复；同时指导患者食用富含维生素B族的食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜），每日保证摄入足够的维生素B1、B6、B12；观察右手麻木范围有无缩小、感觉减退程度有无减轻，若麻木症状无改善，及时报告医生，调整治疗方案。（四）功能锻炼护理1.急性期功能锻炼（入院1-3天）此阶段患者疼痛、麻木症状较明显，锻炼以“轻柔活动，缓解肌肉紧张”为原则，避免剧烈运动加重症状。颈部轻柔活动：每日3次（8:30、14:30、20:30），每次5-10分钟；①颈部左右旋转：取坐位，头缓慢向左侧旋转，至最大限度（以不引起疼痛为宜），停留3秒，缓慢回正，再向右侧旋转，停留3秒，左右各5-10个回合；②颈部前屈后伸：取坐位，头缓慢前屈，下颌接近胸部（以不引起疼痛为宜），停留3秒，缓慢回正，再缓慢后伸，停留3秒，前后各5-10个回合；③颈部侧屈：取坐位，头缓慢向左侧屈，左耳接近左肩（以不引起疼痛为宜），停留3秒，缓慢回正，再向右侧屈，停留3秒，左右各5-10个回合。肩部放松活动：每日3次（与颈部活动间隔1小时，如9:30、15:30、21:30），每次5分钟；①耸肩运动：取坐位，双肩缓慢向上耸起，停留3秒，缓慢放下，重复10-15个回合；②肩部环绕运动：取坐位，双肩缓慢向前环绕5个回合，再向后环绕5个回合，动作缓慢，避免过快。2.恢复期功能锻炼（入院4-7天）此阶段患者疼痛、麻木症状逐渐缓解，锻炼以“增强肩颈部肌肉力量，改善胸廓出口空间”为原则，逐渐增加锻炼强度。肩颈部肌肉力量训练：每日2次（10:00、16:00），每次10-15分钟；①肩胛骨内收训练：取坐位，双肩向后、向下用力，使肩胛骨靠拢（感觉背部肌肉收缩），停留3秒，缓慢放松，重复10-15个回合；②肩外展训练：取坐位，右侧上肢缓慢外展至90°（肘部伸直，手掌向下），停留3秒，缓慢放下，重复10-15个回合；若患者感觉疼痛，可降低外展角度（如60°），逐渐增加；③颈部抗阻训练：取坐位，双手交叉放在脑后，缓慢向后用力（头部向后顶，双手向前对抗），停留3秒，缓慢放松，重复10-15个回合；此训练增强颈后部肌肉力量，改善颈椎生理曲度。上肢运动功能训练：每日2次（11:00、17:00），每次10分钟；①握力训练：使用握力器（初始阻力20kg），右手握住握力器，缓慢用力捏紧（停留3秒），缓慢放松，重复10-15个回合；每日根据患者握力变化调整握力器阻力（如握力增至28kg，阻力调整为25kg）；②手指屈伸训练：取坐位，右手五指缓慢伸直，再缓慢屈曲成拳（握拳时尽量握紧），停留3秒，缓慢伸直，重复10-15个回合；③腕部训练：取坐位，右手腕缓慢背伸（手掌向上），停留3秒，缓慢掌屈（手掌向下），停留3秒，重复10-15个回合。3.出院前功能锻炼（入院8-10天）此阶段患者症状明显改善，锻炼以“恢复日常生活能力，预防复发”为原则，结合日常生活场景进行训练。日常生活能力训练：每日2次（9:00、15:00），每次15-20分钟；①穿衣训练：指导患者练习自主穿衣，先穿右侧衣袖（右手缓慢伸入衣袖，左手辅助拉至肩部），再穿左侧衣袖，最后系纽扣、拉拉链；重复练习3-5次，直至患者能独立完成；②洗漱训练：指导患者用右手拧毛巾，初始使用小毛巾（重量50g），双手配合拧干，逐渐过渡到使用大毛巾（重量100g）；练习用右手刷牙、洗脸，动作缓慢，避免过度用力；③做饭模拟训练：指导患者模拟持锅铲动作，右手握住锅铲（重量200g），缓慢抬起至胸前，停留3秒，缓慢放下，重复10-15个回合；模拟切菜动作，右手握住刀柄（重量150g），缓慢切菜（模拟动作），每次5-10分钟；姿势矫正训练：每日多次（融入日常生活），每次5分钟；指导患者在站立、行走、坐位时保持正确姿势，护士定期观察患者姿势，及时纠正错误（如颈部前倾、含胸）；使用“姿势提醒器”（佩戴在颈部，当颈部前倾超过15°时发出震动提醒），帮助患者养成正确姿势习惯。