老年主动脉瓣狭窄TAVI术中经食道超声应用方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI术中经食道超声应用方案演讲人01老年主动脉瓣狭窄TAVI术中经食道超声应用方案02引言：老年主动脉瓣狭窄与TAVI术中TEE的核心价值03术前TEE评估：TAVI成功的“基石”04术中TEE实时监测：TAVI安全的“导航仪”05术后即刻TEE评价：TAVI效果的“试金石”06TEE操作规范与质量控制：确保“精准、安全”07特殊病例的TEE应对策略：个体化治疗的关键08总结与展望：TEE在老年TAVI中的“全程导航”价值目录01老年主动脉瓣狭窄TAVI术中经食道超声应用方案02引言：老年主动脉瓣狭窄与TAVI术中TEE的核心价值引言：老年主动脉瓣狭窄与TAVI术中TEE的核心价值作为一名专注于结构性心脏病介入治疗的心脏超声医师，我在过去十年间见证了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）从“最后的选择”成为老年重度主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）患者标准治疗方案的历程。尤其对于高龄、合并多系统疾病、外科手术高危的老年患者，TAVI以微创、恢复快的特点显著改善了预后。然而，TAVI手术操作复杂，涉及瓣膜定位、释放、功能评估等多个关键环节，任何步骤的偏差都可能导致瓣膜功能异常、瓣周漏甚至危及生命。经食道超声心动图（TransesophagealEchocardiography,TEE）凭借其高分辨率、实时动态成像及多切面优势，已成为TAVI术中不可或缺的“导航系统”。相较于经胸超声心动图（TTE），TEE能更清晰地显示主动脉瓣解剖结构（如瓣叶钙化、瓣环形态）、瓣膜支架释放位置、瓣周反流及并发症，引言：老年主动脉瓣狭窄与TAVI术中TEE的核心价值为术者提供“眼见为实”的决策依据。特别是在老年患者中，其常合并瓣环钙化不对称、主动脉根部扩张、左室顺应性下降等复杂解剖特点，TEE的精准评估对优化瓣膜型号选择、避免术后并发症具有不可替代的作用。本文将从术前评估、术中实时监测、即刻效果评价、操作规范与质量控制、特殊病例应对五个维度，结合个人临床经验与循证医学证据，系统阐述TEE在老年主动脉瓣狭窄TAVI术中的应用方案，旨在为同行提供一套全面、严谨、可操作的实践指南。03术前TEE评估：TAVI成功的“基石”术前TEE评估：TAVI成功的“基石”术前TEE评估是TAVI手术规划的第一步，其核心目标是明确手术适应症、优化瓣膜型号选择、预测手术风险，为术者提供“量体裁衣”的解剖学依据。老年患者因生理性退行性变常合并瓣膜钙化、血管迂曲、心功能储备下降等特点，术前TEE需更注重细节评估与多模态影像融合。患者筛选与适应症评估瓣膜狭窄程度的精准定量老年AS患者常表现为“低流量、低压差”现象，即尽管主动脉瓣口面积（AorticValveArea,AVA）≤1.0cm²，但因心输出量下降，平均跨瓣压差（MeanGradient,MG）may＜40mmHg，此时单纯依赖多普勒超声易误判为“中度狭窄”。TEE通过多切面测量（如胸骨旁长轴、心尖五腔心切面）可更准确计算AVA（改良连续方程法），并结合血流动力学指标（如StrokeVolumeIndex,SVI）及瓣叶活动度（如瓣叶开闭速度、钙化程度），区分“真性重度狭窄”与“假性重度狭窄”。例如，我曾遇一例82岁患者，TTE提示MG30mmHg，但TEE显示瓣叶严重钙化、僵硬开放，SVI仅35mL/m²，最终确诊为“低流量、低压差重度AS”，成功接受TAVI术后症状显著改善。