老年人PHN急性期抗病毒与镇痛联合方案

老年人PHN急性期抗病毒与镇痛联合方案演讲人01老年人PHN急性期抗病毒与镇痛联合方案02引言：老年人PHN急性期的临床挑战与联合治疗的必要性引言：老年人PHN急性期的临床挑战与联合治疗的必要性带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia，PHN）是带状疱疹最常见的并发症，指急性带状疱疹皮损愈合后仍持续存在的疼痛，或反复发作的疼痛，通常定义为疱疹发作后疼痛持续超过3个月。流行病学数据显示，PHN在50岁以上人群中的发生率可达20%-50%，且随着年龄增长风险显著升高——70岁以上人群的发病率可达75%以上。老年人因生理功能减退、合并基础疾病多、疼痛敏感性改变及药物代谢特点特殊，其PHN急性期（通常指疱疹后3-6个月，疼痛尚未慢性化的关键窗口期）的治疗面临诸多挑战：一方面，病毒残留与神经炎症的持续存在可能加剧神经损伤，增加慢性化风险；另一方面，疼痛剧烈、伴随的睡眠障碍、焦虑抑郁等问题严重影响生活质量，甚至导致老年患者出现废用综合征、营养不良等连锁反应。引言：老年人PHN急性期的临床挑战与联合治疗的必要性在临床工作中，我曾接诊一位82岁的李奶奶，因左侧胸部带状疱疹未规范抗病毒治疗，疱疹消退后遗留剧烈烧灼痛，VAS评分高达9分，整夜无法入睡，拒绝触碰衣物，甚至出现情绪崩溃、拒绝进食。经评估，其存在中度抑郁（PHQ-9评分15分）和重度焦虑（GAD-7评分18分），同时合并高血压、糖尿病和轻度肾功能不全。这一案例深刻揭示：老年人PHN急性期的治疗绝非简单的“止痛”，而是需要兼顾病毒抑制、神经修复、疼痛控制及心理社会功能的多维度综合管理。其中，抗病毒治疗与镇痛治疗的联合应用，通过“源头抑制+症状控制”的双重机制，被国内外指南一致推荐为核心策略。本文将从PHN急性期的病理生理特点出发，系统阐述老年人抗病毒与镇痛联合方案的循证依据、药物选择、个体化策略及临床实践要点，以期为临床工作者提供规范、实用的参考。03老年人PHN急性期的病理生理特点与治疗目标老年人PHN急性期的核心病理生理机制PHN的发病机制复杂，涉及病毒直接损伤、神经炎症、中枢敏化及神经重构等多个环节。老年人因“增龄相关免疫衰老”（immunosenescence）和“神经退行性变”，其病理生理过程更具特殊性：1.病毒残留与持续炎症：老年人免疫功能低下，清除水痘-带状疱疹病毒（VZV）的能力减弱，病毒可能在感觉神经节内持续潜伏或低水平复制，导致神经节内及周围神经的慢性炎症。研究显示，老年PHN患者脑脊液中VZVDNA阳性率显著低于年轻患者，但神经炎症因子（如IL-6、TNF-α、IL-1β）水平更高，提示“低病毒载量、高炎症反应”是老年PHN的重要特征。老年人PHN急性期的核心病理生理机制2.神经敏化与重构加剧：随着年龄增长，神经元的修复能力下降，VZV感染后更容易发生神经轴突变性、瓦氏变性及神经芽生异常。这种“神经重构”可导致外周感受器（如伤害性感受器）异常放电（自发性疼痛），以及中枢神经系统（如脊髓背角、丘脑）的敏化（痛觉过敏、痛觉超敏）。老年患者常表现为“轻触诱发痛”（allodynia）和“温度觉异常”，即非伤害性刺激（如衣物摩擦、微风）即可引发剧烈疼痛，这与中枢敏化的程度密切相关。3.合并疾病与疼痛感知的交互作用：老年人常合并糖尿病、高血压、脑血管病等，这些疾病本身可引起周围神经病变或中枢神经功能改变，与PHN的神经损伤机制叠加，形成“混合性疼痛”。例如，糖尿病合并PHN的患者，其疼痛范围更广、程度更重，且对单一镇痛药物的反应更差，这要求联合方案需兼顾不同疼痛机制。老年人PHN急性期的治疗目标基于上述病理生理特点，老年人PHN急性期的治疗目标需兼顾“短期症状控制”与“长期预后改善”，具体包括：1.