机械通气技术实训课件

重症医学机械通气技术实训课件第一章机械通气概述与基础理论机械通气的定义与目的核心定义机械通气是利用呼吸机等机械装置，部分或完全替代或辅助患者的自主呼吸功能，通过正压或负压的方式，实现气体交换，改善氧合和二氧化碳排出。主要目的纠正急性呼吸性酸中毒改善氧合功能缓解呼吸肌疲劳防止肺不张降低呼吸功耗为原发疾病治疗争取时间改善通气增加分钟通气量，促进CO₂排出，纠正呼吸性酸中毒改善氧合提高氧浓度和气道压力，增加肺泡氧分压减轻负荷机械通气的适应证与禁忌证主要适应证呼吸衰竭是最常见的适应证，包括Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。当患者出现严重低氧血症（PaO₂<60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）伴呼吸性酸中毒时，应考虑机械通气支持。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)严重肺部感染及肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭心源性肺水肿严重胸部外伤术后呼吸支持相对禁忌证某些情况下应谨慎使用机械通气或先处理基础问题。禁忌证多为相对而非绝对，需要权衡利弊，结合患者具体情况综合判断。未引流的气胸（应先行胸腔闭式引流）严重肺大泡（正压通气可能引起破裂）低血容量性休克（应先纠正血容量）严重颅内高压（需特殊通气策略）血流动力学不稳定巨大纵隔肿瘤呼吸系统解剖基础深入理解呼吸系统的解剖结构是掌握机械通气技术的重要前提。呼吸系统由呼吸道和肺组成，分为上下呼吸道，各部分结构特点直接影响通气效果和临床操作。01上呼吸道结构鼻腔具有加温、加湿和过滤功能；咽部为呼吸和消化共同通道，分为鼻咽、口咽和喉咽；喉是发音器官，也是气道的重要保护性结构，含有声门，是气管插管的重要标志。02下呼吸道结构气管长约10-12cm，由16-20个软骨环支撑；在第4-5胸椎水平分为左右主支气管。右主支气管较粗、短、直，异物易坠入。支气管反复分支形成支气管树，最终通向肺泡。03肺泡与气体交换肺泡是气体交换的基本单位，成人约有3亿个，总面积达70-100m²。肺泡壁极薄，由肺泡上皮和毛细血管内皮组成呼吸膜，膜厚仅0.5-1μm，为气体弥散创造了理想条件。解剖特点对通气的影响气道阻力：随气道分支增加，单支气道直径减小，但总横截面积增大，外周气道阻力反而较小死腔效应：解剖死腔约150ml，不参与气体交换，需在设定潮气量时考虑肺顺应性：肺泡弹性回缩力和表面活性物质共同决定肺的顺应性通气/血流比值：正常约0.8，影响氧合效率呼吸系统解剖示意图主要结构标识鼻腔与咽喉气管及隆突左右主支气管肺叶分布细支气管树肺泡结构临床意义理解呼吸道解剖对于气管插管、支气管镜操作、判断呼吸机参数设置具有重要指导意义。右主支气管角度更直，插管过深易误入右侧。第二章呼吸机组成与工作原理现代呼吸机是集机械、电子、气动于一体的精密医疗设备。了解其组成结构和工作原理，是正确使用和排除故障的基础，也是确保患者安全的关键。呼吸机主要组成部分主机系统包含气源处理模块、吸呼控制系统、监测报警单元和电源系统。负责接收设定参数，控制通气过程，实时监测各项指标并在异常时发出报警。气体混合器精确混合空气与氧气，根据设定的FiO₂比例调节，确保患者吸入准确浓度的氧气。采用电子或机械比例阀控制混合比例。加温湿化器对吸入气体进行加温加湿处理，使其达到接近体温（37℃）和100%相对湿度，防止气道干燥、痰液粘稠和体温散失。