诊断学概论：慢性肾炎诊断流程课件

诊断学概论：慢性肾炎诊断流程课件演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言作为从事肾内科护理工作十余年的护士，我常想起门诊里那些攥着尿常规报告单、眼神焦虑的患者——他们可能只是因为眼睑水肿来就诊，却在一步步检查中被确诊为慢性肾炎。慢性肾炎，全称慢性肾小球肾炎，是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的肾小球疾病，病程冗长，病情迁延，最终可能进展为慢性肾衰竭。据流行病学数据，我国慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，其中慢性肾炎占原发性肾小球疾病的50%以上，是导致终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。在临床实践中，我深刻体会到：慢性肾炎的诊断绝非“一张化验单定乾坤”，而是需要结合病史、症状、体征、实验室检查及病理活检的多维度评估；而护理工作更贯穿于诊断全流程——从患者初诊时的症状采集，到检查配合、心理支持，再到确诊后的健康指导，每一步都需要护士以专业和温度，帮助患者理解疾病、配合诊疗、建立信心。今天，我将以一个真实病例为线索，与大家梳理慢性肾炎的诊断流程及护理要点。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我在肾内科门诊接待了42岁的李女士。她皱着眉头说：“最近2个月总觉得累，早晨起来眼皮肿，下午腿也肿，以为是工作忙没休息好，可上周单位体检，尿常规显示尿蛋白2+，潜血1+，这才赶紧来医院。”现病史：李女士近2个月无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴双下肢凹陷性水肿（下午明显），晨起眼睑水肿，无发热、腰痛、肉眼血尿，无关节痛、皮疹。自服“利尿剂”（具体不详）后水肿稍缓解，但停药后反复。既往史：否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史；10年前体检曾发现“尿潜血+-”，未重视。查体：血压158/96mmHg（非同日三次测量均≥140/90mmHg），双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐；腹软无压痛，双下肢胫前可凹性水肿（+），眼睑轻度水肿。

病例介绍辅助检查：尿常规：蛋白2+，潜血1+，红细胞15-20/HP（变形红细胞占80%）；24小时尿蛋白定量：1.8g（正常<0.15g）；肾功能：血肌酐112μmol/L（女性正常44-97μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min/1.73m²（CKD2期）；血常规：血红蛋白110g/L（轻度贫血）；血清补体C3、C4正常，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性（排除继发性肾炎）；肾脏超声：双肾大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮质回声稍增强。

病例介绍结合病史、症状及检查，李女士被初步拟诊为“慢性肾小球肾炎”，后续需完善肾穿刺活检明确病理类型（患者因顾虑创伤暂未行，先予保守治疗）。这个病例像极了慢性肾炎的典型起病过程——隐匿起病、症状非特异、早期易被忽视，而护理人员在接诊时的细致观察与评估，往往是打开诊断之门的第一把钥匙。03ONE护理评估

护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要从“健康史-身体状况-心理社会-辅助检查”四个维度展开，为后续诊断和护理提供依据。

健康史评估：追根溯源的“时间线”我拿着李女士的病历本，一边记录一边追问：“10年前体检发现尿潜血时，医生有没有建议复查？平时有没有夜尿增多？最近有没有感冒、拉肚子？”慢性肾炎的起病常与感染（如扁桃体炎、上呼吸道感染）、免疫紊乱相关，而部分患者可能有“沉默”的早期表现（如轻度蛋白尿、潜血）未被重视。通过详细询问，我们发现李女士10年前的尿潜血可能是疾病的早期信号，而近期无明显感染诱因，提示原发性肾炎可能性大。

身体状况评估：“看得见”与“摸得着”的线索症状观察：除了水肿、乏力，我特别关注她是否有腰痛（排除肾结石、肾盂肾炎）、尿量变化（慢性肾炎早期尿量可正常，晚期减少）、泡沫尿（蛋白尿的典型表现）。李女士提到“尿里泡沫多，很久不散”，这与24小时尿蛋白定量结果吻合。01水肿程度：我用拇指按压她的胫前皮肤，凹陷约2秒恢复，标记为“+”；眼睑水肿在晨起明显，下午减轻，符合肾性水肿（与心源性水肿“晨起轻、下午重”不同）。03体征测量：血压是关键——慢性肾炎患者常伴肾性高血压，且血压升高会加速肾功能恶化。李女士三次测血压均超140/90mmHg，属于肾性高血压，需重点干预。02

