老年共病患者终末期治疗的个体化方案-1

老年共病患者终末期治疗的个体化方案演讲人01老年共病患者终末期治疗的个体化方案02引言：老年共病终末期治疗的现状与挑战引言：老年共病终末期治疗的现状与挑战随着全球人口老龄化进程加速，老年共病患者（通常指≥65岁、患有2种及以上慢性疾病的人群）的终末期治疗已成为医学实践与社会关注的焦点。据《中国老年健康蓝皮书（2023）》数据显示，我国70岁以上老年人共病患病率高达80%以上，其中45%的患者在终末期需同时应对3种及以上疾病的共同影响。此类患者由于多病共存、多重用药、生理功能储备下降及社会心理需求复杂，其终末期治疗面临“治疗目标冲突、症状管理困难、医疗决策复杂化”等独特挑战。例如，合并心力衰竭、慢性肾脏病终末期（CKD5期）及非小细胞肺癌的老年患者，需同时权衡“是否进行化疗以延长生存期”“如何缓解尿毒症症状”“是否需要肾脏替代治疗”等多重决策，而传统“以疾病为中心”的单一诊疗模式往往难以兼顾患者整体需求。引言：老年共病终末期治疗的现状与挑战在此背景下，“个体化方案”应运而生，其核心在于“以患者为中心”，通过整合医学、伦理、社会等多维度信息，制定符合患者价值观、生理状态及生活目标的照护策略。本文将从老年共病终末期患者的临床特征出发，系统阐述个体化方案的理论基础、制定流程、实施策略及未来发展方向，旨在为临床实践提供兼具科学性与人文关怀的参考框架。03老年共病终末期患者的临床特征与个体化方案的必要性1老年共病患者的核心临床特征老年共病患者的终末期阶段呈现出与单病种截然不同的临床特征，具体表现为：1老年共病患者的核心临床特征1.1多病共存且相互作用复杂共病并非简单疾病叠加，而是通过“病理生理交叉、药物相互作用、症状重叠”形成复杂的网络效应。例如，2型糖尿病合并高血压、阿尔茨海默病的患者，高血糖可能加速认知功能恶化，降压药与降糖药的联合使用增加低血糖风险，而认知障碍又会影响患者对治疗方案的理解与依从性。这种“牵一发而动全身”的复杂性，要求治疗方案必须兼顾共病间的相互作用，而非“头痛医头、脚痛医脚”。1老年共病患者的核心临床特征1.2生理储备功能与代偿能力下降老年人增龄相关的“生理储备减少”（如肌肉减少、肾功能减退、免疫功能下降）使其对疾病应激的代偿能力显著降低。终末期阶段，轻微的感染、药物剂量调整或情绪波动即可诱发“多米诺骨牌效应”，如合并COPD的老年患者，一次普通感冒可能迅速进展为Ⅱ型呼吸衰竭。因此，治疗方案的制定需充分考虑“生理阈值的降低”，避免过度干预。1老年共病患者的核心临床特征1.3症状群重叠与生活质量受多重影响终末期老年患者常表现为“症状群”（SymptomCluster）而非单一症状，如“疼痛+呼吸困难+焦虑+失眠”的组合，不仅加重躯体痛苦，还会导致心理功能与社会角色丧失。研究显示，共病数量每增加1种，患者生活质量评分（QOL）下降15%-20%，而有效的症状群管理需针对不同症状的因果关系与权重进行个体化干预。1老年共病患者的核心临床特征1.4社会心理需求与价值观差异显著老年患者的社会支持系统、经济状况、文化背景及宗教信仰对治疗决策产生深远影响。例如，部分农村患者可能优先考虑“家庭经济负担”，拒绝昂贵的靶向治疗；而城市高知人群则更关注“生存质量”，可能主动放弃有创的延长生命措施。这种“价值观异质性”要求治疗方案必须打破“标准流程”的桎梏，尊重患者的主体地位。