老年人CKD合并糖尿病血糖管理方案

老年人CKD合并糖尿病血糖管理方案演讲人01老年人CKD合并糖尿病血糖管理方案02引言：老年CKD合并糖尿病血糖管理的复杂性与必要性引言：老年CKD合并糖尿病血糖管理的复杂性与必要性在临床一线工作二十余载，我接诊过无数老年慢性病患者，其中慢性肾脏病（CKD）合并糖尿病的群体尤为特殊。他们如同背负着“双重枷锁”——长期高血糖侵蚀着血管与肾脏，而肾功能减退又反过来影响糖代谢与药物清除，形成恶性循环。据《中国老年慢性病管理报告》显示，我国≥65岁人群CKD患病率达19.2%，其中合并糖尿病者占比超过40%；这类患者不仅心血管事件风险较普通糖尿病患者增加3-5倍，肾功能进展速度也更快，5年进展至终末期肾病（ESRD）的概率高达30%-40%。血糖管理，对这部分患者而言，早已不是“把血糖降下来”的简单目标，而是要在“控糖”与“安全”、“疗效”与“耐受”、“短期获益”与“长期预后”之间寻找精准平衡。我曾遇到一位78岁的李大爷，糖尿病史15年，CKD3期（eGFR45mL/min/1.73m²），引言：老年CKD合并糖尿病血糖管理的复杂性与必要性因自行将二甲双胍加至最大剂量导致乳酸酸中毒入院；也曾见过一位82岁的王奶奶，因过度担心低血糖擅自停用胰岛素，诱发酮症酸中毒合并急性肾损伤。这些病例反复提醒我们：老年CKD合并糖尿病的血糖管理，是一门需要“精雕细琢”的艺术，必须以患者为中心，整合多学科智慧，制定个体化方案。本文将结合循证医学证据与临床实践经验，系统阐述这一特殊人群的血糖管理策略。03老年CKD合并糖尿病的临床特点与血糖管理挑战流行病学特征与疾病负担老年CKD合并糖尿病的流行病学呈现“三高三低”特点：患病率高（≥70岁人群共病率超50%）、并发症发生率高（视网膜病变、神经病变、心血管疾病合并率＞60%）、病死率高（5年全因死亡率达25%-40%）；早期诊断率低（CKD早期症状隐匿，仅30%患者知晓）、血糖达标率低（仅约20%患者HbA1c控制在7.0%以下）、治疗依从性低（多病共存、用药复杂导致漏服、误服率＞40%）。这种“三高三低”状态，使得疾病负担沉重，不仅增加医疗成本（年人均医疗费用是非共病患者的3-5倍），更严重影响患者生活质量。生理与病理特点对血糖管理的影响糖代谢异常的“叠加效应”老年人本身存在“胰岛素抵抗增加+β细胞功能减退”的生理性糖代谢改变；而CKD进一步通过以下机制加剧糖代谢紊乱：①胰岛素灭活减少（健康人肝脏清除胰岛素约50%，CKD4-5期可降至20%以下）；②胰高血糖素分泌增加（肾脏是胰高血糖素降解的主要器官，导致肝糖输出增多）；③胃肠激素分泌异常（GLP-1分泌减少，餐后血糖峰值升高）。这种“双重打击”使得老年CKD患者的血糖波动显著增大，常表现为“餐后高血糖+空腹轻度升高”或“持续高血糖基础上反复低血糖”。生理与病理特点对血糖管理的影响药物代谢动力学与药效学改变老年人肝肾功能减退直接影响药物清除：①肾脏排泄药物（如二甲双胍、磺脲类、部分胰岛素）的半衰期延长，易蓄积导致不良反应（如乳酸酸中毒、低血糖）；②蛋白结合率降低（如格列奈类、GLP-1受体激动剂），游离药物浓度升高，增强药效的同时也增加风险；③药物受体敏感性改变（如胰岛素受体下调），可能需要更高剂量控制血糖，却进一步增加低血糖风险。生理与病理特点对血糖管理的影响合并症与多重用药的“交织影响”老年CKD合并糖尿病患者常合并高血压（＞80%）、血脂异常（＞70%）、心力衰竭（＞30%）等疾病，需联用5-10种药物。药物相互作用不容忽视：如利尿剂可升高血糖，β受体阻滞剂掩盖低血糖症状，抗生素（如环丙沙星）可增强磺脲类降糖作用，这些都为血糖管理增加了复杂性。血糖管理的核心挑战总结而言，老年CKD合并糖尿病的血糖管理面临三大核心挑战：-目标值的“个体化困境”：如何平衡“严格控糖”（延缓微血管并发症）与“宽松目标”（避免低血糖）？需综合评估年龄、肾功能、预期寿命、低血糖风险等因素。