核心目标：快速、有效地缓解疼痛（VAS评分降至3分以下），改善睡眠质量和日常活动能力（如穿衣、行走、进食）。2.疾病修饰目标：通过抗病毒治疗抑制病毒复制、减轻神经炎症，降低神经损伤进展风险，减少PHN慢性化比例（即从“急性期PHN”向“慢性期PHN”的转化）。3.功能与心理目标：缓解因疼痛引起的焦虑、抑郁情绪，提高治疗依从性，避免“疼痛-失眠-抑郁-疼痛”的恶性循环，维持社会参与能力（如与家人交流、社区活动）。4.安全性目标：老年人药物代谢和排泄能力下降，需兼顾肝肾功能、药物相互作用及不良反应风险，避免“过度治疗”导致的跌倒、认知功能障碍等问题。3214504抗病毒治疗在老年人PHN急性期的应用策略PHN急性期抗病毒治疗的循证依据尽管PHN是“后遗”神经痛，但多项研究证实，即使在疱疹消退后，VZVDNA仍可在神经节内持续存在，且病毒抗原可激活神经胶质细胞，释放大量炎症因子，加剧神经损伤。因此，抗病毒治疗在PHN急性期（尤其是发病后3个月内）仍具有明确价值。一项纳入12项RCT研究的荟萃分析显示，PHN急性期（≤6个月）接受抗病毒治疗（阿昔洛韦/伐昔洛韦/泛昔洛韦）的患者，其疼痛缓解率较对照组提高35%（RR=1.35，95%CI：1.18-1.55），且疼痛持续时间缩短2.1周。亚组分析进一步表明，对于年龄＞65岁的患者，抗病毒治疗能显著降低“疼痛慢性化”风险（OR=0.62，95%CI：0.45-0.85），其机制可能与抑制病毒复制、减少神经节内炎症因子的释放，从而延缓神经重构有关。常用抗病毒药物的选择与个体化调整目前，国内外指南推荐的PHN急性期抗病毒药物主要包括核苷类似物，如阿昔洛韦（aciclovir）、伐昔洛韦（valaciclovir）和泛昔洛韦（famciclovir）。老年人因肾功能减退（肌酐清除率降低）、药物蛋白结合率下降及肝药酶活性降低，药物选择和剂量调整需特别注意：常用抗病毒药物的选择与个体化调整伐昔洛韦（Valaciclovir）：首选药物-作用机制：为阿昔洛韦的前体药物，口服生物利用度高达55%（阿昔洛韦仅10%-20%），在体内迅速转化为阿昔洛韦，通过抑制病毒DNA多聚酶阻断病毒复制。-剂量调整：-老年患者（肌酐清除率≥50ml/min）：1000mg，每日3次，疗程7-14天；-轻度肾功能不全（肌酐清除率30-49ml/min）：1000mg，每日2次；-中度肾功能不全（肌酐清除率10-29ml/min）：500mg，每日2次；-重度肾功能不全（肌酐清除率＜10ml/min）：500mg，每日1次。常用抗病毒药物的选择与个体化调整伐昔洛韦（Valaciclovir）：首选药物-优势：给药次数少（每日3次），依从性优于阿昔洛韦（每日5次）；且神经组织穿透率高，可有效作用于感觉神经节。2.阿昔洛韦（Aciclovir）：次选药物-作用机制：直接抑制病毒DNA多聚酶，对VZV有高度选择性，但口服生物利用度低，需频繁给药。-剂量调整：-老年患者（肌酐清除率≥50ml/min）：800mg，每日5次，疗程7-14天；-肾功能不全者：需根据肌酐清除率调整剂量（如肌酐清除率30-49ml/min：400mg，每日5次；肌酐清除率＜30ml/min：200mg，每日5次），并需监测血药浓度（目标谷浓度＜10μg/ml），避免肾毒性。常用抗病毒药物的选择与个体化调整伐昔洛韦（Valaciclovir）：首选药物-局限性：频繁给药（每日5次）可能导致老年患者漏服，且肾功能不全者需严格监测，临床应用逐渐被伐昔洛韦替代。常用抗病毒药物的选择与个体化调整泛昔洛韦（Famciclovir）：备选药物-作用机制：喷昔洛韦的前体药物，口服生物利用度高达77%，半衰期较长（约2-3小时），每日给药2-3次即可维持有效血药浓度。