老年主动脉瓣狭窄TAVI术中瓣膜位置调整方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI术中瓣膜位置调整方案演讲人04/术中实时监测：动态调整的“眼睛”03/术前评估与规划：调整方案的基石02/引言01/老年主动脉瓣狭窄TAVI术中瓣膜位置调整方案06/特殊病例调整技巧：个体化策略的体现05/常见位置异常及调整策略：精准干预的关键08/总结07/术后管理与随访：调整效果的长期保障目录01老年主动脉瓣狭窄TAVI术中瓣膜位置调整方案02引言引言老年主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）是一种进展性疾病，其病理生理特征以主动脉瓣叶钙化、增厚、活动受限为主，最终导致左心室流出道梗阻、心肌肥厚及心功能衰竭。经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveImplantation,TAVI）作为无法耐受或高危外科手术老年AS患者的首选治疗手段，已在全球范围内得到广泛应用。然而，TAVI术中瓣膜位置的精准性是影响手术成败的关键因素——位置偏差可能导致瓣膜功能异常（如瓣周漏、瓣膜狭窄/反流）、心肌损伤、甚至瓣膜脱落等严重并发症。老年患者常合并瓣环钙化不均匀、主动脉根部解剖变异（如二叶瓣、马方综合征）、左室流出道形态异常等复杂情况，进一步增加了术中瓣膜定位的难度。因此，建立系统化、个体化的术中瓣膜位置调整方案，结合多模态影像实时监测与术者经验，是实现TAVI精准治疗的核心环节。本文基于临床实践与最新研究证据，从术前规划、术中监测、异常处理到特殊病例应对，全面阐述老年AS患者TAVI术中瓣膜位置调整的策略与技术要点。03术前评估与规划：调整方案的基石术前评估与规划：调整方案的基石术中瓣膜位置的调整并非孤立操作，而是建立在详尽的术前评估基础之上。精准的术前规划能够明确瓣膜释放的“靶点”、预测潜在位置偏差风险，并为术中调整提供方向性指导。1影像学精准评估：解剖结构的可视化1.1多层螺旋CT（MSCT）三维重建MSCT是TAVI术前评估的“金标准”，其三维重建技术可全面显示主动脉瓣环、主动脉窦、冠状动脉开口、左室流出道（LVOT）等关键解剖结构的形态特征。-瓣环尺寸与形态：通过自动阈值分割技术测量瓣环直径（平均径、最小径、最大径）、周长、面积及椭圆指数（椭圆指数=最大径/最小径），选择匹配瓣膜型号。需注意老年患者瓣环常呈“非对称钙化”，钙化负荷重的区域可能导致瓣膜释放后向非钙化侧移位，故需重点评估钙化分布（如左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣钙化程度）。-主动脉窦与窦管交界（STJ）高度：窦管交界高度是决定瓣膜释放高度的重要参数——若窦管交界高度不足（＜10mm），瓣膜支架可能突入主动脉窦导致冠状动脉阻塞；若高度过大，则需调整瓣膜释放位置以确保支架锚定牢固。1影像学精准评估：解剖结构的可视化1.1多层螺旋CT（MSCT）三维重建-冠状动脉开口高度与角度：左冠状动脉开口高度（左冠窦顶部至瓣环平面距离）≥10mm是TAVI安全阈值，若＜10mm，术中需避免瓣膜支架过高释放；右冠状动脉开口高度要求略低，但仍需警惕。同时需评估冠状动脉开口与瓣环的夹角，避免瓣膜支架影响冠状动脉血流。-左室流出道形态：测量LVOT直径（瓣环下10mm处）、心肌肥厚程度（室间隔厚度），若LVOT直径＜20mm或室间隔显著肥厚（＞15mm），术中需警惕瓣膜释放后左室流出道梗阻（LVOTO）风险，调整瓣膜位置以避免支架凸向LVOT。