-药物选择的“安全性难题”：既要考虑降糖疗效，又要规避肾毒性、低血糖风险，还要兼顾心血管与肾脏保护作用，临床决策需“如履薄冰”。-综合管理的“系统性需求”：血糖管理只是“冰山一角”，需同时控制血压、血脂、蛋白尿，纠正贫血、电解质紊乱，改善营养状态，才能延缓疾病进展。04血糖管理的总体目标与个体化策略总体目标：从“单一控糖”到“综合获益”老年CKD合并糖尿病的血糖管理目标，绝非“HbA1c越低越好”，而应是“以患者为中心的综合获益”，具体包括：011.延缓或阻止糖尿病肾病进展，降低ESRD风险；022.减少心血管事件（心肌梗死、卒中、心衰住院）发生；033.避免严重低血糖（意识丧失、需要他人帮助的低血糖事件）；044.维持良好营养状态与生活质量，提升患者自我管理能力。05个体化血糖目标的制定制定血糖目标时，需采用“分层评估、动态调整”策略，核心参考以下维度：个体化血糖目标的制定基于CKD分期的血糖目标CKD分期（以eGFR为核心）是调整血糖目标的首要依据，不同分期患者的糖代谢紊乱机制、药物清除能力差异显著：|CKD分期|eGFR（mL/min/1.73m²）|HbA1c目标（%）|空腹血糖（mmol/L）|餐后2h血糖（mmol/L）|目标制定依据||----------|------------------------|----------------|--------------------|------------------------|--------------||1-2期|≥60|<7.0|4.4-7.0|<10.0|肾功能正常，可严格控糖|个体化血糖目标的制定基于CKD分期的血糖目标1|3a期|45-59|7.0-7.5|4.4-8.0|<11.0|肾功能轻度减退，避免低血糖|2|3b期|30-44|7.5-8.0|5.0-9.0|<12.0|药物清除减慢，需放宽目标|3|4-5期|<30|8.0-9.0|5.6-10.0|<13.0|胰岛素抵抗显著，低血糖风险高|4注：对于透析患者（ESRD），血糖目标可进一步放宽（HbA1c8.0%-9.0%），因透析过程中葡萄糖丢失，且患者对低血糖的耐受性更差。个体化血糖目标的制定基于年龄与低血糖风险的分层-低风险人群（<75岁、无严重合并症、认知功能正常、无低血糖史）：HbA1c目标<7.0%，可严格控糖以延缓并发症；-中风险人群（75-85岁、1-2种合并症、轻度认知障碍）：HbA1c目标7.0%-8.0%，避免严重低血糖；-高风险人群（≥85岁、多病共存、认知障碍、反复低血糖、预期寿命<5年）：HbA1c目标8.0%-9.0%，以“安全第一”为原则。个体化血糖目标的制定基于预期寿命与治疗意愿-预期寿命＞10年（如早期CKD、无明显心血管疾病）：可追求严格控糖（HbA1c<7.0%）；-预期寿命5-10年（如CKD3-4期、合并稳定性冠心病）：HbA1c目标7.0%-8.0%；-预期寿命<5年（如晚期CKD、恶性肿瘤、终末期心衰）：HbA1c目标8.0%-9.0%，优先改善症状与生活质量。多学科协作（MDT）模式的必要性老年CKD合并糖尿病的管理绝非单一科室能完成，需建立“内分泌+肾内+营养+药学+护理”的MDT团队：1-内分泌科：制定降糖方案，调整药物剂量；2-肾内科：评估肾功能，监测蛋白尿，制定肾脏保护策略；3-营养科：个体化饮食指导，控制蛋白质、盐分摄入；4-临床药师：审核药物相互作用，监测药物不良反应；5-糖尿病专科护士：血糖监测指导，患者教育，随访管理。6MDT模式能显著提高血糖达标率，降低低血糖事件发生率（研究显示MDT管理可使低血糖风险减少40%以上）。705非药物治疗：血糖管理的“基石”非药物治疗：血糖管理的“基石”非药物治疗（饮食与运动）是所有血糖管理方案的基础，对老年CKD合并糖尿病患者尤为重要，其作用不亚于药物，且无不良反应。医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案设计MNT的核心是“平衡营养、控制代谢负担、保护肾功能”，需根据CKD分期、血糖水平、营养状态个体化制定。