患者筛选与适应症评估外科手术风险的再评估老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、外周血管疾病等，外科主动脉瓣置换术（SAVR）死亡率显著升高。TEE需重点评估左室功能（LVEF、左室心肌质量）、肺动脉压力（SPAP，通过三尖瓣反流速度估算）、主动脉根部形态（如窦管junction扩张程度）及升主动脉钙化情况。例如，升主动脉严重钙化（钙化积分＞1000Agatston单位）是SAVR的高危因素，此时TAVI可能成为更优选择。主动脉瓣及根部解剖结构评估TEE对主动脉瓣及根部结构的评估是瓣膜型号选择的核心，需重点关注以下参数：主动脉瓣及根部解剖结构评估瓣环尺寸与形态-瓣环直径：TEE通过三维重建（3D-TEE）可准确测量瓣环的anteroposterior（AP）和anterolateral-posteromedial（AL-PM）直径，避免二维TEE（2D-TEE）因“椭圆瓣环”导致的测量偏差。老年患者瓣环常呈“D形”或“非对称椭圆”，需结合3D-TEE选择“径向支撑力更强”的瓣膜（如球囊扩张式瓣膜）或“适应非对称解剖”的瓣膜（如自膨胀式瓣膜）。-瓣环钙化：钙化程度与位置直接影响瓣膜锚定。TEE需评估瓣环基底部（尤其左冠瓣、无冠瓣）钙化积分（钙化厚度＞4mm定义为“重度钙化”），重度钙化可能导致瓣膜移位或瓣周漏。例如，左冠瓣基底部钙化可能遮挡左冠开口，需选择“瓣叶覆盖更低”的瓣膜型号。主动脉瓣及根部解剖结构评估瓣叶形态与活动度老年AS以“三叶瓣”为主（约70%），但约20%-30%存在“二叶瓣畸形”（BicuspidAorticValve,BAV），BAV患者瓣环常呈“1字形”或“0字形”，钙化分布不均，TEE需明确瓣叶数量（尤其是右冠瓣与无冠瓣是否融合）、交界处融合情况及瓣叶冗垂，以避免瓣膜释放后“单叶卡顿”或“瓣叶撕裂”。主动脉瓣及根部解剖结构评估主动脉窦及冠脉开口高度-主动脉窦管junction（STJ）直径：STJ是瓣膜支架的“锚定区”，需测量其直径以确保瓣膜支架完全覆盖窦部，避免“瓣膜滑脱”。老年患者STJ常因年龄相关性扩张（直径＞30mm）而增加锚定难度，此时需选择“超支架设计”的瓣膜（如支架高度＞15mm）。-冠脉开口高度：左冠开口高度（LCC）≥10mm是无冠瓣叶植入的关键安全指标，TEE通过胃底动脉短轴切面可清晰显示LCC及右冠开口高度（RCC）。若LCC＜10mm，需警惕“冠脉阻塞”风险，可考虑“瓣叶预置术”（如预先在左冠瓣植入瓣叶覆盖装置）或选择“低瓣架”瓣膜。主动脉瓣及根部解剖结构评估左室流出道（LVOT）与室间隔厚度老年患者常合并LVOT梗阻（如肥厚型心肌病、室间隔基底部肥厚），TEE需测量LVOT直径（＜20mm为梗阻风险）及室间隔厚度（＞15mm为“肥厚”）。若存在LVOT梗阻，TAVI术后可能因“瓣膜-室间隔撞击”导致压力阶差升高，需提前规划“深植入”或“瓣膜后扩张”策略。多模态影像融合与术前规划TEE并非孤立存在，需与CT血管造影（CTA）互补以优化术前规划：-CTA提供宏观解剖：如升主动脉全程形态、股动脉/股动脉入路直径、钙化分布，是入路选择的核心依据。-TEE提供微观功能：如瓣膜开闭活动、反流束方向、心功能状态，是瓣膜型号选择的关键。-影像融合技术：将TEE的“实时动态”与CTA的“高分辨率解剖”融合（如HeartNavigator系统），可模拟瓣膜释放位置，预测“瓣膜-瓣环匹配度”，尤其适用于解剖复杂的老年患者。术前TEE的风险预测与沟通术前TEE需对潜在风险进行预判，并与术者、家属充分沟通：-瓣周漏风险：若TEE提示瓣环非对称钙化（如左冠瓣钙化＞无冠瓣）、瓣叶冗垂，需告知家属“术后可能存在轻度瓣周漏，多数无需干预，重度需植入“瓣中瓣”。-传导阻滞风险：若主动脉瓣环右冠瓣侧钙化延伸至室间隔，可能压迫希氏束，需告知家属“术后可能需要永久起搏器”。