1影像学精准评估：解剖结构的可视化1.1多层螺旋CT（MSCT）三维重建2.1.2经胸超声心动图（TTE）与经食管超声心动图（TEE）术前评估-TTE基础评估：明确主动脉瓣狭窄程度（峰值流速＞4m/s、平均压差＞40mmHg或有效瓣口面积＜1.0cm²）、左室射血分数（LVEF）、肺动脉压力（PAP），排除中重度主动脉瓣反流（AR）、二尖瓣病变等影响瓣膜功能的因素。-TEE术前三维评估：对于MSCT禁忌或需进一步确认瓣叶活动度的患者，TEE三维成像可直观显示瓣叶数量（二叶瓣或三叶瓣）、钙化范围、瓣叶对合情况，为术中瓣膜释放角度提供参考（如二叶瓣患者常需将瓣膜支架“凸面”朝向融合瓣叶侧以减少瓣周漏）。2解剖变异与风险因素识别2.1二叶式主动脉瓣（BAV）BAV是老年AS患者常见的解剖变异（占比10%-15%），其特征包括瓣叶融合（常见为左右冠瓣融合）、瓣环非对称钙化、主动脉根部扩张。MSCT需重点评估：融合瓣叶的长度、钙化负荷分布、窦管交界是否扩张，术中需选择“低瓣架”或“自适应”瓣膜，并调整释放角度以避免瓣周漏。2解剖变异与风险因素识别2.2主动脉瓣环钙化（CAC）严重且不均匀严重钙化（钙化积分＞1000Agatston单位）可能导致瓣膜释放后“锚定不良”，尤其在钙化负荷重的一侧，瓣膜支架可能向钙化轻的一侧移位。术前需标记钙化最严重的区域，术中可采取“深植入”（DeepImplantation）策略，即将支架上缘置于瓣环平面下2-4mm，利用钙化组织增强锚定力。2解剖变异与风险因素识别2.3合并升主动脉扩张或马方综合征此类患者主动脉壁弹性差，瓣膜释放后可能发生“支架移位”或“主动脉夹层”风险。术前需测量升主动脉直径（若＞50mm需谨慎），术中选择“带裙边”瓣膜以减少瓣周漏，并避免过度球囊扩张。3瓣膜选择与个体化方案制定基于术前评估结果，选择合适的瓣膜类型（球囊扩张式瓣膜如Sapien3、自膨胀式瓣膜如EvolutPRO）及尺寸：-球囊扩张式瓣膜：定位精准，适合瓣环钙化不均匀但需精确对合的患者；-自膨胀式瓣膜：锚定力强，适合升主动脉扩张或钙化较重的患者，但需警惕瓣膜支架向左室流出道移位。个体化方案需明确“理想释放位置”（如瓣膜支架上缘与瓣环平面平齐或低1-2mm）、“潜在风险点”（如钙化重侧、冠状动脉开口近端）及“调整预案”（如瓣周漏封堵策略、LVOTO预防措施）。04术中实时监测：动态调整的“眼睛”术中实时监测：动态调整的“眼睛”TAVI术中瓣膜释放是一个动态过程，输送系统的操控、瓣膜支架的展开、心脏的搏动均可能导致瓣膜位置偏差。因此，需结合多模态影像监测技术，实时捕捉瓣膜位置变化，为调整提供即时反馈。1经食管超声心动图（TEE）实时监测TEE是TAVI术中“实时监测的核心工具”，可清晰显示瓣膜释放过程中的空间位置、功能状态及周围结构关系。1经食管超声心动图（TEE）实时监测1.1瓣膜释放前定位-输送系统定位：在瓣膜输送系统通过主动脉瓣时，TEE短轴观显示瓣膜支架的“标记线”（如Sapien3瓣膜的铂金标记）与主动脉瓣环的相对位置，确保瓣膜长轴与主动脉瓣环平面垂直（避免“倾斜释放”）。-释放高度预判：TEE长轴观可显示瓣膜支架上缘与窦管交界的关系，若窦管交界高度充足，可将支架上缘置于窦管交界下2-4mm；若窦管交界高度不足，需将支架上缘置于窦管交界平面，避免冠状动脉阻塞。1经食管超声心动图（TEE）实时监测1.2瓣膜释放中动态监测-球囊扩张过程监测：球囊扩张时，TEE短轴观观察瓣膜支架是否均匀展开（若展开不对称，提示瓣环钙化不均匀，需暂停扩张并调整球囊位置）；长轴观观察支架是否突入左室流出道（LVOTO风险）或主动脉窦（冠状动脉阻塞风险）。-自膨胀瓣膜释放监测：自膨胀瓣膜（如EvolutPRO）释放时，TEE可实时观察支架“自下而上”的展开过程，若发现支架向左室流出道移位（短轴观显示支架偏心），需立即收回输送系统并重新定位。1经食管超声心动图（TEE）实时监测1.3瓣膜释放后即刻评估-位置确认：TEE短轴观测量瓣膜支架与瓣环的对合情况（如瓣膜支架是否覆盖整个瓣环、有无“台阶”）；长轴观测量瓣膜上缘至窦管交界距离、下缘至左室流出道距离。