医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案设计能量供给：避免过度限制导致营养不良老年患者基础代谢率降低，活动量减少，能量需求低于年轻人：-卧床患者：25-30kcal/kg/d（理想体重）；-活动自如者：30-35kcal/kg/d；-肥胖者（BMI≥28）需适当减重（减重目标5%-10%），但需避免快速减重（每周<0.5kg），以防肌肉流失。案例：一位78岁女性，BMI26kg/m²，CKD3b期，糖尿病史10年，活动量少。其理想体重=（155-100）×0.9+100=149.5kg（实际体重65kg），每日能量需求=149.5×30=4485kcal，实际给予45kcal/kg/d（65×45=2925kcal），分5-6餐进食，避免单次餐量过多。医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案设计|营养素|摄入建议|注意事项||--------|----------|----------||碳水化合物|占总能量的45%-60%（约6-8g/kg/d）|①选择低升糖指数（GI）食物（燕麦、糙米、杂豆），避免精制米面、含糖饮料；②分餐制（每日3主餐+2-3加餐），控制餐后血糖峰值；③监测碳水总量，避免过量（CKD患者需避免高碳水导致的高血脂）||蛋白质|占总能量的0.6-0.8g/kg/d（CKD3-4期）；0.8-1.0g/kg/d（CKD1-2期）|①优先选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾），植物蛋白（豆腐、豆浆）占比<30%；②限制植物蛋白（如花生、瓜子），因其含非必需氨基酸，增加肾脏负担；③避免高蛋白饮食（>1.2g/kg/d），加速肾功能进展|医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案设计|营养素|摄入建议|注意事项||脂肪|占总能量的20%-30%，饱和脂肪<7%，反式脂肪<1%|①增加单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）、n-3多不饱和脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）；②减少饱和脂肪（肥肉、动物内脏）、反式脂肪（油炸食品、植脂末）；③控制胆固醇摄入（<300mg/d）|医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案设计微量营养素：纠正缺乏，避免过量-维生素D：老年CKD患者普遍缺乏（阳光暴露少、肾脏活化障碍），推荐补充活性维生素D（骨化三醇）或普通维生素D（800-1000IU/d），有助于改善胰岛素敏感性；-B族维生素：尤其是维生素B1、B6、B12（糖尿病神经病变风险高），但避免大剂量（可能导致周围神经病变）；-铁剂：CKD患者常合并贫血（促红细胞生成素减少+铁吸收障碍），需定期监测铁蛋白、转铁蛋白饱和度，必要时静脉补铁；-限钠限水：限钠（<5g/d，约2g氯化钠）可控制血压、减轻水肿；CKD4-5期患者需限水（前一日尿量+500ml），避免容量负荷过重。运动干预：安全有效的“辅助降糖”规律运动能改善胰岛素敏感性、降低血糖、控制体重，但老年CKD患者需遵循“安全第一、循序渐进”原则。运动干预：安全有效的“辅助降糖”运动类型：以“低强度、有氧+抗阻”为主-有氧运动：步行、太极、固定自行车（首选），每周3-5次，每次30-40分钟（可分2次完成，每次15-20分钟）；-抗阻运动：弹力带、哑铃（1-2kg）、坐位抬腿，每周2-3次，每次10-15组（每组10-15次），增强肌肉量（肌肉是“血糖消耗大器官”）；-避免剧烈运动：如快跑、跳跃、负重（可能升高血压、加重蛋白尿）。