04术中TEE实时监测：TAVI安全的“导航仪”术中TEE实时监测：TAVI安全的“导航仪”TAVI术中TEE的核心价值在于“实时引导与并发症监测”，从穿刺、导丝通过、瓣膜释放到最终评估，每个步骤均需TEE动态监测，确保“精准、安全、高效”。老年患者因血管弹性差、瓣膜钙化重，术中TEE的实时指导尤为重要。穿刺与导丝通过阶段的监测股动脉/股动脉入路确认经股动脉入路是TAVI的主流方式，术前TEE已评估入路直径，术中需通过TEE监测导丝、导管是否顺利通过股动脉、髂动脉，避免血管并发症（如夹层、破裂）。例如，当导丝通过髂动脉时，TEE可显示“髂动脉搏动减弱”或“局部隆起”，提示血管损伤，需立即停止操作。穿刺与导丝通过阶段的监测跨瓣导丝与球囊预扩张的定位-跨瓣导丝定位：常规使用“J形导丝”，TEE通过胸骨旁长轴切面可实时显示导丝是否通过主动脉瓣（导丝“回弹征”：导丝通过瓣口后尖端自然指向左室心尖部），避免导丝误入左室流出道或主动脉窦。-球囊预扩张：球囊预扩张的目的是“扩张钙化瓣环，为瓣膜植入创造空间”，TEE需监测球囊位置（“腰切征”：球囊中部因瓣环狭窄出现“凹陷”，提示扩张充分）及球囊充盈时“主动脉瓣反流程度”（预扩张后反流可暂时加重，但瓣膜植入后应改善）。若球囊扩张时出现“心包压塞征象”（如右房塌陷、下腔静脉淤血），需立即回抽球囊。瓣膜支架释放过程的实时引导瓣膜支架释放是TAVI的核心步骤，TEE需从“平面定位、深度调整、功能评估”三个维度全程指导：瓣膜支架释放过程的实时引导平面定位：确保瓣膜支架与瓣环“同轴”-左室流出道-主动脉瓣同轴：TEE通过胸骨旁长轴切面显示“瓣膜支架长轴与主动脉瓣长轴重合”，避免“斜位释放”（斜位释放可导致瓣膜支架移位或瓣周漏）。例如，若初始释放角度＞20，需调整猪尾导管位置，重新“同轴化”。-3D-TEE辅助“垂直释放”：2D-TEE存在“切面依赖性”，3D-TEE可直观显示瓣膜支架与瓣环的“空间关系”，确保“支架底部完全覆盖瓣环”。老年患者瓣环常呈“非对称椭圆”，3D-TEE可指导“非对称释放”（如先释放钙化轻的一侧）。瓣膜支架释放过程的实时引导深度调整：避免“过深”或“过浅”-深度标志物：球囊扩张式瓣膜（如EdwardsSAPIEN）以“球囊中点”为释放标志，自膨胀式瓣膜（如MedtronicEvolut）以“瓣膜支架底部”为标志。TEE需监测“瓣膜支架底部与瓣环的位置关系”：过深（＞2mm）可能导致“左室流出道梗阻”，过浅（＜2mm）可能导致“主动脉瓣反流”。-“深植入”策略：对于瓣环钙化严重、锚定差的患者，可适当“深植入”（3-5mm），但需确保左室流出道直径＞20mm（避免梗阻）。例如，我曾遇一例85岁患者，瓣环重度钙化，3D-TEE引导下“深植入4mm”，术后即刻无反流，无LVOT梗阻。瓣膜支架释放过程的实时引导功能评估：实时监测“瓣膜开闭与反流”瓣膜支架释放后，TEE需立即评估：-瓣膜开闭：胸骨旁长轴切面显示“瓣叶三叶开良好”，无“卡顿”（单叶开提示瓣叶撕裂或支架变形）。-反流情况：彩色多普勒显示“中心性微量反流”（反流束宽度＜1mm）为可接受，若出现“偏心性反流”（如沿左冠瓣侧）或“中度以上反流”，需提示术者“后扩张”（Post-dilation）或“重新定位”。-跨瓣压差：连续多普勒测量平均跨瓣压差应＜10mmHg（正常＜20mmHg），若＞20mmHg，提示“瓣膜功能不全”或“LVOT梗阻”，需进一步探查原因。并发症的早期识别与处理TAVI术中并发症起病急、进展快，TEE的实时监测可争取“黄金抢救时间”，老年患者因代偿能力差，更需警惕以下并发症：1.