病人管路系统连接呼吸机与患者的气体输送通道，包括吸气管、呼气管、Y型接头、过滤器、水封瓶等。管路阻力、顺应性和死腔会影响通气效果。重要提示：使用前必须检查所有部件连接是否紧密、管路有无漏气、湿化器水位是否适当、氧气和空气气源压力是否正常（一般需要0.28-0.6MPa）。呼吸机工作流程呼吸机通过精密的气动和电子控制系统，实现从气源到患者的全过程管理。理解这一流程有助于识别问题环节和优化参数设置。气源处理医用气源经减压阀降至工作压力，通过过滤器去除杂质和水分，确保气体纯净干燥气体混合空气和氧气按设定FiO₂比例混合，经流量传感器监测，确保浓度准确加温湿化混合气体通过湿化器加温至37℃，湿度达100%，模拟正常生理状态吸气输送吸气阀开放，气体经吸气管路输送至患者，压力和流量传感器持续监测呼气排出吸气阀关闭，呼气阀开放，患者呼出气体经呼气管路排出，监测呼出潮气量循环监测系统持续监测压力、流量、容量等参数，根据模式调整下一次通气关键控制点触发机制：压力触发或流量触发，检测患者吸气努力限制参数：压力限制、流量限制或容量限制切换条件：时间切换、压力切换或流量切换基线压力：呼气末正压(PEEP)维持肺泡开放气道压力组成与呼吸力学理解气道压力的组成和呼吸力学原理，是优化机械通气参数、识别异常情况的理论基础。气道压力反映了呼吸系统的阻力和顺应性特征。气道压力组成其中：峰压(Ppeak)：吸气末达到的最高压力粘滞阻力压(Presistance)：克服气道阻力所需压力弹性阻力压(Pelastic)：克服肺胸廓弹性回缩力所需压力PEEP：呼气末维持的正压平台压的意义平台压(Pplat)是吸气末暂停时测得的静态压力，反映肺泡压力，等于弹性阻力压+PEEP。用于计算静态顺应性和评估肺保护性通气。1粘滞阻力升高提示：气道痉挛分泌物堵塞人工气道扭曲管路积水2弹性阻力升高提示：肺顺应性下降肺纤维化肺水肿气胸顺应性C=ΔV/ΔP正常静态顺应性：50-100ml/cmH₂O气道阻力R=ΔP/Flow正常气道阻力：0.5-2.5cmH₂O/(L/s)时间常数τ=R×C决定肺充气和排气速度，影响I:E比设置第三章机械通气的通气模式详解通气模式是呼吸机支持患者呼吸的具体方式，选择合适的模式是机械通气成功的关键。不同模式适用于不同病情和呼吸功能状态，需要根据患者具体情况灵活选择和调整。容量控制通气与压力控制通气容量控制通气(VCV)工作原理：预设潮气量作为控制目标，呼吸机根据设定的流速模式输送固定容量的气体，气道压力随肺顺应性和气道阻力变化而变化。主要特点：潮气量恒定，保证分钟通气量稳定压力随顺应性变化，需密切监测适合肺顺应性相对稳定的患者可能出现较高峰压，增加气压伤风险临床应用：常用于急性呼吸衰竭初期、麻醉期间、神经肌肉疾病等肺顺应性相对正常的情况。压力控制通气(PCV)工作原理：预设吸气压力作为控制目标，呼吸机维持恒定的气道压力，潮气量随患者肺顺应性和吸气努力变化而变化。主要特点：气道压力恒定，减少气压伤风险潮气量变化，需监测分钟通气量压力平台型波形，改善气体分布适合肺顺应性差或波动大的患者临床应用：常用于ARDS、肺纤维化、严重肺水肿等肺顺应性低下的情况，以及需要肺保护性通气策略的患者。VCV优势与局限优势：保证通气量，便于计算和监测局限：压力不可控，顺应性下降时压力可能过高PCV优势与局限优势：限制峰压，改善氧合，减少气压伤局限：通气量不稳定，需频繁监测调整辅助控制通气(AC)辅助控制通气是将控制通气和辅助通气相结合的模式，既可满足患者自主呼吸需求，又能在自主呼吸不足时提供完全支持，是临床最常用的通气模式之一。工作机制当患者有自主呼吸时，每次吸气努力都能触发呼吸机，获得预设的全潮气量支持；当患者自主呼吸暂停或频率低于设定值时，呼吸机自动按设定频率和潮气量进行控制通气。