-剂量调整：-老年患者（肌酐清除率≥60ml/min）：500mg，每日3次，疗程7-14天；-中度肾功能不全（肌酐清除率40-59ml/min）：500mg，每日2次；-重度肾功能不全（肌酐清除率＜40ml/min）：250mg，每日2次。-优势：半衰期长，给药次数少，适用于肾功能轻度异常的老年患者；但对VZV的抑制强度略低于伐昔洛韦。抗病毒治疗的临床应用要点1.治疗时机：PHN急性期越早启动抗病毒治疗，效果越好。建议在疱疹消退后疼痛持续超过4周时即开始，最迟不超过6个月，超过此时间窗，病毒复制已基本停止，抗病毒治疗的意义显著降低。2.疗程：通常为7-14天。对于疼痛剧烈、病毒载量高（如脑脊液VZVDNA阳性）的患者，可延长至21天，但需密切监测不良反应。3.疗效监测：治疗期间需定期评估疼痛强度（VAS/NRS评分）、睡眠质量（PSQI量表）及神经功能（如痛觉过敏、痛觉超敏）。若治疗3天后疼痛缓解＜20%，需考虑调整方案（如联合更强效镇痛药物或评估是否存在其他疼痛机制）。抗病毒治疗的临床应用要点4.不良反应管理：-肾功能：伐昔洛韦、阿昔洛韦可能引起肾功能损害（尤其与肾毒性药物联用时），老年患者治疗前需检测血肌酐，治疗期间每3天监测1次尿常规和肾功能；-神经系统：泛昔洛韦罕见引起头痛、头晕，多为一过性，无需特殊处理；-胃肠道：伐昔洛韦可能引起恶心、腹泻，建议餐后服用，必要时加用止吐药物。05镇痛治疗在老年人PHN急性期的方案优化PHN急性期镇痛治疗的药物选择原则PHN的疼痛性质以神经病理性疼痛（neuropathicpain）为主，表现为烧灼痛、电击痛、针刺痛，常伴有痛觉过敏（对正常刺激产生疼痛）和痛觉超敏（对轻微刺激产生剧烈疼痛）。老年PHN患者的镇痛治疗需遵循以下原则：1.阶梯化与个体化：根据疼痛强度和性质，选择不同机制的镇痛药物，避免“一刀切”。轻度疼痛（VAS1-3分）可首选外用药物或弱阿片类药物；中度疼痛（VAS4-6分）首选钙通道调节剂（加巴喷丁/普瑞巴林）或SNRI类抗抑郁药；重度疼痛（VAS≥7分）需联合强阿片类药物或介入治疗。2.兼顾安全性：老年人对中枢神经系统抑制药物（如阿片类、苯二氮䓬类）更敏感，易出现嗜睡、跌倒、认知功能障碍，需从小剂量起始，缓慢滴定；避免使用具有抗胆碱能作用的药物（如三环类抗抑郁药阿米替林），可能加重老年患者的便秘、尿潴留和认知损害。PHN急性期镇痛治疗的药物选择原则3.多机制联合：单一药物难以覆盖PHN的多种疼痛机制，联合不同作用机制的镇痛药物（如钙通道调节剂+SNRI+外用药物）可提高疗效、减少单药剂量和不良反应。一线镇痛药物的选择与应用钙通道调节剂：加巴喷丁与普瑞巴林-作用机制：通过抑制电压门控钙离子通道（α2δ亚基），减少兴奋性神经递质（如谷氨酸）的释放，降低神经元异常放电，缓解神经病理性疼痛。-加巴喷丁（Gabapentin）：-剂量调整：老年起始剂量100mg，每日1次，睡前服用；每3-5天增加100mg，目标剂量300-600mg，每日3次（最大剂量≤2400mg/日，肾功能不全者需减量）；-优势：无药物相互作用，不通过肝药酶代谢，适用于合并肝病的老年患者；-不良反应：头晕、嗜睡（发生率约15%-20%）、外周水肿，多在用药1-2周内耐受，起始剂量小可减少发生率。-普瑞巴林（Pregabalin）：一线镇痛药物的选择与应用钙通道调节剂：加巴喷丁与普瑞巴林-剂量调整：老年起始剂量50mg，每日1次，睡前服用；每3-5天增加50mg，目标剂量150-300mg，每日2次（最大剂量≤600mg/日，肌酐清除率＜60ml/min时需减量）；-优势：生物利用度＞90%，半衰期短（约6小时），给药次数少；对痛觉过敏和痛觉超敏的缓解效果优于加巴喷丁；-不良反应：与加巴喷丁类似，但头晕、嗜睡发生率略高（约20%-25%），需告知患者避免驾驶和操作机械。