2个体化方案的必要性与核心价值传统“疾病导向”的治疗模式在老年共病终末期阶段暴露出明显局限性：过度医疗（如无效的化疗、不必要的气管插管）增加痛苦，治疗不足（如疼痛控制不理想）影响生活质量，且忽视患者的整体需求。个体化方案的价值在于通过“精准评估-动态决策-多维度干预”，实现以下目标：-尊重自主性：通过充分沟通，将患者价值观融入治疗选择，如是否接受心肺复苏（CPR）、是否使用呼吸机等。-优化生存质量：以“症状缓解”“功能维持”“心理安宁”为核心目标，而非单纯延长生存期。-避免医疗资源浪费：减少无效医疗行为，将资源集中于符合患者意愿的干预措施。-体现人文关怀：关注患者的“社会人”属性，提供包括灵性关怀、家庭支持在内的全人照护。04老年共病终末期个体化方案制定的理论基础与伦理原则1理论基础：整合医学与老年医学的核心模型1.1老年综合评估（CGA）模型04030102CGA是老年医学的基石，通过多维度评估（生理、心理、社会、功能）全面识别患者的“脆弱性”与“需求优先级”。终末期阶段的CGA需特别关注：-功能评估：采用ADL（日常生活活动能力）、IADL（工具性日常生活活动能力）量表评估患者独立生活能力；-衰弱评估：通过FRAIL量表或握力测量识别衰弱状态，指导治疗强度的调整；-共病交互作用评估：采用“共病疾病严重指数（ICED）”量化共病负担，分析疾病间的协同或拮抗效应。1理论基础：整合医学与老年医学的核心模型1.2姑息医学与缓和医疗理论缓和医疗（PalliativeCare）强调“早期介入”，与疾病治疗并行，核心目标包括：疼痛控制、症状缓解、心理支持及家属照护。对于终末期老年共病患者，缓和医疗并非“放弃治疗”，而是通过“去过度化、去不足化”的个体化干预，实现“优逝”（GoodDeath）。例如，合并终末期肝病与肝性脑病的患者，通过限制蛋白摄入、乳果糖灌肠等方案，既避免肝性脑病加重，又保证基本营养需求。3.1.3共决策（SharedDecision-Making，SDM）理论SDM是医患沟通的核心模式，强调“医生提供专业信息，患者表达价值观偏好，共同制定决策”。在终末期治疗中，SDM需借助“决策辅助工具”（如预后沟通图表、治疗选项利弊清单），帮助患者及家属在“生存期延长”与“生活质量改善”间做出符合自身意愿的选择。2伦理原则：平衡医学科学与人文关怀2.1自主原则（Autonomy）尊重患者的治疗决策权，尤其对于有认知能力的患者，需确保其充分了解病情、预后及治疗方案的潜在风险与获益。对于认知障碍患者，需通过“预先医疗指示（AdvanceCarePlanning，ACP）”或“替代决策者”尊重其既往意愿。2伦理原则：平衡医学科学与人文关怀2.2不伤害原则（Non-maleficence）避免“治疗伤害”：例如，对预期寿命<3个月的终末期痴呆患者，避免使用有创的胃造瘘管喂养，因其可能增加误吸风险且无法改善生存质量；对于合并严重骨质疏松的老年患者，谨慎使用糖皮质激素，以防骨折。2伦理原则：平衡医学科学与人文关怀2.3有利原则（Beneficence）以患者“最大利益”为导向，需结合“功能状态”“症状负担”“价值观”综合判断。例如，对以“保持独立行走”为重要目标的老年患者，即使骨转移疼痛明显，也优先选择放疗而非阿片类药物（避免过度镇静导致跌倒风险增加）。2伦理原则：平衡医学科学与人文关怀2.4公正原则（Justice）公平分配医疗资源，避免年龄歧视。例如，不应因患者高龄而拒绝其参与临床试验，但需根据生理功能（而非实际年龄）评估治疗耐受性；同时，需关注不同社会阶层患者的资源可及性，为经济困难患者提供缓和医疗支持。