运动干预：安全有效的“辅助降糖”运动强度与监测-强度控制：以“自觉疲劳程度”为准（11-14分，即“稍累-累”），或心率控制在（170-年龄）×（50%-70%）；-监测要点：运动前测血糖（>5.6mmol/L，避免低血糖），运动中注意有无胸闷、气促、头晕，运动后监测血压、尿蛋白（24h尿蛋白定量增加＞30%需减少运动量）。运动干预：安全有效的“辅助降糖”特殊人群注意事项-透析患者：选择透析前后2小时（血压稳定期），避免透析中低血压；01-周围神经病变：避免足部负重（如跑步），选择游泳、坐位运动，防止足部损伤；02-视网膜病变：避免剧烈震动、低头动作（如弯举），防止视网膜出血。0306药物治疗：精准选择与个体化调整药物治疗：精准选择与个体化调整药物是老年CKD合并糖尿病血糖管理的核心手段，但选择需兼顾“降糖疗效、低血糖风险、肾脏保护、心血管获益”。以下按药物类别详细阐述其应用要点。口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者二甲双胍：基础用药，但需“量体裁衣”-地位：2型糖尿病一线用药，可降低HbA1c1%-2%，具有心血管保护作用；-适用人群：eGFR≥45mL/min/1.73m²（可常规使用）；eGFR30-44mL/min/1.73m²（减量至500mg/d，密切监测）；eGFR<30mL/min/1.73m²（禁用）；-注意事项：避免与造影剂联用（需停药48小时），警惕乳酸酸中毒（风险因素：脱水、心力衰竭、肝功能不全）；-个人经验：对于eGFR45-59mL/min/1.73m²的老年患者，我通常从250mg/d起始，每周增加250mg，最大剂量不超过1000mg/d，同时监测血乳酸（<2.5mmol/L为安全）。口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者SGLT2抑制剂：心肾双重获益的“新希望”-代表药物：恩格列净、达格列净、卡格列净；-作用机制：抑制肾脏近端小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄（降糖+减重+降压）；-核心优势：降低心血管死亡风险（达格列净降低38%）、延缓肾功能进展（eGFR下降速率减缓40%）；-适用人群：eGFR≥20mL/min/1.73m²（恩格列净、达格列净），eGFR≥30mL/min/1.73m²（卡格列净）；-注意事项：①定期监测泌尿生殖道感染（发生率5%-10%，多见于女性）；②注意血容量不足（首次用药需监测血压）；③避免用于反复酮症酸中毒史、1型糖尿病患者；口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者SGLT2抑制剂：心肾双重获益的“新希望”-个人经验：对于合并心力衰竭的CKD3b期患者，我优先选择达格列净（10mg/d），多数患者2周后血糖开始下降，同时心功能改善（6分钟步行距离增加30m以上）。3.DPP-4抑制剂：低血糖风险低，肾功能不全可调整-代表药物：西格列汀、利格列汀、阿格列汀；-作用机制：抑制DPP-4酶，延长GLP-1半衰期，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌；-优势：低血糖风险小（单药使用<1%），体重中性，对胃肠道无刺激；-剂量调整：口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者SGLT2抑制剂：心肾双重获益的“新希望”-西格列汀：eGFR<50mL/min/1.73m²减至50mg/d，<30mL/min/1.73m²减至25mg/d；-利格列汀、阿格列汀：肾功能不全者无需调整（经肝脏代谢为主）；-注意事项：可能增加关节痛（发生率约3%），罕见严重过敏反应；-适用场景：作为“二线药物”，联合二甲双胍或SGLT2抑制剂，尤其适合低血糖风险高、胃肠道敏感者。