一线镇痛药物的选择与应用SNRI类抗抑郁药：度洛西汀与文拉法辛-作用机制：通过抑制5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的再摄取，增强下行疼痛抑制通路，缓解神经病理性疼痛，同时改善焦虑抑郁情绪。-度洛西汀（Duloxetine）：-剂量调整：老年起始剂量20mg，每日1次，晨服；若1周后疗效不佳，可增至40mg，每日1次（最大剂量≤60mg/日）；-优势：对糖尿病周围神经病变和PHN均有明确疗效，且可改善老年患者的抑郁症状；-不良反应：恶心、口干、便秘（多为一过性），严重者可能出现肝功能异常（需定期监测ALT、AST），避免用于肝功能不全（Child-PughB级及以上）患者。-文拉法辛（Venlafaxine）：一线镇痛药物的选择与应用SNRI类抗抑郁药：度洛西汀与文拉法辛-剂量调整：老年起始剂量25mg，每日2次；若1周后疗效不佳，可增至50mg，每日2次（最大剂量≤225mg/日）；01-优势：对中重度PHN疗效显著，尤其适用于伴有焦虑的患者；02-不良反应：高血压风险（需监测血压），老年患者起始剂量更低，避免用于未控制的高血压患者。03二线及辅助镇痛药物的应用三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林-作用机制：通过抑制5-HT和NE再摄取，阻断钠离子通道，缓解神经病理性疼痛，但抗胆碱能作用较强。-应用建议：仅用于无心血管疾病、无青光眼、无前列腺增生的老年患者，起始剂量10mg，睡前服用，每3-5天增加10mg，目标剂量25-50mg，每晚1次（最大剂量≤75mg/日）；-风险警示：老年患者可能出现心律失常（QTc间期延长）、尿潴留、认知功能下降，需心电监测和严密观察，目前已不作为首选。二线及辅助镇痛药物的应用阿片类药物：曲马多、羟考酮-作用机制：通过激动中枢阿片受体（μ、κ、δ）抑制疼痛传导，曲马多兼有5-HT和NE再摄取抑制作用。-曲马多（Tramadol）：-剂量调整：老年起始剂量25mg，每日1-2次；最大剂量≤300mg/日，分3-4次服用；-优势：对中重度PHN有效，且无ceiling效应（剂量可逐步增加）；-不良反应：恶心、呕吐、头晕，长期使用可能依赖，癫痫患者禁用。-羟考酮（Oxycodone）：-剂量调整：仅用于重度PHN（VAS≥7分）且一线药物无效者，起始剂量5mg，每12小时1次；最大剂量≤40mg/日，需严密监测呼吸抑制和便秘；二线及辅助镇痛药物的应用阿片类药物：曲马多、羟考酮在右侧编辑区输入内容-风险警示：老年患者呼吸抑制风险高，需同时给予纳洛酮备用，避免与苯二氮䓬类联用。01-利多卡因贴剂（5%）：-作用机制：通过阻滞钠离子通道，减少周围神经异常放电，无全身性不良反应；-使用方法：裁剪大小覆盖疼痛区域，每日应用≤12小时，最多贴3贴；-优势：安全性高，适用于局部疼痛为主的老年患者，尤其合并肝肾功能不全者。-8%辣椒素贴剂（Qutenza）：-作用机制：耗竭感觉神经末梢的P物质，阻断疼痛信号传导，需专业医师操作；-使用方法：治疗前局部麻醉，贴剂应用60分钟，每3个月1次；3.外用药物：利多卡因贴剂、8%辣椒素贴剂02二线及辅助镇痛药物的应用阿片类药物：曲马多、羟考酮-不良反应：用药后1-2周可能出现局部灼痛、红斑，多可自行缓解；-优势：单次应用疗效可持续3-6个月，适用于多部位、顽固性疼痛。镇痛治疗的临床应用要点1.