2025医保财务制度

PAGE2025医保财务制度一、总则（一）目的为了加强医保财务管理，规范医保财务行为，提高医保资金使用效益，保障医保制度的健康运行，根据国家有关法律法规和医保政策，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及其他参与医保服务的相关单位和机构。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保财务活动合法合规。2.真实性原则：医保财务信息应真实、准确、完整，如实反映医保资金的收支情况。3.完整性原则：涵盖医保财务活动的全过程，包括预算编制、执行、核算、监督等各个环节。4.专款专用原则：医保资金应专项用于保障参保人员的医疗待遇，不得挪作他用。5.收支平衡原则：合理安排医保资金收支，确保医保基金收支平衡，略有结余。（四）主要职责1.医保经办机构职责负责编制医保基金预算、决算草案。组织实施医保基金的筹集、支付和管理工作。对定点医疗机构、定点零售药店的医保费用进行审核、结算和监督。定期向上级主管部门和财政部门报告医保财务收支情况。2.定点医疗机构职责严格执行医保政策和财务制度，规范医疗服务行为。准确记录和核算医保患者的医疗费用，及时向医保经办机构申报结算。配合医保经办机构做好医保费用的审核和监督工作。3.定点零售药店职责遵守医保政策和财务规定，为参保人员提供合理的药品和医疗用品。准确记录医保药品销售情况，按规定向医保经办机构申报结算。接受医保经办机构的监督检查。二、预算管理（一）预算编制1.编制依据：根据本地区医保事业发展规划、参保人数、医疗费用增长趋势、医保政策调整等因素，参考上年度医保基金收支情况，编制本年度医保基金预算草案。2.编制内容：包括医保基金收入预算和医保基金支出预算。收入预算主要包括参保缴费收入、财政补助收入、利息收入等；支出预算主要包括医保待遇支出、管理费用支出等。3.编制方法：采用零基预算和滚动预算相结合的方法，科学合理地确定预算指标。（二）预算审批医保基金预算草案编制完成后，经医保经办机构审核，报同级财政部门和医保行政主管部门审批。（三）预算执行1.医保经办机构应严格按照批准的预算组织实施，确保预算执行的严肃性。2.建立健全预算执行监控机制，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现和解决预算执行中存在的问题。（四）预算调整在预算执行过程中，如遇国家医保政策调整、重大疫情、自然灾害等特殊情况，需要调整预算的，应按照规定的程序报经批准后进行调整。三、基金筹集（一）参保缴费1.医保经办机构应按照国家和地方规定，做好参保登记、缴费核定等工作，确保参保人员按时足额缴纳医保费用。2.加强与税务部门等相关部门的协作，建立健全信息共享机制，提高参保缴费工作效率。（二）财政补助财政部门应按照规定及时足额安排医保财政补助资金，并纳入医保基金预算管理。（三）其他收入医保基金的利息收入等其他收入应按照规定及时足额缴入医保基金专户，纳入医保基金统一管理。四、基金支付（一）待遇支付范围严格按照国家和地方医保政策规定的待遇支付范围，为参保人员提供医疗费用报销等医保待遇。（二）支付标准根据医保政策规定和医疗服务项目收费标准，合理确定医保待遇支付标准。（三）支付方式1.医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店实行总额控制下的按项目付费、按病种付费、按人头付费等多种支付方式相结合的结算办法。2.加强对支付方式的管理和监督，确保医保基金合理使用。（四）结算流程1.定点医疗机构、定点零售药店应在规定时间内，向医保经办机构申报医保费用结算。2.医保经办机构对申报的医保费用进行审核，审核通过后按照规定的结算方式进行结算支付。五、基金管理（一）基金专户管理医保基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。（二）基金核算医保经办机构应按照国家统一的会计制度，对医保基金进行独立核算，确保基金财务信息真实、准确、完整。（三）基金监督1.建立健全医保基金监督管理制度，加强对医保基金筹集、支付、管理等各个环节的监督检查。2.加强内部审计监督，定期对医保经办机构的财务收支情况进行审计。3.接受财政、审计、医保行政主管部门等外部监督，及时整改存在的问题。六、资产管理（一）流动资产医保经办机构应加强对流动资产的管理，包括货币资金、应收款项、预付款项等，确保资产安全完整，提高资金使用效益。（二）固定资产1.建立健全固定资产管理制度，对固定资产进行分类核算和管理。2.定期对固定资产进行清查盘点，确保账实相符。3.按照规定进行固定资产的购置决策、报废处置等工作。七、财务报告与分析（一）财务报告1.医保经办机构应定期编制医保财务报告，包括资产负债表、收入支出表、基金收支明细表等。2.财务报告应真实、准确、完整，及时报送同级财政部门、医保行政主管部门等。（二）财务分析1.定期对医保财务状况进行分析，包括基金收支情况、资产负债情况、医保待遇水平等。2.通过财务分析，发现问题，提出改进措施和建议，为医保政策制定和管理决策提供依据。八、财务监督与检查（一）内部监督1.医保经办机构应建立健全内部财务监督制度，加强对财务工作的日常监督检查。2.设立独立的内部审计机构或配备专职审计人员，定期对财务收支情况进行审计。（二）外部监督1.接受财政、审计、医保行政主管部门等外部监督检查，积极配合提供相关资