05老年共病终末期个体化方案的制定流程与核心要素1全面评估：个体化方案的基石个体化方案制定始于“多维度、动态化”的全面评估，需贯穿患者整个终末期病程，具体包括：1全面评估：个体化方案的基石1.1生理功能与共病状态评估No.3-疾病特异性评估：针对每种共病进行严重程度与活动性评估，如心功能采用NYHA分级、肾功能采用eGFR分期、肿瘤负荷采用RECIST标准；-多重用药评估：采用“Beer’sCriteria”识别老年人潜在不适当用药（PIMs），通过“药物重整”停用非必需药物（如终末期患者无需再服用他汀类药物进行二级预防）；-症状评估：采用ESAS-R（EdmontonSymptomAssessmentSystem-Revised）量表量化疼痛、恶心、乏力等症状严重程度（0-10分），重点关注≥4分的中重度症状。No.2No.11全面评估：个体化方案的基石1.2心理社会与价值观评估-心理状态：采用GDS-15（老年抑郁量表）筛查抑郁，HAMA/HAMA量表评估焦虑，识别“自杀意念”或“治疗绝望”等高危状态；-社会支持：通过APGAR量表评估家庭支持功能，了解患者居住环境（独居/与家人同住）、经济来源及照护者能力；-价值观与治疗偏好：通过“ACP谈话”了解患者对“生命质量”与“生存期”的重视程度，明确“不做心肺复苏（DNR）”“不进入ICU”等预先医疗指示。1全面评估：个体化方案的基石1.3功能状态与预后预测-功能评估：通过巴氏指数（BI）评估基本生活能力，通过timedup-and-gotest（TUG）评估跌倒风险；-预后预测：采用“PalliativePrognosticScore（PPS）”“GoldStandardPrognosticIndicator（GSPI）”等工具预测生存期，指导治疗强度调整（如预期寿命<1个月时，以“舒适照护”为核心目标）。2多学科团队（MDT）协作：个体化方案的执行保障老年共病终末期患者的复杂性决定了单一学科难以制定全面方案，需构建以“老年科医生为核心，多学科协作”的团队模式：2多学科团队（MDT）协作：个体化方案的执行保障2.1MDT团队成员及职责-老年科医生：主导整体方案制定，协调多学科协作，评估共病相互作用；1-专科医生（如肿瘤科、心内科、肾内科）：提供疾病特异性治疗建议，如是否进行化疗、是否需要肾脏替代治疗；2-姑息医学团队：负责疼痛控制、症状缓解（呼吸困难、谵妄等）及心理灵性关怀；3-专科护士：制定居家照护计划，指导家属进行症状监测（如出入量记录、疼痛评分）；4-药师：进行药物重整，监测药物相互作用，调整药物剂型（如将口服片剂改为透皮贴片，避免吞咽困难）；5-康复师：制定功能维持方案（如床边肢体活动、呼吸训练），预防压疮与深静脉血栓；6-心理师/社工：提供心理疏导，协助解决家庭矛盾、经济困难及临终哀伤问题；7-灵性关怀师：尊重患者宗教信仰，帮助其面对生命末existentialconcerns（如“生命的意义”）。82多学科团队（MDT）协作：个体化方案的执行保障2.2MDT协作机制1-定期病例讨论：每周召开MDT会议，结合患者病情变化（如新发谵妄、疼痛加重）动态调整方案；2-信息共享平台：建立电子健康档案（EHR），整合患者病史、治疗记录、评估结果，确保信息同步；3-共同决策会议：邀请患者及家属参与MDT会议，由各学科专家分别提供专业信息，共同制定治疗目标（如“未来3个月目标：能在家中行走、疼痛评分≤3分”）。