触发方式压力触发：气道压力下降达阈值时触发流量触发：检测到吸气流量时触发，灵敏度更高01患者吸气产生负压或吸气流量，触发呼吸机02机器辅助呼吸机提供预设的全潮气量或压力支持03自动控制自主呼吸不足时，按设定频率自动通气适用情况有一定自主呼吸但不稳定呼吸中枢驱动不足需要完全支持的初始阶段优点保证充分通气量同步性好，舒适度高适应性广，应用范围大注意事项警惕过度通气防止呼吸性碱中毒注意人机对抗同步间歇指令通气(SIMV)SIMV允许患者在机械强制通气的间歇期间进行自主呼吸，既保证基本通气量，又锻炼呼吸肌功能，是脱机训练的理想模式。1强制通气周期呼吸机在设定时间窗口内等待患者触发，若患者触发则同步送气，若未触发则自动送气2自主呼吸期两次强制通气之间，患者可完全自主呼吸，呼吸机不提供支持或仅提供压力支持3同步机制通过时间窗口和触发系统实现强制通气与自主呼吸的协调，避免相互干扰SIMV的核心参数强制通气频率：决定每分钟保证的通气次数强制潮气量/压力：每次强制通气的支持程度触发灵敏度：患者触发难易程度压力支持(可选)：对自主呼吸的辅助水平临床应用策略初期设置较高的强制频率（如10-12次/分），随病情好转逐步降低频率，增加自主呼吸比例，同时监测血气和呼吸功情况。脱机流程：SIMV12→10→8→6→4次/分，观察患者耐受性，配合压力支持逐步撤机。临床提示：SIMV模式下要特别注意患者自主呼吸的潮气量和频率，防止因自主呼吸不足导致通气量下降。适合用于呼吸功能逐渐恢复、准备脱机的患者。压力支持通气(PSV)PSV是一种完全由患者触发的通气模式，呼吸机在整个吸气过程中提供恒定的压力支持，帮助患者克服气道阻力和人工气道阻力，减轻呼吸功，特别适合脱机阶段。患者主导完全由患者启动每次呼吸，呼吸频率、潮气量和吸气时间均由患者自己决定，呼吸机仅提供压力辅助，体现以患者为中心的理念。恒定压力吸气过程中维持设定的压力支持水平，通常设置5-20cmH₂O，补偿人工气道阻力和辅助呼吸肌做功，降低呼吸功耗。流量切换当吸气流量下降到峰流量的25%时自动切换到呼气，或达到设定的最大吸气时间，确保呼吸周期的自然完成。PSV水平的选择根据患者情况个体化调节：5-8cmH₂O：补偿人工气道阻力8-12cmH₂O：轻度辅助，脱机训练12-20cmH₂O：中度支持，过渡期使用>20cmH₂O：较强支持，慎用调节指标观察呼吸频率(<25次/分)、潮气量(>5ml/kg)、血气、患者舒适度等，综合判断支持水平是否合适。脱机应用：PSV是脱机训练的首选模式。通过逐步降低压力支持水平，评估患者自主呼吸能力，当PSV降至5-8cmH₂O且患者耐受良好时，可考虑拔管。持续气道正压通气与双水平气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)原理：在患者自主呼吸过程中，呼吸机始终维持气道恒定的正压，无论吸气还是呼气，压力保持不变。患者完全自主呼吸，呼吸机不主动送气。生理效应：防止肺泡和小气道萎陷，维持功能残气量改善氧合，减少肺内分流降低左心前负荷，适用于心源性肺水肿减少呼吸功，缓解呼吸肌疲劳适应证：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)、心源性肺水肿、肺不张预防、脱机过渡等。常用压力：5-10cmH₂O，根据病情和耐受性调整。双水平气道正压通气(BiPAP)原理：提供两个不同的气道压力水平——吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP)，在吸气时给予较高压力辅助通气,呼气时降至较低压力。