4.α-糖苷酶抑制剂：控制餐后血糖，不增加肾负担-代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖；-作用机制：抑制小肠α-糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖；-优势：不吸收入血，无肝肾毒性，适合老年CKD患者；口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者SGLT2抑制剂：心肾双重获益的“新希望”-适用人群：以餐后高血糖为主者，eGFR≥25mL/min/1.73m²（阿卡波糖≤50mg/d）；eGFR<25mL/min/1.73m²（禁用）；-注意事项：胃肠道反应（腹胀、排气增多，发生率10%-20%），从小剂量起始（阿卡波糖12.5mg/次，每日3次），逐渐加量；避免与助消化酶联用（如淀粉酶）。5.磺脲类与格列奈类：谨慎使用，避免低血糖-磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：促胰岛素分泌，低血糖风险高（尤其老年CKD患者），易导致“持续性低血糖”（因药物半衰期延长），一般不推荐使用；若必须使用，选择格列齐特缓释片（经胆道排泄），eGFR<30mL/min/1.73m₂减量至30mg/d；口服降糖药：优先选择“低血糖风险小、不加重肾损害”者SGLT2抑制剂：心肾双重获益的“新希望”-格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）：起效快、持续时间短，低血糖风险较磺脲类低，但需根据肾功能调整剂量：瑞格列奈（eGFR<30mL/min/1.73m₂减至0.5mg/次），那格列奈（eGFR<30mL/min/1.73m₂禁用）。注射制剂：胰岛素与GLP-1受体激动剂的合理应用胰岛素：基础需求，但需“精细调节”-适用场景：口服药血糖不达标、HbA1c>9.0%或存在高血糖症状（多饮、多尿）、急性并发症（酮症酸中毒）、严重感染、围手术期；-方案选择：-基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：起始剂量0.1-0.2U/kg/d，睡前皮下注射，根据空腹血糖调整（目标4.4-7.0mmol/L）；-预混胰岛素（如门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25）：适用于餐后血糖高者，起始剂量0.2-0.4U/kg/d，分2次（早餐、晚餐前）；-餐时胰岛素（如门冬胰岛素）：需联合基础胰岛素，根据餐后血糖调整剂量（1U胰岛素降低血糖1.7-2.8mmol/L）；注射制剂：胰岛素与GLP-1受体激动剂的合理应用胰岛素：基础需求，但需“精细调节”-注意事项：①老年患者胰岛素起始剂量减半（0.05-0.1U/kg/d），缓慢加量；②避免使用长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素，eGFR<30mL/min/1.73m₂需减量至0.1U/kg/d）；③定期监测血糖（空腹、三餐后、睡前），警惕夜间低血糖（建议凌晨3点测血糖）。2.GLP-1受体激动剂：兼顾降糖与减重，但需关注胃肠道反应-代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽；-作用机制：葡萄糖依赖性促胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，延缓胃排空，降低食欲；-核心优势：降低HbA1c1.0%-1.5%，减轻体重3-5kg，心血管获益（司美格鲁肽降低心血管死亡风险26%）；注射制剂：胰岛素与GLP-1受体激动剂的合理应用胰岛素：基础需求，但需“精细调节”No.3-适用人群：eGFR≥15mL/min/1.73m₂（利拉鲁肽、司美格鲁肽），eGFR≥30mL/min/1.73m₂（度拉糖肽）；-剂量调整：利拉鲁肽起始0.6mg/d，1周后增至1.8mg/d；司美格鲁肽起始0.25mg/周，4周后增至0.5mg/周；-注意事项：①胃肠道反应（恶心、呕吐，发生率20%-30%，多在2周内缓解）；②避免用于甲状腺髓样癌史、多发性内分泌腺瘤患者；③与胰岛素联用时需减少胰岛素剂量（避免低血糖）。