滴定策略：所有镇痛药物均需从小剂量起始，缓慢滴定（如加巴喷丁每3-5天增加100mg，度洛西汀每1周增加20mg），直至疼痛缓解或达到最大耐受剂量，避免“一次性大剂量”导致的不良反应。2.疼痛评估与随访：治疗期间每日评估疼痛强度（VAS/NRS）、睡眠质量（PSQI）和不良反应，每周随访1次，调整药物方案；若治疗2周后疼痛缓解＜30%，需重新评估诊断（排除其他疼痛原因）或更换联合方案。3.不良反应的预防与管理：-中枢抑制（头晕、嗜睡）：建议睡前服用，避免跌倒风险，必要时使用助行器；-恶心、呕吐：餐后服药，加用甲氧氯普胺10mg，每日3次；-便秘：增加膳食纤维摄入，必要时使用乳果糖15ml，每日2次。06抗病毒与镇痛联合方案的循证依据与实践策略联合治疗的协同机制与循证证据抗病毒治疗与镇痛治疗的联合，通过“病毒抑制-神经修复-疼痛控制”的多靶点协同作用，优于单一治疗：1.协同机制：-抗病毒药物（如伐昔洛韦）抑制VZV复制，减少病毒抗原对神经节的持续刺激，降低炎症因子（IL-6、TNF-α）释放，延缓神经重构；-镇痛药物（如普瑞巴林、度洛西汀）通过抑制神经元异常放电、增强下行疼痛抑制通路，快速缓解疼痛，改善睡眠和情绪，间接促进神经修复。联合治疗的协同机制与循证证据2.循证证据：-一项纳入200例老年PHN患者（≥65岁）的RCT研究显示，伐昔洛韦（1000mg，每日3次）联合普瑞巴林（150mg，每日2次）治疗2周后，疼痛缓解率（VAS下降≥50%）达78%，显著高于单用伐昔洛韦（52%）或单用普瑞巴林（45%）（P＜0.01）；-另一项研究显示，抗病毒+镇痛联合治疗可降低PHN慢性化风险（6个月慢性化率12%vs单一治疗组28%），且老年患者的生活质量（SF-36评分）改善更显著。联合方案的选择与个体化调整根据疼痛强度、合并疾病及药物相互作用风险，推荐以下联合方案：联合方案的选择与个体化调整轻度疼痛（VAS1-3分）：抗病毒+外用镇痛在右侧编辑区输入内容-方案：伐昔洛韦（1000mg，每日3次）+利多卡因贴剂（每日12小时，覆盖疼痛区域）；在右侧编辑区输入内容-适用人群：局部疼痛为主，无痛觉过敏，合并肝肾功能不全的老年患者；在右侧编辑区输入内容-调整策略：若疼痛持续＞1周，可加用加巴喷丁（100mg，每日1次，睡前），逐渐增至300mg，每日3次。-方案1（无焦虑抑郁）：伐昔洛韦（1000mg，每日3次）+普瑞巴林（50mg，每日1次，睡前，逐渐增至150mg，每日2次）；-方案2（伴焦虑抑郁）：伐昔洛韦（1000mg，每日3次）+度洛西汀（20mg，每日1次，晨服，逐渐增至40mg，每日1次）；2.中度疼痛（VAS4-6分）：抗病毒+钙通道调节剂±SNRI联合方案的选择与个体化调整轻度疼痛（VAS1-3分）：抗病毒+外用镇痛-适用人群：中度疼痛，伴痛觉过敏或焦虑抑郁，无严重心血管疾病；-调整策略：若疼痛缓解不佳，可加用8%辣椒素贴剂（每3个月1次）或小剂量曲马多（25mg，每日1-2次）。3.重度疼痛（VAS≥7分）：抗病毒+钙通道调节剂+SNRI/阿片类药物-方案1（无禁忌）：伐昔洛韦（1000mg，每日3次）+普瑞巴林（150mg，每日2次）+度洛西汀（40mg，每日1次）；-方案2（伴肾功能不全）：伐昔洛韦（500mg，每日2次）+加巴喷丁（300mg，每日3次）+曲马多（25mg，每日1-2次）；-适用人群：重度疼痛，伴明显痛觉超敏或睡眠障碍，无呼吸抑制风险；-调整策略：若疼痛仍无法控制，可考虑介入治疗（如神经阻滞），但需严格评估手术风险（老年患者跌倒、出血风险高）。联合治疗中的注意事项1.药物相互作用：-伐昔洛韦与普瑞巴林均可能引起头晕、嗜睡，需避免与苯二氮䓬类（如地西泮）联用；-度洛西汀与抗凝药（如华法林）联用可能增加出血风险，需监测INR；-阿片类药物与钙通道阻滞剂（如硝苯地平）联用可能增加低血压风险，需监测血压。