关键参数：IPAP：吸气压力，通常10-20cmH₂O，辅助通气EPAP：呼气压力，通常4-8cmH₂O，维持气道开放压力差(IPAP-EPAP)：决定通气辅助程度，通常5-10cmH₂O适应证：慢阻肺急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、无创通气支持、神经肌肉疾病等。优势：改善通气和氧合，避免气管插管，患者舒适度高，适合无创通气。CPAPvsBiPAPCPAP仅改善氧合，不辅助通气；BiPAP既改善氧合又辅助通气，适用范围更广。无创通气应用两种模式均可用于无创通气，通过面罩连接，避免插管并发症，提高患者依从性。新型智能通气模式简介随着呼吸机技术的发展，新型智能通气模式通过闭环控制系统，根据患者实时生理反馈自动调整参数，实现更精确、个体化和人性化的通气支持。压力调节容量控制(PRVC)结合容量控制和压力控制的优点，以目标潮气量为控制目标，但通过调节压力水平来实现。呼吸机根据前几次呼吸的顺应性自动调整吸气压力，在保证潮气量的同时使用最低的吸气压力。优势：兼顾容量保证和压力限制，减少气压伤，适应顺应性变化。适应性支持通气(ASV)基于Otis最小呼吸功理论,自动调节呼吸频率、潮气量和压力支持水平，使患者以最小的呼吸功完成最佳的分钟通气量。系统持续监测患者呼吸力学参数，实时优化通气模式。优势：全自动化调节，减少人工干预，适合长时间通气。成比例辅助通气(PAV)根据患者吸气努力的大小成比例地提供压力支持，患者吸气越用力，呼吸机提供的支持越多，实现完全同步。通过测量弹性和阻力负荷，计算应提供的支持比例。优势：人机同步性最佳，患者舒适度高，保留呼吸调节反射。神经调控通气(NAVA)通过食管膈肌电极导管监测膈肌电活动(Edi信号)，直接反映呼吸中枢驱动，呼吸机根据Edi信号强度成比例地提供压力支持。这是最接近生理性呼吸的通气模式。优势：精确捕捉呼吸意图，防止过度或不足支持，改善人机同步。临床应用提示：这些智能模式需要更高级的呼吸机和专业培训，适用于呼吸力学复杂、难以脱机或需要长时间通气的患者。使用前应充分了解其原理和参数设置。第四章机械通气参数设置与调节合理的参数设置是机械通气成功的关键。参数设置需要根据患者的病理生理状态、治疗目标和呼吸力学特点进行个体化调整，并在治疗过程中持续评估和优化。关键参数及其临床意义呼吸频率(RR)定义：每分钟呼吸次数常用范围：成人：12-16次/分儿童：20-30次/分婴幼儿：30-40次/分调节原则：根据PaCO₂和pH值调节，呼吸性酸中毒时增加频率，碱中毒时降低频率。频率过高可能导致内源性PEEP和气体陷闭。潮气量(Vt)定义：每次呼吸时吸入或呼出的气体量传统设置：10-15ml/kg理想体重肺保护策略：6-8ml/kg理想体重（ARDS患者）临床意义：过大的潮气量可能导致肺泡过度扩张和容积伤；过小可能导致肺泡萎陷。平台压应控制在30cmH₂O以下。吸呼比(I:E)定义：吸气时间与呼气时间的比值常规设置：1:1.5至1:2特殊情况：阻塞性疾病：延长呼气时间(1:2.5~1:3)限制性疾病：可缩短呼气时间(1:1~1:1.5)改善氧合：反比通气(2:1~4:1)，谨慎使用吸入氧浓度(FiO₂)范围：21%-100%目标：维持SpO₂90-95%或PaO₂60-80mmHg原则：尽量使用最低有效氧浓度，长时间高浓度吸氧(FiO₂>60%超过24小时)可能导致氧中毒、肺泡上皮损伤和吸收性肺不张。呼气末正压(PEEP)常用范围：5-15cmH₂O生理作用：防止肺泡塌陷、改善氧合、增加功能残气量、减少肺内分流ARDS患者：可能需要更高PEEP(10-20cmH₂O)，根据氧合改善情况和血流动力学耐受性调整。