No.2No.1药物调整策略：动态监测，及时优化药物调整需遵循“小剂量起始、缓慢加量、定期评估”原则，具体流程如下：1.基线评估：记录HbA1c、空腹/餐后血糖、eGFR、UACR、低血糖风险；2.选择起始药物：优先二甲双胍+SGLT2抑制剂（无禁忌证），或DPP-4抑制剂；3.监测与调整：每2-4周监测血糖，根据达标情况调整剂量（如空腹血糖>7.0mmol/L，基础胰岛素增加2-4U；餐后血糖>11.1mmol/L，餐时胰岛素增加1-2U）；4.全面评估：每3个月评估HbA1c、肾功能、低血糖事件，每6个月评估眼底、足部、心血管；5.方案优化：若单药治疗3个月不达标，联合机制不同药物（如二甲双胍+SGLT2抑制剂），避免机制重叠药物（如双胍+磺脲类）。07血糖监测与动态评估：为管理方案“导航”血糖监测与动态评估：为管理方案“导航”血糖监测是调整治疗方案的“眼睛”，对老年CKD合并糖尿病患者而言，监测不仅关注“数值高低”，更要关注“波动趋势”与“低血糖风险”。监测频率与时间点根据治疗方案与血糖目标制定个体化监测计划：监测频率与时间点|治疗方案|监测频率|监测时间点||----------|----------|------------||生活方式干预|每周2-3次|空腹、早餐后2h||口服单药治疗|每周3-4次|空腹、三餐后2h（每周轮换）||口服联合治疗|每日4-5次|空腹、三餐后2h、睡前||胰岛素治疗|每日7次|空腹、三餐前后、睡前、凌晨3点|注：对于血糖波动大（如餐后血糖>15mmol/L，空腹血糖<4.4mmol/L）或反复低血糖患者，建议进行连续葡萄糖监测（CGM），可提供24小时血糖图谱、血糖波动幅度（TIR、TBR、TAR）等数据，指导方案调整。监测工具的选择与应用1.指尖血糖监测：快速、便捷，适用于日常监测；但需注意：①采血前温水洗手，避免酒精残留；②采血深度适中（避免挤压导致组织液稀释）；③定期校准血糖仪（与静脉血糖比对）。2.连续葡萄糖监测（CGM）：通过皮下传感器实时监测组织间葡萄糖浓度，优势在于：①发现隐匿性低血糖（如夜间无症状低血糖）；②评估血糖波动（计算血糖标准差、M值）；③提供趋势预警（如血糖快速下降时提前报警）。适用人群：胰岛素治疗者、血糖波动大者、反复低血糖者、认知障碍无法自我监测者。监测数据的解读与管理-空腹血糖：4.4-7.0mmol/L（低风险）、5.0-8.0mmol/L（高风险）；-餐后2h血糖：<10.0mmol/L（低风险）、<11.1mmol/L（高风险）；-HbA1c：<7.0%（低风险）、7.0%-8.0%（高风险）。1.血糖达标标准：-血糖时间在目标范围内（TIR）：理想>70%，低风险>50%，高风险>40%；2.血糖波动评估：监测数据的解读与管理-血糖时间低于目标范围（TBR）：<1%（<3.9mmol/L），<4%（<3.0mmol/L）；-血糖时间高于目标范围（TAR）：<30%（>10.0mmol/L），<40%（>13.9mmol/L）。3.低血糖处理流程：-轻度低血糖（血糖<3.9mmol/L，意识清醒）：立即口服15g碳水化合物（如3-4颗葡萄糖片、半杯果汁），15分钟后复测，直至血糖≥3.9mmol/L；-严重低血糖（血糖<2.8mmol/L或意识丧失）：立即皮下注射胰高血糖素1mg，或静脉推注50%葡萄糖40ml，同时送医治疗。08并发症的综合管理与风险防控并发症的综合管理与风险防控老年CKD合并糖尿病的并发症管理，需“多管齐下”，既要控制血糖，也要干预其他危险因素，才能延缓疾病进展。