心理社会评估：被忽视的“情绪负担”当我问李女士：“知道检查结果后，您最担心什么？”她眼眶泛红：“我女儿刚上高中，家里全靠我和爱人上班，要是得了重病，孩子怎么办？”慢性肾炎的“慢性病”标签、潜在的肾衰竭风险，常让患者产生焦虑、抑郁情绪。李女士的担忧不仅来自疾病本身，更源于对家庭责任的顾虑——这提示我们，护理不仅要关注生理指标，更要关注心理支持。

辅助检查解读：与医生“并肩”的关键护理人员虽不直接下达检查医嘱，但需指导患者完成检查（如留取24小时尿蛋白需加防腐剂、避免剧烈运动），并能初步解读结果。例如，李女士的尿红细胞以变形为主（提示肾小球源性血尿），补体正常（排除急性链球菌感染后肾炎），自身抗体阴性（排除狼疮性肾炎），这些都为“原发性慢性肾炎”的诊断提供了依据。通过这四个维度的评估，我们不仅为医生提供了详实的临床资料，更拉近了与患者的距离——李女士后来告诉我：“你们问得这么细，我就觉得踏实，知道不是一个人在扛。”04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，李女士的主要护理诊断可归纳为以下四点，每个诊断都紧扣“问题-原因-表现”的逻辑链：1.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：双下肢及眼睑水肿，24小时尿蛋白定量1.8g（大量蛋白尿导致低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体渗入组织间隙），血压升高（水钠潴留加重循环负荷）。2.营养失调（低于机体需要量）：与蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关依据：血红蛋白110g/L（轻度贫血），血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），患者自述“最近吃饭没胃口，总觉得累，不想做饭”。

焦虑：与疾病病程长、担心预后及家庭负担有关依据：患者反复询问“会不会发展成尿毒症？”“治疗要花多少钱？”，睡眠质量下降（“晚上总醒，担心第二天肿得更厉害”）。

潜在并发症：高血压危象、急性肾损伤、感染依据：血压持续升高（158/96mmHg），肾功能轻度异常（eGFR68ml/min），蛋白尿导致免疫力下降（低白蛋白血症易并发感染）。这些护理诊断并非孤立存在——体液过多可能加重高血压，而高血压又会加速肾功能损伤；营养失调会削弱患者免疫力，增加感染风险；焦虑情绪则可能影响治疗依从性，形成“生理-心理”的恶性循环。因此，护理措施需系统联动，才能打破这一循环。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对李女士的护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。目标1（短期）：2周内水肿减轻，体重下降1-2kg，血压控制在130/80mmHg以下水肿管理：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（正常1000-2000ml，李女士约1200ml）；指导限盐（每日<3g）、限水（前一日尿量+500ml），避免腌制食品；抬高下肢（卧床时垫高15-30），避免长时间站立。用药护理：遵医嘱予ACEI类药物（如贝那普利）降血压、减少尿蛋白（需监测血肌酐及血钾，若血肌酐升高>30%需停药）；必要时予小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪），观察尿量及电解质（防低钾）。

护理目标与措施目标2（中期）：1个月内血清白蛋白升至38g/L以上，食欲改善饮食指导：采用“优质低蛋白饮食”（0.8g/kg/d，其中50%为鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白），避免豆类等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加肾脏负担）；补充足够热量（30-35kcal/kg/d，以碳水化合物为主，如米饭、馒头）；鼓励少食多餐，选择清淡易消化食物（如鱼肉粥、蒸蛋）。营养监测：每周测血清白蛋白、血红蛋白，记录每日进食量（用饮食日记辅助），必要时请营养科会诊调整方案。目标3（全程）：1周内焦虑评分（SAS量表）下降10分，患者能复述疾病相关知识

护理目标与措施心理疏导：用“共情-解释-鼓励”三步法：“我理解您担心孩子和家庭，换作是我也会着急”（共情）；“慢性肾炎虽然需要长期管理，但规范治疗可以延缓进展，很多患者20年都没到尿毒症”（解释）；“您看，今天我们一起定个小目标——先把血压控制好，您愿意和我一起努力吗？”（鼓励）。家属参与：邀请李女士的爱人一起参加宣教，指导他“多陪她散步、听音乐，少聊病情”，并分担家务（如做饭、接送孩子），减轻患者心理负担。目标4（预防）：住院期间无高血压危象、感染等并发症发生高血压监测：每日测血压4次（晨起、午后、睡前、活动后），记录波动情况；告知患者避免突然起身（防体位性低血压）、情绪激动（如争吵、看刺激视频）。

