药理学入门：PD-1 抑制剂药理课件

一、前言演讲人2025-12-1801前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理——以李女士的免疫性肺炎为例07健康教育——让患者成为“自己的护士”08总结目录药理学入门：PD-1抑制剂药理课件01前言ONE前言站在肿瘤病房的走廊里，我望着墙上新换的“肿瘤免疫治疗科普栏”，玻璃罩下那张PD-1/PD-L1通路示意图被擦得发亮。记得五年前，科里来了位晚期肺腺癌患者，那时我们还在为化疗耐药发愁；如今，同样的病种，很多患者却能握着PD-1抑制剂的知情同意书问我：“护士，这药真能让我多陪孩子几年？”这就是PD-1抑制剂带来的改变。作为近年来肿瘤治疗领域最耀眼的“免疫魔法”，它通过解除肿瘤对免疫系统的“刹车”，让T细胞重新识别并攻击癌细胞。但对我们护理人员而言，这份“魔法”也意味着更精细的观察——当免疫系统被激活，它可能“误伤”正常组织，引发肺炎、甲状腺功能异常甚至心肌炎等免疫相关不良反应（irAEs）。今天，我想以去年管过的一位患者为例，从护理视角带大家走进PD-1抑制剂的“药理世界”。不是照本宣科的机制讲解，而是我们在临床中摸出来的“实战经验”——如何评估风险？怎样早期识别并发症？又该如何用温度化解患者对新药的恐惧？02病例介绍ONE病例介绍2022年10月，48岁的李女士被推进了我们科。她是社区小学的语文老师，平时连感冒都少见，却在一次体检中查出右肺下叶占位，穿刺病理提示“肺腺癌，分期cT4N2M1a（IV期）”，基因检测无EGFR/ALK突变，PD-L1表达70%（高表达）。“我就偶尔咳嗽，怎么会是晚期？”她攥着CT报告的手直抖，丈夫在旁边红着眼眶翻手机：“医生说可以用PD-1抑制剂，叫帕博利珠单抗，对吧？”主管医生综合评估后，为她制定了“帕博利珠单抗+化疗”的一线治疗方案。第一周期用药后，李女士的咳嗽明显减轻；第二周期结束时，复查CT提示肿瘤缩小30%，达到部分缓解（PR）。但第三周期用药后第7天，她突然说“胸口发闷，像压了块石头”，体温37.8℃——这是我们最担心的免疫性肺炎找上门了。03护理评估ONE护理评估面对使用PD-1抑制剂的患者，护理评估绝不是简单的“测血压、问哪里不舒服”，而是要围绕“药物作用机制-可能不良反应-个体易感性”构建三维评估体系。用药前评估李女士入院时，我们做了这几项关键评估：基础健康状态：体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分（用药前）；肺功能提示FEV1/FVC75%（正常）；甲状腺功能、心肌酶谱、肝肾功能均未见异常（这是排查基线异常，避免与后续irAEs混淆）。免疫相关病史：询问是否有自身免疫性疾病（如甲亢、银屑病）——李女士既往体健，无相关病史。心理与认知：她反复问“这药是不是比化疗轻？”“会不会掉头发？”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），提示需重点关注心理护理。用药期间动态评估从第一次输注开始，我们每15分钟监测生命体征（尤其是呼吸频率、血氧饱和度）；每次用药后第3天、第7天、第14天复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（这是irAEs的高发时间窗）。李女士前两周期用药后，仅出现轻度乏力（1级），未诉其他不适，评估为“耐受良好”。并发症预警评估第三周期用药后第5天，李女士说“嗓子有点痒”，我多问了一句：“是像感冒那种痒，还是深呼吸时更明显？”她想了想说：“深呼吸时胸口有点揪着疼。”这让我立刻警觉——免疫性肺炎早期常表现为干咳、活动后气促，与普通感冒症状重叠，但诱因不同。当天我们为她急查了胸部CT（结果未见明显异常），并继续监测；2天后，她出现胸闷、低热，复查CT提示双肺散在磨玻璃影，这才确诊为2级免疫性肺炎。04护理诊断ONE护理诊断A基于评估结果，李女士的主要护理诊断包括：B焦虑：与疾病晚期诊断、新药治疗的不确定性有关（GAD-7评分12分）。C潜在并发症：免疫相关不良反应（肺炎、甲状腺功能异常、肝炎）：与PD-1抑制剂激活免疫系统的“脱靶效应”有关。D知识缺乏（特定的）：缺乏PD-1抑制剂用药注意事项、不良反应识别的相关知识（入院时对“irAEs”一无所知）。E活动无耐力：与肿瘤消耗、药物轻度乏力反应有关（主诉“爬两层楼就喘气”）。05护理目标与措施ONE目标1周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）；01住院期间及时识别并处理irAEs，避免进展至3级及以上；02出院前掌握“发热＞38℃、持续干咳＞2天、食欲突然下降”等预警症状的识别方法；032周内活动耐力提升（能独立完成日常起居）。04具体措施焦虑缓解：用“信息透明化”重建信任我把李女士和家属叫到示教室，打开电脑：“咱们先看看PD-1抑制剂的工作原理——就像给被肿瘤‘蒙住眼睛’的T细胞摘掉眼罩……”用动画演示通路机制后，又拿出科里整理的《免疫治疗不良反应手册》：“可能出现的反应都写在这里，比如咳嗽，我们会区分是肿瘤引起的还是药物引起的。”