宠物肿瘤诊疗合同（2025年微波治疗）

宠物肿瘤诊疗合同（2025年微波治疗）合同编号：[填写合同编号]委托人（宠物主人）：姓名/名称：[填写委托人姓名或宠物主名称]身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]地址：[填写委托人地址]联系电话：[填写委托人联系电话]受托人（兽医医疗机构）：名称：[填写兽医医疗机构名称]地址：[填写兽医医疗机构地址]联系电话：[填写兽医医疗机构联系电话]法定代表人/授权代表：[填写法定代表人或授权代表姓名]执业许可证号：[填写执业许可证号]服务对象：种类：[填写宠物种类，如犬、猫]姓名/编号：[填写宠物姓名或医院内部编号]品种：[填写宠物品种]性别：[填写宠物性别]年龄：[填写宠物年龄]体重：[填写宠物体重]健康状况概述：[简要描述宠物当前健康状况及主要病史]诊断结果：[详细描述宠物肿瘤的初步或最终诊断信息，包括名称、位置、分期、性质等]鉴于：委托人是服务对象的名义养育人/负责人，委托受托人为服务对象提供微波肿瘤治疗服务；受托人是具备合法资质的动物诊疗机构，拥有实施微波治疗所需的专业设备和技术能力。双方在平等、自愿的基础上，就服务对象接受微波肿瘤治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目的与方案1.1本次治疗旨在通过微波技术对服务对象的[具体描述肿瘤位置和目标，如“位于XX部位的XX肿瘤”]进行[具体说明治疗目的，如“消融治疗以尽可能去除肿瘤组织”或“热疗辅助缓解症状”]。1.2受托人将根据服务对象的诊断结果和身体状况，制定并实施微波治疗方案，方案包括：(1)治疗次数：预计需要进行[填写次数]次微波治疗，每次治疗间隔约[填写时间]。(2)治疗参数：将采用[简要描述微波治疗参数，如“特定频率的微波能量”]进行操作。(3)治疗流程：包括术前必要的检查（如[列举关键检查项目]）、术前准备（如术前禁食[填写时间]、必要的镇静或麻醉）、微波治疗实施（明确治疗部位、作用时间、能量控制等）、术中对生命体征的监护、术后疼痛管理、伤口护理及术后观察。(4)辅助治疗：计划结合[如适用，列出辅助治疗方式，如“术后口服消炎药”或“配合化疗方案”]。第二条治疗预期与风险告知2.1受托人向委托人告知，微波治疗预期可能[说明预期效果，如“达到肿瘤明显缩小”或“有效控制肿瘤生长和症状”]，但治疗效果受多种因素影响，包括肿瘤类型、分期、血供、治疗范围准确性等，具体效果需待治疗结束后结合复查结果评估。2.2受托人须充分告知委托人，微波治疗存在固有风险及潜在并发症，可能包括但不限于：(1)麻醉风险：如麻醉意外、呼吸抑制、心血管事件等。(2)组织损伤：治疗区域周围正常组织可能因热效应导致损伤、水肿、坏死。(3)出血：治疗可能导致血管损伤，引发出血或血肿。(4)感染：治疗区域可能发生术后感染。(5)疼痛：术后可能出现治疗区域疼痛。(6)神经损伤：邻近神经可能受热损伤或机械损伤。(7)肿瘤播散风险：极少数情况下，治疗可能促使肿瘤细胞扩散。(8)治疗不完全或复发：单次或多次治疗可能无法完全清除肿瘤，或肿瘤后续复发。(9)其他不可预见的风险。2.3委托人已仔细阅读并充分理解本条款所述的治疗预期、潜在风险及其他可能的不良后果，确认已获得受托人提供的充分信息，并自愿决定同意为服务对象实施本合同约定的微波治疗。第三条费用与支付3.1为完成本次微波治疗及相关必要诊疗，服务对象需支付以下费用：(1)基础检查费：包括术前血常规、生化、[其他必要的术前检查]，费用为人民币[填写金额]元。(2)麻醉与监护费：涉及麻醉药品、监护设备使用及人员费用，预计为人民币[填写金额]元。(3)微波治疗费：包括设备使用及操作人员费用，预计为人民币[填写金额]元。(4)术后护理费：包括术后用药、伤口处理、疼痛管理及监护，预计为人民币[填写金额]元。(5)影像学检查费：治疗前后及术后必要的X光、B超等影像学检查，预计为人民币[填写金额]元。(6)[如适用，列出其他费用项目，如病理活检费、特殊药品费等]。3.2本合同项下预估总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]）。