瓣周漏（ParavalvularLeak,PVL）-分型与评估：TEE通过彩色多普勒将PVL分为“中心型”（反流束通过瓣膜支架与瓣环间隙中心）和“边缘型”（反流束沿支架边缘），并根据反流束宽度（＜1mm为微量，1-2mm为轻度，2-4mm为中度，＞4mm为重度）及反流容积（＞30mL为中度）分级。-处理策略：轻度PVL可观察；中度以上PVL需“后扩张”（使用较大球囊，如22-24mm球囊），若无效，可植入“封堵器”（如AmplatzerVascularPlug）或“瓣中瓣”（重新植入一枚小号瓣膜）。并发症的早期识别与处理冠脉阻塞-高危因素：左冠开口高度＜10mm、右冠窦扩张、瓣膜支架覆盖左冠瓣叶。-早期识别：TEE通过胃底动脉短轴切面显示“左冠开口血流信号减弱”或“冠状动脉显影延迟”（造影剂通过左冠时间＞3秒），是冠脉阻塞的特异性征象。-紧急处理：立即回撤瓣膜支架，植入“冠脉保护装置”（如SentinelCerebralProtectionSystem），或紧急行“冠状动脉旁路移植术”（CABG）。并发症的早期识别与处理心脏压塞-原因：导丝、导管损伤心房、心室或主动脉根部，球囊扩张致主动脉窦破裂。-识别：TEE显示“心包积液”（深度＞5mm），伴“右房塌陷”（舒张期）、“右室塌陷”（收缩期）及“下腔静脉淤血”（呼吸变异度＞50%）。-处理：立即停止手术，心包穿刺引流，必要时开胸探查。并发症的早期识别与处理传导阻滞-高危因素：瓣膜支架覆盖室间隔（尤其是右冠瓣侧）、术前PR间期延长（＞200ms）。01-监测：TEE可显示“希氏束区域水肿”（瓣膜支架释放后局部回声增强），但心电图（ECG）是金标准（新发LBBB、III度AVB）。02-预防：若术中出现“PR间期延长”，可临时起搏器保护；术后出现III度AVB，需植入永久起搏器（发生率约10%-15%）。0305术后即刻TEE评价：TAVI效果的“试金石”术后即刻TEE评价：TAVI效果的“试金石”瓣膜支架释放后，TEE需对“瓣膜功能、血流动力学、并发症”进行综合评价，确认“即刻效果达标”，为术后管理提供依据。老年患者对血流动力学波动耐受差，即刻评价尤为重要。瓣膜功能评价瓣口面积与跨瓣压差-有效瓣口面积（EOA）：通过连续多普勒测量（改良Gorlin方程），理想EOA应＞1.2cm²（对应indexedEOA＞0.6cm²/m²）。若EOA＜1.0cm²，提示“瓣膜功能不全”，需探查原因（如瓣膜支架移位、瓣叶卡顿）。-平均跨瓣压差（MG）：正常MG应＜10mmHg，若10-20mmHg为“轻度升高”，＞20mmHg为“中度升高”，需警惕“瓣膜狭窄”或“LVOT梗阻”。瓣膜功能评价瓣叶开闭与支架形态-瓣叶开闭：胸骨旁长轴切面显示“三叶瓣对称开闭”，无“僵硬”或“脱垂”。-支架形态：3D-TEE显示“支架圆形完整”，无“变形”或“断裂”，若出现“支架腰部凹陷”，提示“瓣环钙化导致支架受压”，但若不影响EOA，可观察。血流动力学稳定性评价左室功能变化老年AS患者长期“后负荷过重”，左室常向心性肥厚，TAVI术后“后负荷骤降”可能导致“左室重构延迟”或“心功能恶化”。TEE需测量LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）及E/e'比值（反映左室充盈压），若术后LVEF下降（＜40%）且E/e'＞15，提示“急性心功能不全”，需利尿、强心治疗。血流动力学稳定性评价肺动脉压力变化术前肺动脉高压（SPAP＞50mmHg）是TAVI术后死亡率的独立预测因素，术后TEE需监测SPAP变化，若SPAP下降＞20%，提示“右心功能改善”；若SPAP无下降或升高，需探查原因（如二尖瓣反流、左心功能不全）。残余病变与并发症再评估瓣周漏（PVL）术后即刻TEE需再次评估PVL程度，若中度以上PVL未通过“后扩张”改善，需与术者沟通是否植入“封堵器”。