（五）心理护理1.建立良好护患关系每日与患者沟通30-60分钟（如晨间护理、晚间护理时），采用“倾听-共情-回应”的沟通模式：先倾听患者的不适和担忧（如“你今天感觉肩颈疼痛有没有减轻？”“你对出院后的锻炼有什么疑问吗？”），再给予共情（如“我理解你现在担心出院后症状复发，很多患者都有这样的顾虑”），最后给予针对性回应（如“我们会为你制定详细的出院锻炼计划，定期随访，有问题可以随时联系我们”）；通过真诚的沟通，获得患者信任，提高治疗依从性。2.认知干预疾病知识讲解：采用“一对一讲解+健康手册”的方式，向患者讲解胸廓出口综合征的病因（如长期不良姿势、肌肉紧张导致胸廓出口狭窄，压迫神经、血管）、治疗方法（物理治疗、药物治疗、功能锻炼）及预后（多数患者通过保守治疗可治愈，复发率较低）；用通俗易懂的语言解释辅助检查结果（如“你的肌电图显示右侧尺神经传导速度稍慢，这是因为神经受到轻微压迫，通过锻炼和药物治疗，传导速度会逐渐恢复正常”），纠正患者“会瘫痪”“必须手术”等错误认知。案例分享：向患者介绍2-3例病情相似的康复案例（如“去年有一位和你一样的会计患者，也是右侧胸廓出口综合征，经过10天的治疗和1个月的锻炼，症状完全缓解，现在已经正常工作了”），邀请康复患者通过视频与患者交流，分享康复经验，增强患者治疗信心。3.情绪疏导情绪日记：指导患者记录情绪日记，每日记录“疼痛程度、麻木情况、情绪状态（如焦虑、开心）、引起情绪变化的事件”，护士每日查看情绪日记，帮助患者识别焦虑的诱因（如“你今天焦虑评分升高，是因为担心明天的肌电图复查结果吗？”），针对诱因进行疏导（如“复查是为了评估治疗效果，即使结果没有达到预期，我们也可以调整治疗方案，不用过于担心”）。放松疗法：除深呼吸、渐进式肌肉放松训练外，指导患者听舒缓的音乐（如古典音乐、自然音效），每日2次（14:00、21:00），每次15-20分钟，通过音乐转移注意力，缓解焦虑情绪；鼓励患者进行冥想训练，使用冥想APP（如“潮汐”），每日1次（20:00），每次10分钟，帮助患者平静心情。4.家庭支持引导与患者家属（丈夫、儿子）沟通，告知家庭支持对患者康复的重要性，指导家属：①多陪伴患者，每日与患者聊天1-2小时，话题以轻松愉快为主（如家庭琐事、兴趣爱好），避免谈论“病情严重”“治疗困难”等话题；②参与患者的功能锻炼，如协助患者进行肩颈部训练，在患者锻炼时给予鼓励（如“你今天的肩胛骨内收训练做得比昨天好，继续加油”）；③关注患者情绪变化，若患者出现焦虑、烦躁，及时给予安慰和理解，必要时联系护士寻求帮助。（六）健康教育1.疾病知识教育健康讲座：在病房组织小型健康讲座，每周1次（周三15:00），邀请医生、康复师、护士共同授课，内容包括胸廓出口综合征的病因、症状、诊断、治疗、护理、预防，患者及家属共同参加；讲座后设置提问环节，解答患者及家属的疑问，发放健康手册（内容图文并茂，包含姿势图、锻炼动作图），手册上预留护士联系方式，方便患者出院后咨询。知识考核：每日在护理查房时，对患者进行疾病知识提问（如“胸廓出口综合征的常见诱因有哪些？”“疼痛时可以采取哪些非药物缓解方法？”），根据患者回答情况，补充讲解薄弱知识点；出院前进行疾病知识考核（满分100分），要求患者得分≥80分，确保患者掌握核心知识。2.