每天晨间护理时，我会多陪她聊5分钟：“昨天看您在病房读《小王子》，是要给学生录故事吗？”当她发现我们不仅关注“指标”，更在意“她是谁”，焦虑逐渐缓解——出院时GAD-7评分降到了5分。具体措施irAEs预防：把“被动处理”变成“主动监测”肺炎监测：每天听诊双肺呼吸音（李女士第三周期用药后第7天，右肺底闻及细湿啰音）；指导她做“呼吸训练”（深吸气后屏气3秒，缓慢呼气），并记录“每日咳嗽次数及性质”（她从“偶尔干咳”到“每小时咳3-4次”的变化被及时捕捉）。甲状腺功能监测：每2周复查TSH、FT3、FT4（李女士整个治疗周期未出现异常）。肝炎监测：每周查ALT、AST（她的ALT始终在正常范围）。具体措施知识宣教：用“情景模拟”代替“照本宣科”我模拟她出院后可能遇到的场景：“如果某天您觉得‘今天吃饭没味道，看见肉就恶心’，该怎么办？”她试着回答：“先测体温，然后联系护士站？”我补充：“对，还要记一下这两天的大便次数——如果同时拉肚子，可能是免疫性肠炎。”我们还做了“症状卡片”，正面写“需要立即就医的症状”（如呼吸困难、胸痛），背面写“可以观察的症状”（如轻度皮疹），她出院时说：“这卡片比手机备忘录管用，一眼就能看明白。”具体措施活动耐力提升：从“床边”到“走廊”的小步前进根据她的体力，制定了“3天计划”：第1天，床边坐立5分钟/次，3次/日；第2天，扶床行走10步/次，2次/日；第3天，在走廊慢走20米/次，1次/日。每次完成后，我会举着手机拍她的“进步视频”：“李老师，您今天走得比昨天稳多了！”她笑着说：“等我能走一圈，就给班里孩子录段‘战胜病魔’的视频。”06并发症的观察及护理——以李女士的免疫性肺炎为例ONE并发症的观察及护理——以李女士的免疫性肺炎为例PD-1抑制剂最常见的irAEs包括肺炎（3-5%）、甲状腺功能异常（10-30%）、结肠炎（1-3%）等，其中肺炎致死率较高（约1%），需重点关注。早期识别是关键李女士的肺炎经历给了我们三个“识别要点”：症状与肿瘤进展的区分：肿瘤引起的咳嗽多为持续性、伴痰中带血；免疫性肺炎的咳嗽多为干咳，活动后气促更明显（她主诉“扫地时比以前喘得厉害”）。影像学的动态变化：普通肺炎CT多为斑片状实变影；免疫性肺炎早期是磨玻璃影，且进展迅速（她的CT从“未见异常”到“双肺磨玻璃影”仅用了2天）。炎症指标的特点：白细胞、中性粒细胞常正常（细菌感染时会升高），C反应蛋白可轻度升高（李女士的CRP15mg/L，正常值＜10）。分级护理是核心根据NCI-CTCAE5.0分级标准，李女士的肺炎为2级（活动后气促，需要吸氧＜4L/分），护理措施包括：激素治疗配合：遵医嘱予甲泼尼龙1mg/kg/d（40mgqd），监测血糖（她用药后第3天血糖7.8mmol/L，予饮食指导后控制）、血压（正常）；呼吸支持：鼻导管吸氧2L/分，维持SpO2＞95%；症状管理：指导她“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，pursedlips缓慢呼气），减轻呼吸困难；心理安抚：她担心“是不是要停药”，我解释：“2级肺炎经激素治疗控制后，多数患者可以继续用药，我们会严密监测。”转归与反思经过10天治疗，李女士的胸闷消失，CT提示磨玻璃影吸收，激素逐渐减量至停用。这次经历让我们更深刻认识到：irAEs不可怕，可怕的是“漏诊”。后来科里规定：使用PD-1抑制剂的患者，每次随访必须问“最近呼吸有没有变费力？”“咳嗽和之前比有没有不一样？”——这些看似“啰嗦”的问题，往往能抓住早期线索。07健康教育——让患者成为“自己的护士”ONE健康教育——让患者成为“自己的护士”出院前一天，李女士坐在床边整理行李，突然抬头问我：“护士，要是下次用药后又出现类似情况，我该怎么判断是不是肺炎？”这正是健康教育的意义——把“被动护理”转化为“主动管理”。用药指导：时间、剂量与保存1输注时间：帕博利珠单抗需静脉输注30分钟，告知患者“不要自行调快滴速”（过快可能诱发输液反应）；2间隔周期：每3周一次，提醒“尽量固定同一时间就诊，避免周期紊乱影响疗效”；3保存要求：药物需2-8℃冷藏，取药后24小时内使用，“如果从医院带回家，路上用冰袋保温，别放冷冻层”（曾有患者把药放冰箱冷冻，导致失效）。症状自我监测：“三个日记本”用药日记：记录激素等辅助药物的剂量、时间（避免漏服或过量）；03情绪日记：“今天和女儿视频了，很开心”“看到复查日期有点紧张”——情绪波动可能影响免疫力，及时疏导。04我们教李女士准备三个本子：01症状日记：记录每日体温、咳嗽次数、大便次数（腹泻≥4次/日需警惕肠炎）；02随访计划：“不是出院就结束”制定了“2-4-8随访制”：出院后2周复查血常规、肝肾功能；4周复查胸部CT、甲状腺功能；8周评估疗效（是否继续用药）。“有任何不舒服，哪怕是‘觉得累得和以前不一样’，都要第一时间联系我们。”我把科室电话写在症状卡片背面，“别担心打扰，我们最怕的就是你们‘扛着’不说。”08总结ONE总结站在2024年的春天，李女士已经完成了6周期治疗，最近一次复查提示肿瘤完全缓解（CR）。那天她来科室送锦旗，上面写着“免疫魔法护健康，护理温情暖人心”，我看着她容光焕发的样子，想起刚入院时那个攥着报告发抖的女人——这就是P