触发灵敏度与流速波形调节触发灵敏度设置触发灵敏度决定患者启动呼吸机辅助呼吸的难易程度，直接影响人机同步性和呼吸功耗。压力触发设置：-0.5至-2.0cmH₂O气道压力下降达到设定值时触发。灵敏度过高易自动触发，过低使患者触发困难。流量触发设置：1-3L/min检测到吸气流量时触发。反应更灵敏，人机同步性更好,是目前的首选方式。调节原则：在不产生自动触发的前提下，设置尽可能灵敏的触发，减少患者触发功。观察压力-时间曲线，触发延迟<100ms为佳。流速波形选择吸气流速波形影响气体分布、峰压和患者舒适度。方波恒定流速，吸气时间短，峰压高，常用于容量控制通气递减波流速逐渐降低，峰压低，气体分布均匀，患者舒适度高正弦波模拟自然呼吸，中间流速最大，较少使用临床选择：递减波形常用于压力控制通气和改善氧合，方波用于保证通气量。呼吸机报警系统与安全阀功能完善的报警系统和安全机制是保障患者安全的最后防线。熟悉各类报警的含义和处理方法是每位医护人员的必备技能。高压报警触发条件：气道压力超过设定上限(通常高于峰压5-10cmH₂O)常见原因：气道痉挛或分泌物堵塞人工气道扭曲或咬管患者剧烈咳嗽或躁动肺顺应性急剧下降气胸发生处理：立即检查气道通畅性、听诊肺部、必要时吸痰或调整体位。低压报警触发条件：气道压力低于设定下限常见原因：管路脱落或连接不紧气囊漏气呼吸机内部漏气患者自主拔管处理：立即检查所有连接点，检查气囊压力，必要时准备手动通气。呼吸暂停报警触发条件：超过设定时间(通常15-30秒)未检测到呼吸常见原因：自主呼吸抑制镇静过深触发灵敏度设置不当呼吸中枢抑制处理：评估患者意识和自主呼吸,调整通气模式或镇静深度。低分钟通气量报警提示通气不足，需检查潮气量、频率和漏气情况高分钟通气量报警提示过度通气，可能导致呼吸性碱中毒FiO₂报警氧浓度偏离设定值，检查氧源和混合系统安全阀功能当气道压力超过安全阈值(通常60-70cmH₂O)时，安全阀自动开放,释放过高压力，防止气压伤。这是机械保护，不可调节或关闭。报警处理原则立即评估患者情况和生命体征系统检查报警原因优先处理危及生命的问题必要时准备手动通气记录报警情况和处理措施第五章机械通气临床操作流程规范的操作流程是保证机械通气安全有效的前提。从设备准备、患者评估到日常管理，每个环节都需要严格把控，确保患者获得最佳的通气支持。呼吸机准备与连接设备全面检查检查呼吸机外观完好，电源和备用电池正常。确认气源压力充足(空气和氧气均为0.28-0.6MPa)。检查管路、湿化器、过滤器等附件齐全无损。管路正确安装按照说明书连接吸气管、呼气管、湿化器。确保所有接口紧密，无漏气。安装呼吸机自检，包括漏气测试、压力校准和氧浓度校准。湿化器准备向湿化器加入无菌蒸馏水至指定水位。设置温度为37℃，相对湿度接近100%。连接温度探头，监测气道温度。初始参数设置根据患者情况选择通气模式。设置呼吸频率、潮气量、FiO₂、PEEP、触发灵敏度等基本参数。设置合适的报警上下限。连接患者确认患者人工气道已建立且固定牢固。检查气囊压力(25-30cmH₂O)。将Y型接头连接到人工气道,确保连接紧密。启动呼吸机,观察胸廓起伏。连接后即刻评估观察胸廓运动是否对称、充分听诊双肺呼吸音是否清晰、对称检查呼吸机显示的潮气量、分钟通气量观察气道峰压和平台压是否正常监测SpO₂、心率、血压等生命体征评估患者舒适度和人机同步性安全提示：连接后15-30分钟进行首次血气分析，根据结果调整参数。始终准备简易呼吸器(球囊)以备紧急情况。患者评估与监测持续、全面的患者评估和监测是及时发现问题、调整治疗方案的基础。