3方案制定：目标导向与分层干预基于评估结果，需明确“治疗目标优先级”，并制定“分层干预”方案，避免“眉毛胡子一把抓”。3方案制定：目标导向与分层干预3.1治疗目标的分层与排序-核心目标：以“舒适照护”为底线，确保中重度症状（疼痛、呼吸困难、谵妄）得到有效控制；01-重要目标：根据患者意愿，可选择“功能维持”（如独立进食、短距离行走）或“特定事件参与”（如孙辈婚礼、家庭聚会）；02-次要目标：对于生存期较长（>3个月）且积极治疗意愿强的患者，可考虑“疾病控制”（如肿瘤姑息性放疗、心衰优化药物治疗）。033方案制定：目标导向与分层干预3.2共病治疗的个体化调整-糖尿病：若血糖波动不大（空腹血糖7-10mmol/L），可采用口服降糖药（如阿卡波糖），避免胰岛素过量导致低血糖。-疾病优先级排序：根据“对生存期的影响”“症状负担”“可干预性”决定共病治疗重点。例如，合并终末期肺癌、心力衰竭、糖尿病的患者：-心衰：若合并下肢水肿、活动后气促，使用利尿剂（呋塞米）+β受体阻滞剂（美托洛尔），但需监测电解质与血糖；-肺癌：若引起呼吸困难明显，优先考虑姑息性放疗（减轻肿瘤压迫）或胸腔穿刺引流；-治疗强度调整：对于预期寿命<1个月的患者，停用所有“预防性药物”（如阿司匹林、他汀），仅保留“对症药物”（如吗啡缓释片控制疼痛、地西泮缓解焦虑）。3方案制定：目标导向与分层干预3.3症状群的个体化管理-疼痛+呼吸困难：采用“阿片类药物+支气管扩张剂”联合方案，如吗啡缓释片（10mgq12h）+异丙托溴铵雾化吸入，必要时辅以无创通气（BiPAP）；A-焦虑+失眠：使用小剂量劳拉西泮（0.5mgqn）改善睡眠，同时配合心理疏导（如正念放松训练）；B-便秘+恶心：调整饮食结构（增加膳食纤维），使用渗透性泻药（乳果糖）+5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼），避免止泻药导致肠梗阻风险。C4动态调整：个体化方案的“生命周期”管理终末期病情具有“不可预测性”，个体化方案需根据病情变化动态调整，建立“评估-决策-干预-再评估”的闭环管理：-病情急性加重期：如新发肺部感染、急性心衰，需暂时调整治疗目标（如从“舒适照护”转向“感染控制”），但需及时评估干预效果，避免过度医疗；-病情稳定期：聚焦功能维持与生活质量改善，如制定个性化康复计划（床边踏车训练）、开展“怀旧疗法”（帮助患者回顾人生意义）；-临终阶段：以“安宁疗护”为核心，减少有创操作，重点控制终末期症状（如临终呼吸困难使用阿片类药物+镇静治疗），保障患者尊严。321406常见共病组合的终末期个体化治疗策略常见共病组合的终末期个体化治疗策略老年共病终末期的复杂性还体现在“共病组合”的多样性上，以下针对4种常见组合，阐述个体化方案的制定要点：1心脑血管疾病合并呼吸系统疾病典型病例：82岁男性，冠心病（PCI术后）、高血压2级（极高危）、COPD（GOLD3级），因“反复呼吸困难加重1周”入院，目前血氧饱和度（SpO2）85%（未吸氧），NT-proBNP5000pg/ml。个体化方案：-治疗目标：缓解呼吸困难，改善活动耐量，避免急性心衰与呼吸衰竭反复发作；-共病管理：-心衰：使用利尿剂（呋塞米20mgivqd）减轻心脏前负荷，但需避免过度利尿（导致痰液粘稠加重气道阻塞）；-COPD：联合长效支气管扩张剂（噻托溴铵粉吸入剂+沙丁胺醇雾化吸入），长期家庭氧疗（LTOT，1-2L/min）；1心脑血管疾病合并呼吸系统疾病-症状控制：呼吸困难明显时，短期使用小剂量吗啡（2.5mgpoprn）降低呼吸做功，焦虑者辅用地西泮；-康复干预：采用“缩唇呼吸+腹式呼吸”训练，每日2次，每次15分钟，改善通气功能。