护理目标与措施感染预防：病房每日通风2次（每次30分钟），限制探视（防交叉感染）；指导患者勤漱口（用生理盐水）、保持皮肤清洁（水肿处避免抓挠），避免去人群密集处（如超市、菜市场）。这些措施实施2周后，李女士的体重从62kg降至60kg，血压稳定在132/85mmHg，眼睑水肿消失，双下肢水肿减轻至“±”；她开始主动询问饮食搭配，说“爱人每天变着花样做饭，我能吃半碗米饭了”；焦虑评分从58分（中度焦虑）降至42分（轻度焦虑），逢人就说“护士教我记血压日记，我现在心里有数多了”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理慢性肾炎的病程中，并发症是“隐形的敌人”，早发现、早干预能显著改善预后。结合李女士的情况，我们重点关注以下四类并发症：

高血压危象：“分秒必争”的急症表现：血压突然升至200/120mmHg以上，伴头痛、恶心、视力模糊（眼底出血）、意识模糊（脑水肿）。护理要点：立即让患者平卧，予吸氧（2-3L/min），遵医嘱静滴硝普钠（需避光、现配现用），每5分钟测血压1次；安抚患者“别紧张，我们正在帮您降压”，并通知医生。

感染：“防大于治”的关键常见部位：呼吸道（咳嗽、咳痰）、泌尿道（尿频、尿急、尿痛）、皮肤（红肿、溃烂）。护理要点：监测体温（每日4次），观察痰液、尿液性状；指导患者“感冒季节戴口罩，便后从前向后擦拭”；若体温>38.5℃或出现感染症状，及时留取标本（如痰培养、尿培养），避免使用肾毒性抗生素（如庆大霉素）。

肾性贫血：“悄悄加重”的虚弱表现：乏力加重、面色苍白、活动后心慌（心率>100次/分）。护理要点：监测血红蛋白（每2周1次），指导补充铁剂（如硫酸亚铁，需与维生素C同服促进吸收）、叶酸；重度贫血（Hb<60g/L）时遵医嘱输血（慢滴，防循环负荷过重）。

慢性肾衰竭：“延缓进展”的核心表现：血肌酐持续升高（>178μmol/L），尿量减少（<400ml/d），出现恶心、呕吐（尿毒症毒素刺激胃肠道）。护理要点：监测肾功能（每月1次），指导低磷饮食（避免动物内脏、坚果），纠正酸中毒（口服碳酸氢钠）；若进展至CKD5期（eGFR<15ml/min），提前教育透析知识（血液透析或腹膜透析），帮助患者做好心理准备。李女士在治疗3个月后复查，血肌酐降至98μmol/L（接近正常），24小时尿蛋白定量0.8g（明显下降），这与我们对并发症的早期预防密不可分——她笑着说：“现在我一量血压高了就赶紧联系医生，可不敢像以前那样不当回事了。”07ONE健康教育

健康教育健康教育是慢性肾炎管理的“最后一公里”，需要“通俗易懂、反复强化”。针对李女士，我们制定了“一图一表一清单”：

疾病知识“一张图”用简单的示意图解释“肾脏像筛子，慢性肾炎就是筛子坏了，漏出蛋白和红细胞”，强调“规范治疗=保护筛子”；用时间轴标注“CKD1-5期”，告诉她“现在是2期，控制好可以长期停留在2-3期”。

自我监测“一张表”每周：尿蛋白试纸检测（家中备试纸，尿蛋白≥2+及时就诊）；每月：复查肾功能、血常规。每日：血压（晨起、睡前）、体重（晨起空腹）、尿量（分白天/夜间）、水肿程度（0-3分）；设计《慢性肾炎自我管理表》，包括：

生活指导“一清单”饮食：“三低一高”（低盐<3g/d、低脂<20g/d、低磷<800mg/d、高热量），举例“一天盐勺一平勺，瘦肉一掌大，鸡蛋一个，牛奶一杯”；用药：“三不原则”（不自行停药、不随意加量、不吃偏方），重点强调ACEI/ARB类药物需长期服用（即使血压正常也不能停）；运动：“低强度、规律化”（如散步30分钟/天、打太极拳），避免剧烈运动（如跑步、登山，加重肾缺血）；复诊：“固定时间、固定医生”（每3个月复诊1次，病情变化随时就诊）。出院时，李女士把《自我管理表》贴在冰箱上，说：“以前总觉得病是医生的事，现在才明白，我自己才是‘第一责任人’。”3个月后的随访中，她的各项指标稳定，还成了病房的“义务宣教员”，向新患者分享“少盐、按时吃药、保持好心情”的经验。08ONE总结

总结从李女士的诊疗过程中，我们可以总结出慢性肾炎的诊断流程：症状识别（水肿、蛋白尿）→初步检查（尿常规、肾功能）→排除继发性因素（自身抗体、补