-功能评估：通过彩色多普勒观察瓣周漏（PVL）的位置（中心性或偏心性）、程度（轻度：＜10%瓣周周长；中度：10%-20%；重度：＞20%）；测量跨瓣压差（理想值＜10mmHg），若压差过高提示瓣膜狭窄，可能因瓣膜释放位置过低（支架过度凸入左室）或瓣膜扩张不充分。2主动脉根部造影辅助定位主动脉根部造影（“Cine造影”）是TEE的重要补充，尤其在TEE视野受限（如患者肥胖、食管病变）时，可清晰显示瓣膜支架与主动脉窦、冠状动脉开口的相对位置。2主动脉根部造影辅助定位2.1造影时机与角度-释放前造影：在瓣膜输送系统到位后，注入少量造影剂（5-10mL），显示主动脉瓣环、主动脉窦及冠状动脉开口，标记“瓣环平面”（造影剂充盈缺损的最低点）及“窦管交界”（造影剂由主动脉窦流入升主动脉的狭窄处）。-释放中造影：球囊扩张或自膨胀瓣膜释放时，注入造影剂观察瓣膜支架展开情况，若发现支架突入主动脉窦（可能导致冠状动脉阻塞），需立即停止释放并调整位置。-释放后造影：全面评估瓣膜位置、瓣周漏（造影剂反流范围）及冠状动脉显影情况，与TEE结果互为验证。3压力监测与功能评估左心室压力（LVpressure）和主动脉压力（Aopressure）的动态变化是反映瓣膜功能的重要指标。3压力监测与功能评估3.1跨瓣压差监测在瓣膜释放后，通过猪尾导管同步测量LV压力和Ao压力，计算平均压差（meangradient）。若平均压差＞15mmHg，提示瓣膜狭窄，可能原因包括：-瓣膜释放位置过低（支架过度凸入左室，导致有效瓣口面积减小）；-球囊扩张不充分（球囊直径＜瓣环直径80%）；-瓣膜支架展开不全（如自膨胀瓣膜未完全释放）。3压力监测与功能评估3.2左室流出道梗阻（LVOTO）预警此时需立即调整瓣膜位置（将瓣膜向主动脉侧回撤）或考虑更换小尺寸瓣膜。-自膨胀瓣膜的外裙边（skirt）阻挡左室流出道。-瓣膜支架凸入左室流出道（尤其合并室间隔肥厚的患者）；若LV收缩压突然升高（与主动脉收缩压差＞50mmHg），提示LVOTO风险，常见于：CBAD05常见位置异常及调整策略：精准干预的关键常见位置异常及调整策略：精准干预的关键尽管术前规划与术中监测力求精准，但TAVI术中仍可能出现瓣膜位置异常，需根据异常类型采取针对性调整策略。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）轴向移位是最常见的位置异常，包括“向左室移位”（TooLow）和“向主动脉移位”（TooHigh）。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.1向左室移位（TooLow）-原因：-瓣膜释放过深（输送系统推送过度）；-瓣环钙化不均匀，钙化轻侧支撑力不足，导致瓣膜向左室侧下沉；-自膨胀瓣膜释放后“回缩”（self-expansionforce向左室方向）。-识别：TEE短轴观显示瓣膜支架下缘低于瓣环平面＞2mm；长轴观显示支架凸入左室流出道；跨瓣压差升高（＞15mmHg）；可能出现LVOTO（LV收缩压升高）。-调整策略：1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.1向左室移位（TooLow）-球囊扩张式瓣膜：若瓣膜可回收（如Sapien3），可完全收回输送系统，重新调整释放深度（以瓣环平面为基准，回撤1-2mm后再次释放）；若无法回收，可尝试“后扩张”（higherpressureballooninflation，如球囊直径从20mm增至22mm），利用球囊压力将瓣膜向主动脉侧推挤。-自膨胀瓣膜：若瓣膜未完全释放（如EvolutPRO的“捕获器”未释放），可回撤输送系统使瓣膜部分回收，重新定位后释放；若已完全释放且无法回收，需评估瓣膜功能——若跨瓣压差可接受且无LVOTO，可观察随访；若出现严重狭窄或LVOTO，需考虑“瓣中瓣”（Valve-in-Valve）植入（选择小尺寸瓣膜覆盖原瓣膜）。