机械通气期间需要多维度、多层次的监测体系。生命体征监测持续监测心率、血压、SpO₂、呼吸频率和体温。警惕血流动力学改变，正压通气可能影响静脉回流和心输出量。血气分析定期(初始后30分钟、参数调整后、每日至少1次)进行动脉血气分析。评估pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻、BE、乳酸等指标。肺部体格检查每班听诊双肺呼吸音，及时发现气胸、肺不张、分泌物堵塞等并发症。评估痰液性质、量和粘稠度。呼吸机波形监测观察压力-时间、流速-时间、容量-时间曲线,识别人机对抗、自动触发、漏气等异常模式。影像学检查床旁胸片评估导管位置、肺部病变、气胸等。必要时进行CT检查,全面评估肺部情况。人机对抗的识别人机对抗是患者呼吸与呼吸机不同步的现象，增加呼吸功耗，影响治疗效果。触发不同步：患者吸气努力未能触发呼吸机流速不匹配：呼吸机送气速度与患者需求不符切换延迟：吸气转呼气时机不当双触发：一次吸气触发两次呼吸机送气监测记录要点每小时记录呼吸机参数和监测数据参数调整前后的评估结果报警情况和处理措施气道管理操作(吸痰、雾化等)患者主观感受和舒适度评分镇静/镇痛评分(RASS、CPOT等)目标导向监测：根据病情设定个体化目标(如SpO₂>92%、PaCO₂35-45mmHg)，持续评估达标情况。气道管理与人工气道维护良好的气道管理是机械通气成功的基础。人工气道绕过了上呼吸道的保护和湿化功能，需要通过专业护理来补偿，预防并发症。气管插管基础插管适应证：需要机械通气、气道保护、清除分泌物插管类型选择：经口插管：首选，操作快速，适合急救经鼻插管：舒适度高，适合长期通气，但鼻窦炎风险增加插管尺寸：成人男性7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm插管深度：门齿至导管尖端约21-23cm(男性)，19-21cm(女性)。导管尖端应位于隆突上方3-5cm。气管切开术适应证：预计机械通气时间>2周反复插管失败需要长期气道保护上气道梗阻优势：舒适度提高、可经口进食、利于分泌物清除、降低VAP风险时机选择：传统认为插管7-10天后考虑，目前趋向于早期切开(3-7天)气道湿化管理人工气道绕过了鼻咽部的加温加湿功能，必须通过设备补偿。充分湿化可防止痰液粘稠、气道粘膜损伤和肺不张。湿化方法：主动湿化：加温湿化器，温度37℃，相对湿度100%，首选方法被动湿化：人工鼻(HME)，短时间使用，注意及时更换监测气道分泌物性状，调整湿化效果。痰液应呈稀薄白色，易于吸出。分泌物清除机械通气患者咳嗽反射减弱，分泌物易积聚，需定期清除。吸痰指征：听诊有痰鸣音、SpO₂下降、气道压力升高、患者躁动不适吸痰操作要点：严格无菌操作，戴无菌手套预先吸纯氧1-2分钟，提高氧储备吸痰管外径<气管导管内径1/2插入深度不超过隆突，避免损伤旋转退出，单次吸引<15秒吸痰后再次给氧，监测生命体征频次：按需吸痰，不定时吸痰，避免过度吸引损伤粘膜。气囊压力监测气囊压力过高可压迫气管粘膜导致缺血坏死，过低则漏气影响通气并增加误吸风险。标准压力：25-30cmH₂O(18-22mmHg)监测频率：每班至少测量2次，使用压力表而非手感判断调节方法：使用注射器缓慢注气或放气，达到目标压力。听诊法：听诊气囊上方，刚好消除漏气声时的压力。特殊情况：正压通气时可能需要稍高压力以防止漏气，但不应超过35cmH₂O。机械通气脱机与撤机评估及时、安全的脱机是机械通气治疗的重要目标。脱机时机过早增加失败风险，过晚则延长机械通气时间，增加并发症。科学的评估和渐进的脱机方案是成功的关键。