生活方式指导工作姿势指导：根据患者会计职业特点，指导患者调整工作环境：①电脑桌高度调整为75cm（患者坐位时肘部自然屈曲90°，手腕放在桌面上），键盘距离身体20-30cm，鼠标放在键盘右侧，与键盘平齐；②使用腕托，避免手腕悬空（减少腕部压力，间接减轻胸廓出口压力）；③每工作1小时，设置手机闹钟提醒，起身活动5-10分钟，进行肩颈放松运动。运动习惯指导：指导患者出院后建立规律的运动习惯，每周运动3-5次，每次30-45分钟，运动项目包括：①有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次20分钟，促进全身血液循环；②肩颈部专项锻炼（如肩胛骨内收、肩外展、颈部抗阻训练），每次15-20分钟，增强肌肉力量；③瑜伽（选择温和的体式，如猫牛式、婴儿式），每周2次，改善身体柔韧性，缓解肌肉紧张。日常注意事项：告知患者出院后避免长时间低头（如看手机、看书），每次低头时间不超过20分钟；避免提重物（1个月内避免提超过5kg的物品，3个月内避免提超过10kg的物品）；避免穿紧身衣物（如紧身毛衣、高领毛衣），防止压迫颈肩部；注意保暖，避免颈肩部受凉。3.出院后随访指导随访计划：告知患者出院后随访时间：①出院后1周，到门诊复查，复查项目包括右侧肩颈疼痛NRS评分、右手握力、上肢感觉评估；②出院后1个月，复查上肢血管超声、肌电图；③出院后3个月，复查ADL评分、姿势评估；若期间出现疼痛加重、麻木范围扩大、右手无力明显，及时就诊（无需等待随访时间）。随访方式：建立患者随访档案，记录患者姓名、年龄、诊断、联系方式、出院日期、随访时间；采用“电话随访+门诊随访”的方式，出院后1周、2周、3周进行电话随访，询问患者症状变化、锻炼情况、用药情况，解答患者疑问；门诊随访时，由医生、护士共同评估患者康复情况，调整锻炼计划和用药方案。（七）并发症预防护理1.神经损伤加重预防避免压迫：指导患者避免长时间保持同一姿势（如久坐、久站），每30分钟调整一次姿势；避免右侧上肢长时间外展（如开车时将右手放在车窗上），睡觉时避免压迫右侧上肢；护士定期观察患者姿势，及时纠正错误姿势。症状监测：每4小时观察右手感觉、运动功能，记录麻木范围、握力变化，若出现麻木范围扩大（如累及整个右手）、握力下降（较前下降＞3kg）、手指屈伸困难，及时报告医生，排查神经受压加重情况，必要时调整治疗方案（如增加营养神经药物剂量、调整物理治疗方案）。2.血管并发症预防血液循环监测：每4小时观察右侧上肢皮肤温度、颜色，触摸桡动脉搏动，记录监测结果；若出现皮肤苍白、温度降低（较左侧低＞1℃）、搏动减弱，提示血管受压加重，及时报告医生，给予上肢抬高（高于心脏水平）、热敷（温度40℃），缓解血管痉挛；若症状无改善，遵医嘱行上肢血管超声检查，排查血管狭窄或血栓形成。避免血管刺激：指导患者避免右侧上肢受凉、受压，避免吸烟（包括二手烟），吸烟可引起血管收缩，加重血液循环障碍；护士观察患者有无吸烟行为，及时劝阻，告知吸烟对病情的危害。3.胃肠道并发症预防用药护理：患者有慢性胃炎病史，使用非甾体抗炎药（塞来昔布）时，严格遵医嘱餐后服用，避免空腹服用；遵医嘱给予胃黏膜保护剂（铝碳酸镁）、质子泵抑制剂（奥美拉唑），保护胃黏膜，减少药物对胃肠道的刺激；护士观察患者有无上腹部疼痛、腹胀、反酸、黑便等症状，若出现黑便，及时报告医生，排查消化道出血，进行大便潜血试验。饮食护理：避免食用辛辣、过冷、过烫、坚硬的食物（如辣椒、冰饮料、火锅、坚果），减少对胃黏膜的刺激；少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃部负担；护士每日询问患者胃肠道症状，记录饮食情况，若出现胃部不适，及时调整饮食（如改为流质食物：米汤、藕粉）。4.