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.2向主动脉移位（TooHigh）-原因：-瓣膜释放过浅（输送系统回撤过度）；-主动脉窦扩张，瓣膜支架锚定不足；-球囊扩张式瓣膜球囊回缩过快，导致瓣膜“弹向”主动脉侧。-识别：TEE短轴观显示瓣膜支架上缘高于窦管交界平面＞2mm；长轴观显示支架部分突入主动脉窦；主动脉根部造影显示冠状动脉开口被瓣膜支架覆盖（左冠或右冠显影不良）。-调整策略：-立即干预：若冠状动脉显影不良，需立即将瓣膜向左室侧回撤（球囊扩张式瓣膜可回收者完全收回并重新释放；自膨胀瓣膜可尝试回撤输送系统，但需注意瓣膜支架“卡顿”风险）。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.2向主动脉移位（TooHigh）-预防措施：对于窦管交界高度不足（＜10mm）的患者，术前选择“低瓣架”瓣膜（如Sapien3Ultra，其支架高度较传统Sapien3降低），术中以瓣环平面为基准释放，避免过高释放。4.2瓣膜周向移位（CircumferentialMalposition）周向移位指瓣膜支架在瓣环平面内旋转或偏心，导致瓣叶对合不良，常引起瓣周漏。4.2.1偏心性释放（EccentricDeployment）-原因：-瓣环非对称钙化（钙化重侧支撑力强，导致瓣膜向钙化轻侧偏移）；-输送系统角度偏差（如导管未与主动脉瓣环垂直，导致瓣膜释放时倾斜）。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.2向主动脉移位（TooHigh）-识别：TEE短轴观显示瓣膜支架与瓣环不同心（如“偏向左冠瓣侧”）；彩色多普勒显示偏心性瓣周漏（漏口位于瓣膜支架与瓣环间隙较大的一侧）。-调整策略：-球囊后扩张：选择“高压球囊”（直径较瓣膜型号大2-4mm，如瓣膜型号23mm，选用25-26mm球囊），在瓣周漏侧重点加压扩张（压力可达4-6atm），利用球囊压力使瓣膜支架均匀贴合瓣环。-瓣膜旋转调整：若瓣膜可回收（如球囊扩张式瓣膜），可旋转输送系统180后重新释放，使瓣膜支架“凸面”朝向钙化重侧，增强锚定力。1瓣膜轴向移位（AxialMalposition）1.2向主动脉移位（TooHigh）4.2.2旋转性移位（RotationalMalposition）-原因：输送系统在释放过程中旋转，导致瓣膜支架标记线与瓣叶解剖位置不匹配（如Sapien3瓣膜的“3点钟”标记未对准右冠瓣）。-识别：TEE短轴观显示瓣膜支架标记线偏离正常解剖位置；术后超声显示瓣叶对合不良（如左冠瓣与无冠瓣对合不拢）。-调整策略：-术中即刻调整：若瓣膜未完全释放，可旋转输送系统至正确位置后继续释放；若已完全释放且无法回收，可通过“球囊旋转扩张”（将球囊置于瓣膜支架内，旋转球囊并加压）尝试纠正位置，但效果有限。-术后随访：若无症状且瓣周漏轻微，可观察随访；若瓣周漏进展或出现瓣膜功能障碍，需考虑“瓣中瓣”植入。3瓣膜功能异常：位置偏差的继发问题4.3.1瓣周漏（ParavalvularLeak,PVL）PVL是TAVI术后最常见的并发症，发生率10%-20%，其中中重度PVL（＞20%瓣周周长）与1年死亡率增加相关。除位置异常外，钙化、瓣膜型号选择不当等也可导致PVL。-调整策略：-轻度PVL（＜10%瓣周周长）：通常无需处理，术后可自行减轻或消失。-中重度PVL：-球囊后扩张：首选方法，通过高压球囊扩张使瓣膜支架与瓣环紧密贴合，尤其适用于瓣环钙化不均匀导致的PVL。3瓣膜功能异常：位置偏差的继发问题-经导管封堵术：若球囊扩张无效，可选用“PVL专用封堵器”（如AmplatzerVascularPlugⅢ），在TEE引导下封堵漏口（需注意封堵器与瓣膜支架的距离，避免影响瓣叶活动）。