糖尿病肾病（DKD）：延缓肾功能进展的“关键战场”DKD是糖尿病患者的主要微血管并发症，也是ESRD的首要原因。管理策略包括：1.严格控制血压：目标<130/80mmHg（尿蛋白>1g/d时<125/75mmHg），首选ACEI/ARB（如贝那普利、氯沙坦），可降低尿蛋白30%-50%，延缓eGFR下降；2.降低尿蛋白：UACR目标<30mg/g（白尿蛋白期），若>300mg/g，需强化降糖（HbA1c<7.0%）+ACEI/ARB+SGLT2抑制剂；3.避免肾毒性因素：慎用NSAIDs（如布洛芬）、造影剂（必要时水化治疗），控制感染（如尿路感染），避免脱水。心血管疾病（CVD）：降低病死率的“重中之重”CVD是老年CKD合并糖尿病的首位死亡原因（占死亡原因的50%-70%），需综合干预：1.调脂治疗：首选他汀类药物（如阿托伐他钙、瑞舒伐他钙），目标LDL-C<1.8mmol/L（已患CVD）或<2.6mmol/L（未患CVD）；eGFR<30mL/min/1.73m₂时无需调整剂量；2.抗血小板治疗：合并ASCVD者（如心肌梗死、缺血性卒中）长期服用阿司匹林（75-100mg/d）；无ASCVD但出血风险低者（如年龄<70岁、无出血史）可考虑小剂量阿司匹林；3.心衰管理：避免使用TZDs（增加心衰风险），优选SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可降低心衰住院风险30%-40%。低血糖：老年患者的“隐形杀手”2.剂量调整：胰岛素、磺脲类从小剂量起始，缓慢加量；eGFR下降时及时减量；033.患者教育：教会患者识别低血糖症状（心悸、出汗、饥饿、意识模糊），随身携带碳水化合物（如糖果、饼干），避免空腹运动。04严重低血糖可诱发心律失常、心肌梗死、脑卒中，甚至死亡，需重点预防：011.药物选择：避免使用磺脲类、胰岛素（除非必须），优先DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂；02其他并发症：早期筛查与干预-糖尿病视网膜病变：每年1次眼底检查（散瞳眼底检查或眼底照相），必要时激光治疗或抗VEGF药物；01-糖尿病周围神经病变：每年1次神经传导速度检查，控制血糖（HbA1c<7.0%），使用甲钴胺、α-硫辛酸营养神经；02-糖尿病足病：每日检查足部（有无水疱、溃疡、鸡眼），选择宽松鞋子，避免赤足行走，高危患者转诊糖尿病足门诊。0309特殊人群的血糖管理考量终末期肾病（ESRD）透析患者透析患者血糖管理面临“三难”：透析中葡萄糖丢失（每次腹透丢失30-40g糖）、胰岛素清除增加（腹透液中的胰岛素被清除）、进食不规律；管理要点：-血糖目标：HbA1c8.0%-9.0%，空腹5.6-10.0mmol/L，餐后<13.9mmol/L；-药物选择：优先胰岛素（腹透患者需增加剂量10%-20%），避免口服降糖药（除伏格列波糖）；-监测方案：透析日监测透析前、透析中、透析后血糖，非透析日监测空腹、三餐后血糖。合并认知障碍的老年患者认知障碍患者（如阿尔茨海默病）自我管理能力差，漏服、误服药物风险高；管理要点：-简化方案：选择每日1次口服药（如二甲双胍缓释片、利格列汀）或长效胰岛素（甘精胰岛素）；-家属参与：由家属负责药物发放、血糖监测、饮食准备；-安全防护：使用药盒分装药物，避免误服；床头放置低血糖警示卡。01030204急性应激状态（感染、手术、创伤）01020304急性应激状态下，升糖激素（皮质醇、胰高血糖素）分泌增加，血糖显著升高；管理要点：-临时强化方案：启用胰岛素静脉泵（0.1-0.2U/kg/d），根据血糖调整（目标8-10mmol/L）；-暂停口服药：停用二甲双胍（避免乳酸酸中毒）、SGLT2抑制剂（避免酮症酸中毒）；-去除病因：积极控制感染（抗生素）、手术（术后尽快恢复饮食）。10长期随访与患者教育：管理的“最后一公里”长期随访与患者教育：管理的