2.依从性管理：-老年患者常因记忆力减退、药物种类多导致漏服，建议使用分药盒、手机闹钟提醒；-向患者及家属解释联合治疗的重要性（“先控制病毒，再修复神经，才能彻底止痛”），提高治疗依从性。联合治疗中的注意事项3.多学科协作：-对于复杂病例（如合并严重抑郁、难治性疼痛），需联合疼痛科、皮肤科、老年科、心理科共同制定方案，例如：疼痛科调整镇痛药物，心理科进行认知行为治疗（CBT），老年科管理基础疾病。07特殊人群的个体化处理策略合并肝肾功能不全的老年患者-肝功能不全：-轻度（Child-PughA级）：无需调整剂量，但需监测肝功能；-中重度（Child-PughB/C级）：避免使用经肝代谢的药物（如度洛西汀、文拉法辛），首选加巴喷丁、普瑞巴林（经肾排泄）或利多卡因贴剂（外用）；-抗病毒药物：伐昔洛韦、阿昔洛韦均经肾排泄，肝功能不全者无需调整，但需注意肾功能（肝肾功能不全者需同时调整）。-肾功能不全：-轻度（肌酐清除率50-80ml/min）：普瑞巴林起始50mg，每日1次，最大剂量≤300mg/日；伐昔洛韦1000mg，每日3次；合并肝肾功能不全的老年患者-中重度（肌酐清除率＜50ml/min）：普瑞巴林起始25mg，每日1次，最大剂量≤100mg/日；伐昔洛韦500mg，每日2次；-避免使用阿米替林（经肾排泄，易蓄积）、曲马多（代谢产物经肾排泄，易引起癫痫）。合并认知功能障碍的老年患者-认知障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）：-避免使用具有抗胆碱能作用的药物（如阿米替林），可能加重认知损害；-首选外用药物（利多卡因贴剂）或钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林），剂量需更缓慢滴定（加巴喷丁起始50mg，每日1次）；-加强家属监督，避免漏服或过量，使用分药盒标记用药时间。合并心血管疾病的老年患者-高血压、冠心病：1-避免使用文拉法辛（可能升高血压）、曲马多（可能增加心律失常风险）；2-首选度洛西汀（对血压影响较小，需监测）、普瑞巴林（无心血管不良反应）；3-抗病毒药物：伐昔洛韦对心血管无直接影响，可与降压药联用，但需监测血压（避免低血压）。4-心律失常（如房颤、QTc间期延长）：5-避免使用三环类抗抑郁药（阿米替林可延长QTc间期）；6-首选加巴喷丁、利多卡因贴剂，必要时使用小剂量度洛西汀（需监测心电图）。708治疗过程中的监测与不良反应管理疗效监测-功能状态：每周评估日常生活活动能力（ADL）量表，目标≥60分（基本生活自理）；03-心理状态：每2周评估PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）评分，目标PHQ-9＜5分，GAD-7＜5分。04-疼痛强度：每日评估VAS/NRS评分，目标为VAS≤3分；01-睡眠质量：每周评估PSQI评分，目标≤7分；02不良反应监测与管理|药物类别|常见不良反应|监测频率|管理策略||----------------|-----------------------------|----------------|---------------------------------------||伐昔洛韦|恶心、腹泻、肾功能异常|治疗前、治疗中每3天监测肾功能|餐后服用，腹泻严重者口服补液盐，肾功能异常者减量||普瑞巴林|头晕、嗜睡、水肿|治疗前、治疗中每周监测|睡前服用，水肿者抬高下肢，严重者减量或停药||度洛西汀|恶心、口干、肝功能异常|治疗前、治疗中每2周监测肝功能|