跌倒预防环境安全：保持病室地面干燥，无积水、无障碍物（如电线、杂物）；走廊安装扶手，卫生间安装防滑垫、扶手，马桶旁放置助行器（患者右手无力，起身时可辅助）；病房内光线充足，夜间开启地灯，方便患者起夜。活动指导：指导患者起床时遵循“三部曲”：先卧床30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕、乏力再行走；行走时若感觉右手无力、平衡不稳，及时使用助行器或寻求他人协助；护士定期评估患者跌倒风险（采用Morse跌倒风险评估量表，入院时评分45分，属于中度风险），根据评分采取预防措施（如佩戴跌倒风险标识、床头放置跌倒预防提示卡）。四、护理总结（一）护理效果评估1.症状改善情况疼痛缓解：患者入院时右侧肩颈疼痛NRS评分6分，出院时降至2分；疼痛发作频率从每日4-5次降至每日1次，每次持续时间从30分钟-1小时缩短至5-10分钟；夜间疼痛消失，NRS评分0分，睡眠时长从每日4-5小时延长至7-8小时，PSQI评分从12分降至6分，睡眠质量明显改善。麻木缓解：入院时右手尺侧及无名指尺侧麻木，NRS评分4分，两点辨别觉8mm；出院时麻木范围缩小至仅小指尺侧，NRS评分1分，两点辨别觉6mm；患者主诉“右手麻木感明显减轻，偶尔仅在长时间伏案后出现，休息后可缓解”。运动功能改善：入院时右手握力25kg，捏力8kg；出院时右手握力31kg，捏力10kg，接近左侧水平（左侧握力32kg，捏力12kg）；右手手指屈伸活动灵活，可自主完成握拳、伸指动作，无无力感。2.辅助检查结果改善上肢血管超声（出院前1天，我院）：右侧锁骨下动脉血流速度峰值39cm/s（入院时45cm/s），左侧38cm/s，双侧血流速度基本一致；右侧上肢各动脉血流速度均在正常范围，无异常。肌电图（出院前1天，我院）：右侧尺神经在胸廓出口处传导速度48m/s（入院时42m/s），左侧50m/s，接近正常范围；右侧尺神经感觉传导速度（小指-腕部）43m/s（入院时38m/s），左侧45m/s，明显改善。颈椎MRI（出院前1天，我院）：颈椎生理曲度较入院时改善，右侧斜角肌间隙较入院时增宽，无明显软组织压迫神经、血管。3.日常生活能力恢复出院时ADL评分升至95分，具体改善情况：穿衣：可自主完成穿衣，无需他人协助，得分20分（满分20分）；洗漱：可自主用右手拧干大毛巾，得分15分（满分15分）；进食：可自主夹取各种食物，无掉落，得分20分（满分20分）；如厕：可自主起身，无需支撑，得分15分（满分15分）；行走：可正常行走30分钟，无肩颈疼痛加重，得分10分（满分10分）；做家务：可完成简单家务（如洗碗、扫地），可持锅铲做饭15分钟，得分15分（满分20分）。4.心理状态改善出院时SAS评分降至42分（正常范围），患者主诉“不再担心病情，对康复有信心”；对胸廓出口综合征的认知得分升至28分（满分30分），能正确说出疾病病因、治疗方法、锻炼要点；情绪稳定，与护士沟通时语速平稳，能主动分享锻炼心得（如“我今天的握力训练做到了15个回合，比昨天多2个”）。（二）护理问题总结入院时患者存在的主要护理问题及解决情况如下：疼痛（右侧肩颈）：与胸廓出口处肌肉紧张、神经受压有关；通过物理治疗（低频脉冲电疗、红外线照射）、药物治疗（塞来昔布）、放松训练，患者疼痛NRS评分从6分降至2分，问题得到解决。感觉异常（右手麻木）：与右侧尺神经传导障碍有关；通过感觉训练、营养神经药物、保暖护理，患者麻木范围缩小，两点辨别觉改善，问题得到解决。焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关；通过认知干预、情绪疏导、家庭支