3.3费用支付方式：委托人同意以[选择支付方式，如“现金”、“银行转账”]方式支付。(1)预付费用：合同签订后，委托人需向受托人支付预估总费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元作为预付款。(2)结算费用：治疗结束后，委托人应根据受托人提供的最终费用清单，支付剩余费用。或按每次治疗结束后支付部分费用等方式，具体为[详细说明支付节点和比例]。3.4如治疗过程中出现未预见的复杂情况或需要额外的检查、治疗，导致费用增加，受托人应及时通知委托人，并经委托人书面确认后，方可收取相应费用。第四条兽医医疗机构的权利与义务4.1受托人确保其具备合法的动物诊疗机构执业许可及实施微波治疗的技术能力和资质。4.2由具备相应执业资格和经验的兽医团队负责服务对象的诊断和治疗。4.3严格遵循国家及行业相关诊疗规范和技术标准，制定并执行合理的微波治疗方案。4.4负责治疗过程中的麻醉管理、术中监护，保障服务对象的安全。4.5做好治疗记录和病历管理，确保医疗信息的完整性和准确性。4.6如在治疗中发现新的重大问题或治疗反应与预期显著不符，应及时与委托人沟通。4.7有权根据医疗需要，建议并实施必要的辅助治疗或安乐死。第五条委托人（宠物主人）的权利与义务5.1如实告知受托人服务对象的所有健康状况、病史、过敏史、所用药物等信息，不得隐瞒。5.2遵守受托人关于术前准备、治疗期间配合及术后护理的各项指示。5.3按照合同约定按时足额支付治疗费用。5.4了解并接受本合同第二条约定的所有风险。5.5在紧急情况下，确保能及时联系受托人或自行安排将服务对象送医。第六条知情同意6.1委托人确认已获得受托人关于本合同第一条（治疗方案）、第二条（预期与风险）、第三条（费用）、第四条（受托人义务）、第五条（委托人义务）等全部必要信息的充分告知和解释。6.2委托人确认已完全理解上述信息，特别是关于治疗风险和可能的不良后果。6.3委托人通过签署本合同，表示其自愿同意为服务对象接受约定的微波治疗服务，并授权受托人根据合同约定及医疗需要采取相应措施。第七条安乐死7.1如服务对象在治疗过程中或治疗后出现无法忍受的痛苦、严重并发症、治疗无效且预后极差等情况，导致其生命质量显著下降，受托人兽医有权建议进行安乐死。7.2安乐死的决定需由委托人与受托人兽医共同商议，并取得委托人的书面授权同意后方可执行。7.3安乐死服务的费用需另行协商确定，并经委托人书面确认。具体费用为人民币[填写金额]元。7.4服务对象遗体的处理方式由双方协商确定，通常为[选择方式，如“火化”]，相关费用包含在安乐死费用中/另行计算，具体为人民币[填写金额]元。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向受托人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与终止9.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。9.2本合同在约定的治疗顺利完成后自动终止；或在发生以下情况时终止：(1)双方协商一致解除；(2)因不可抗力导致合同无法履行；(3)一方严重违约，另一方根据法律或合同约定解除。9.3治疗结束后，受托人应向委托人提供完整的医疗记录副本。第十条保密10.1双方对于在履行本合同过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于受托人的诊疗信息、技术秘密、价格体系等）以及委托人提供的个人信息，均负有保密义务。未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。第十一条通知11.1双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信均应以书面形式，通过书面信函、传真、电子邮件或双方约定的其他可靠方式发送至本合同首部载明的地址或联系方式。第十二条其他12.1对本合同的任何修改或补充，均