例如，我曾遇一例78岁患者，术后即刻TEE显示“左冠瓣侧中度PVL”，经“后扩张”后反流减轻至轻度，未进一步处理。残余病变与并发症再评估LVOT梗阻若术后MG＞20mmHG，需通过TEE测量“瓣膜支架底部至室间隔距离”（应＞5mm）及“LVOT直径”（应＞20mm），若距离过近，提示“LVOT梗阻”，需球囊后扩张或“深植入”瓣膜。残余病变与并发症再评估主动脉根部损伤术后TEE需观察“主动脉窦有无破裂”（局部回声中断、活动性造影剂外渗）及“升主动脉有无夹层”（内膜片、双腔征），一旦发现，需立即外科手术。06TEE操作规范与质量控制：确保“精准、安全”TEE操作规范与质量控制：确保“精准、安全”TEE操作的质量直接影响TAVI术中的评估准确性，需从“设备选择、操作技巧、团队配合”三个维度规范流程，尤其老年患者因耐受性差、解剖变异大，更需精细化操作。设备选择与调试1.探头类型：成人TAVI术中推荐使用“多平面TEE探头”（频率5-7MHz），具备“彩色多普勒”、“频谱多普勒”及“三维成像”功能。老年患者因食管蠕动减弱，可选择“小口径探头”（如PhilipsX7-2t，直径9mm），减少咽喉不适。2.设备调试：术前需检查“增益”、“灰阶”、“彩色多普勒速度标尺”（一般设置为50-70cm/s，避免“尼奎斯特效应”导致的假性反流），确保图像清晰。3D-TEE需调整“容积角度”（0-180）及“增益”，避免“容积伪影”。操作技巧与图像优化1.探头置入与体位：-患者取“左侧卧位”（左倾30-45），探头涂抹耦合剂后轻柔通过咽喉（避免过快导致迷走神经反射，引发心动过缓）。-探头置入食管后，先调整至“胃底短轴切面”（0），观察“主动脉瓣短轴”（显示三叶瓣形态），再调整至“胸骨旁长轴切面”（120-150），观察“主动脉瓣长轴”（瓣叶开闭、钙化）。2.图像优化技巧：-二维图像：调整“深度”（一般设置为16-20cm）及“焦点”（聚焦于瓣环区域），提高分辨率。操作技巧与图像优化-彩色多普勒：调整“基线移动”（将零点调至反流束对侧），避免“混叠效应”；调整“增益”（降至出现“彩色噪声”后再略微上调），避免“假性反流”。-3D-TEE：采用“实时3D”模式，调整“容积扇角”（30-60），减少“容积丢失”；通过“缩放”、“旋转”功能，多角度观察“瓣环-瓣膜支架”关系。团队配合与沟通1TEE操作需由“心脏超声医师”主导，与“介入术者”、“麻醉医师”密切配合：2-与术者沟通：术中通过“语音指令”实时反馈TEE所见（如“同轴良好，可释放瓣膜”“右冠瓣侧中度反流，需后扩张”），避免“信息延迟”。3-与麻醉医师配合：TEE操作可能导致“血压波动”（如迷走神经反射导致血压下降），需实时监测“有创动脉压”，必要时使用“血管活性药物”（如多巴胺）。07特殊病例的TEE应对策略：个体化治疗的关键特殊病例的TEE应对策略：个体化治疗的关键老年主动脉瓣狭窄患者常合并复杂解剖或合并症，需制定“个体化TEE方案”，确保手术安全。合并二叶瓣畸形（BAV）的TAVIBAV患者占老年AS的20%-30%，其特点是“瓣环非对称钙化”“冠脉开口位置异常”“瓣叶融合”。TEE应对策略：01-3D-TEE评估瓣环形态：BAV瓣环常呈“1字形”（前后径大）或“0字形”（左右径大），需测量“最小径”与“最大径”，选择“径向支撑力强”的球囊扩张式瓣膜（如SAPIEN3）。02-冠脉开口高度监测：BAV患者左冠开口常“低位”（＜10mm），需术中通过“胃底动脉短轴切面”实时监测，避免瓣膜支架覆盖左冠瓣叶。03合并中度以上主动脉瓣反流（AR）的TAVI老年AS患者常合并“功能性AR”（如主动脉根部扩张）或“器质性AR”（如瓣叶穿孔）。TEE应对策略：-AR病因判断：若为“功能性AR”（瓣叶形态正常，但瓣环扩张），需选择“外裙边设