-瓣中瓣植入：若PVL范围广泛或原瓣膜锚定不良，可植入小尺寸瓣膜覆盖原瓣膜，利用新瓣膜支架的密封裙边减少PVL。4.3.2瓣膜狭窄（ProsthesisStenosis）-原因：瓣膜释放位置过低（支架凸入左室导致有效瓣口面积减小）、球囊扩张不充分、瓣膜支架展开不全。-调整策略：3瓣膜功能异常：位置偏差的继发问题-球囊再扩张：选择较原球囊直径大2-4mm的球囊进行高压扩张（压力4-6atm），若效果不佳，需考虑瓣膜位置过低——若瓣膜可回收，重新调整释放深度；若无法回收，需“瓣中瓣”植入。-“瓣中瓣”植入：选择较原瓣膜小2-4mm的瓣膜（如原瓣膜26mm，选用22-24mm），确保新瓣膜支架完全覆盖原瓣膜支架，避免“瓣叶卡顿”。4.3.3瓣膜反流（ProsthesisRegurgitation）-原因：瓣膜释放位置过高（支架未覆盖整个瓣环）、瓣叶撕裂（球囊扩张过度）、瓣膜支架展开不全。-调整策略：-轻度反流（中心性）：观察随访，多数可自行减轻。3瓣膜功能异常：位置偏差的继发问题-中重度反流：010203-球囊后扩张：适用于瓣膜释放位置过低导致的反流（通过扩张使支架上缘上移，覆盖瓣环）。-瓣中瓣植入：适用于瓣膜支架展开不全或瓣叶撕裂导致的反流，选择小尺寸瓣膜覆盖原瓣膜。06特殊病例调整技巧：个体化策略的体现特殊病例调整技巧：个体化策略的体现老年AS患者常合并复杂解剖变异，需采取针对性调整策略，以确保手术安全与效果。1二叶式主动脉瓣（BAV）BAV患者的TAVI挑战在于：瓣环非对称钙化、窦管交界扩张、瓣叶融合导致瓣膜释放后易发生“偏心性PVL”或“瓣膜移位”。-调整策略：-瓣膜选择：优先选择“低瓣架、自适应”瓣膜（如EvolutPRO，其外裙边可适应非对称瓣环）；避免选择“高瓣架”瓣膜（如Sapien3），以免窦管交界扩张导致瓣膜移位。-释放角度：TEE引导下，将瓣膜支架的“凸面”朝向融合瓣叶侧（如左右冠瓣融合时，瓣膜标记线对准无冠瓣侧），利用融合瓣叶的支撑力减少PVL。-球囊扩张：采用“不对称扩张”——在钙化重侧（融合瓣叶侧）使用高压球囊（4-6atm）扩张，钙化轻侧使用低压球囊（2-4atm）扩张，使瓣膜支架均匀贴合瓣环。2极度钙化瓣环（CalcificAnnulus）严重钙化（钙化积分＞2000Agatston单位）可能导致瓣膜释放后“锚定不良”或“支架撕裂”。-调整策略：-预处理：术前MSCT评估钙化分布，术中在钙化重侧采用“高压预扩张”（球囊直径较瓣膜型号小2mm，压力4-6atm），使钙化斑块“压碎”，为瓣膜释放提供空间。-瓣膜选择：选择“高锚定力”瓣膜（如Sapien3，其支架为钴铬合金，锚定力强）；避免选择自膨胀瓣膜（如EvolutPRO），因其“径向支撑力”可能导致钙化斑块破裂。-深植入策略：将瓣膜支架上缘置于瓣环平面下2-4mm，利用钙化组织增强锚定力，减少移位风险。3合并左室流出道梗阻（LVOTO）高风险LVOTO高风险患者（如室间隔肥厚＞15mm、LVOT直径＜20mm）的TAVI挑战在于：瓣膜释放后支架凸入LVOT导致梗阻。-调整策略：-瓣膜选择：选择“低凸入”瓣膜（如Sapien3Ultra，其支架高度较传统Sapien3降低20%）；避免选择自膨胀瓣膜（如EvolutPRO，其外裙边可能凸入LVOT）。-释放位置：TEE引导下，将瓣膜支架下缘置于瓣环平面（避免凸入LVOT），必要时选择较常规小2-4mm的瓣膜（如瓣环直径24mm，选用20-22mm瓣膜），减少LVOT占位。-术中监测：持续监测LV压力与主动脉压力差（若差值＞50mmHg，提示LVOTO），一旦发生，立即将瓣膜向主动脉侧回撤，必要时更换小尺寸瓣膜。07术后管理与随访：调整效果的长期保障术后管理与随访：调整效果的长期保障TAVI