脱机准备条件01原发病改善导致呼吸衰竭的原发病得到控制，病情趋于稳定02呼吸功能恢复自主呼吸驱动恢复，咳嗽有力，气道保护反射存在03氧合改善FiO₂≤0.4-0.5，PEEP≤5-8cmH₂O时，SpO₂>90%04血流动力学稳定无需血管活性药物或仅需小剂量维持，心率、血压正常05意识清醒能够配合指令，镇静药物已停用或减至最小剂量脱机评估指标浅快呼吸指数(RSBI)：RSBI<105预示脱机成功率高，>105则失败风险增加。自主呼吸试验(SBT)：给予低水平支持(PSV5-8cmH₂O或T管自主呼吸)30-120分钟，观察患者耐受性，是脱机前的重要评估。1.降低支持水平SIMV逐步降低强制频率，或PSV逐步降低支持压力2.自主呼吸试验通过SBT评估患者自主呼吸能力和耐受性3.决策脱机SBT成功且符合拔管条件，准备脱机拔管4.拔管后监测密切观察生命体征、呼吸状况，准备再插管第六章机械通气护理与并发症防范精心的护理和积极的并发症防范措施可显著改善机械通气患者的预后。本章重点介绍常见并发症、预防策略和护理规范，帮助医护人员提供高质量的呼吸支持治疗。常见并发症及预防呼吸机相关肺炎(VAP)定义：机械通气48小时后出现的肺炎，是最常见且严重的并发症，死亡率可达30-50%。危险因素：仰卧位、胃内容物误吸、气管插管时间>7天、频繁吸痰、使用制酸剂、免疫功能低下等。预防措施(VAP集束化管理)：床头抬高30-45°：减少胃内容物反流误吸口腔护理：每日2-4次口腔清洁，使用氯己定漱口液声门下分泌物引流：使用特殊气囊设计的导管气囊压力管理：维持25-30cmH₂O早期撤机评估：每日评估脱机可能性，尽早撤机无菌操作：严格吸痰、管路护理的无菌技术消化道应激性溃疡预防：合理使用制酸剂气压伤与肺过度充气机制：高气道压力、大潮气量导致肺泡破裂，空气进入胸膜腔、纵隔或皮下，形成气胸、纵隔气肿或皮下气肿。高危因素：ARDS、肺大泡、COPD、高PEEP、高峰压(>35-40cmH₂O)、不当的人工通气。预防策略(肺保护性通气)：低潮气量：6-8ml/kg理想体重限制平台压：控制在≤30cmH₂O允许性高碳酸血症：在安全范围内接受PaCO₂升高合理设置PEEP：平衡开放肺泡和避免过度膨胀使用压力控制模式：限制峰压监测驱动压：平台压-PEEP<15cmH₂O识别与处理：突发气道高压、血氧下降、血压下降、皮下气肿时高度怀疑,立即行胸部X线或超声检查，必要时紧急胸腔穿刺减压。氧中毒与呼吸机依赖氧中毒：长时间(>24-48小时)高浓度吸氧(FiO₂>0.6)导致肺泡上皮损伤、肺泡透明膜形成、肺纤维化。临床表现：胸骨后不适、干咳、肺顺应性下降、弥散功能障碍、呼吸困难加重。预防：使用尽可能低的FiO₂维持目标氧合(SpO₂88-95%即可，不必追求100%)，通过增加PEEP改善氧合而非单纯提高FiO₂。呼吸机依赖：长期机械通气导致呼吸肌萎缩、呼吸驱动减弱，难以脱机。预防措施：尽早评估脱机条件，避免不必要的延长采用允许自主呼吸的模式(SIMV、PSV)适度镇静，避免过度镇静抑制呼吸驱动营养支持，维持呼吸肌力量早期活动和康复训练其他并发症血流动力学影响：正压通气降低静脉回流，影响心输出量胃肠功能障碍：腹胀、应激性溃疡、肠道缺血气管粘膜损伤：气囊压迫、吸痰操作不当鼻窦炎：经鼻插管相关心理问题：焦虑、谵妄、PTSD并发症监测指标每日胸部X线评估肺部情况监测炎症指标(WBC、CRP、PCT)气道分泌物细菌培养(怀疑VAP时)记录呼吸机参数变化趋势评估镇静、镇痛和谵妄评分护理要点与操作规范标准化、规范化的护理操作是保障患者安全、减少并发症的重要措施。每一项护理操作都应遵循循证