2恶性肿瘤合并慢性肾脏病终末期（CKD5期）典型病例：75岁女性，肺腺癌（IV期，EGFR19del突变），CKD5期（eGFR15ml/min/1.73m²），合并高血压、贫血，目前因“恶心、乏力1周”就诊，血肌酐256μmol/L，Hb75g/L。个体化方案：-治疗目标：控制肿瘤进展，改善贫血与尿毒症症状，避免化疗药物肾毒性；-共病管理：-肿瘤：选择对肾功能影响小的靶向药物（奥希替尼80mgqd），避免铂类化疗药物；-CKD：使用红细胞生成刺激剂（ESA）纠正贫血（目标Hb100-110g/L），必要时低流量透析（每周1次，缓解高钾血症与液体潴留）；2恶性肿瘤合并慢性肾脏病终末期（CKD5期）-症状控制：恶心使用甲氧氯普胺10mgimprn，皮肤瘙痒采用炉甘石洗剂外用，严重时加用考来烯胺；-决策支持：与患者及家属沟通，明确“若靶向治疗无效，则以透析支持+舒适照护为主”。3糖尿病合并认知功能障碍典型病例：80岁男性，2型糖尿病（病程20年，胰岛素治疗），阿尔茨海默病（MMSE评分15分），合并高血压、骨质疏松，目前因“血糖波动大（空腹3-20mmol/L）、跌倒2次”就诊。个体化方案：-治疗目标：避免严重低血糖，预防跌倒，维持基本认知功能；-共病管理：-糖尿病：停用胰岛素，改用口服降糖药（利格列汀，不受肾功能影响），目标空腹血糖7-10mmol/L，餐后<12mmol/L；-认知障碍：使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌辛），配合认知训练（如图片记忆游戏）；-安全防护：居家安装扶手、防滑垫，家属协助每日血糖监测，避免独处时跌倒；3糖尿病合并认知功能障碍-营养支持：采用糖尿病营养配方（缓释碳水化物），少食多餐，预防低血糖与营养不良。4肌少症合并骨质疏松典型病例：78岁女性，肌少症（握力18kg，步速0.6m/s），骨质疏松（L1-L4骨密度T值-3.2），合并白内障、轻度焦虑，目前因“行走不稳、反复腰部疼痛3个月”就诊。个体化方案：-治疗目标：改善肌肉力量与骨密度，预防跌倒与骨折；-共病管理：-肌少症：每日补充蛋白质1.2-1.5g/kg（如乳清蛋白粉30gbid），联合抗阻训练（弹力带绑腿练习，每日2次）；-骨质疏松：使用双膦酸盐（唑来膦酸5mgivqy），补充钙剂（600mg/d）与维生素D（800IU/d）；4肌少症合并骨质疏松-疼痛管理：腰部疼痛对乙酰氨基酚0.5gpoprn，避免NSAIDs（增加胃肠道出血与肾损伤风险）；-心理干预：开展“老年患者跌倒恐惧认知行为疗法”，帮助患者重建行走信心。07患者及家属的沟通与决策支持患者及家属的沟通与决策支持终末期治疗的复杂性不仅体现在医学层面，更在于医患沟通与决策的挑战。据调查，62%的老年患者希望参与治疗决策，但仅35%的家属能准确理解预后信息。因此，构建“以患者为中心”的沟通与决策支持体系至关重要。1沟通技巧与原则1.1沟通模式选择采用“SPIKES”沟通模型，分六步进行：-S（Settingup）：营造安静、私密的环境，避免频繁打断；-P（Perception）：开放性提问了解患者认知（如“您觉得自己目前的情况怎么样？”）；-I（Invitation）：明确沟通权限（如“我想和您谈谈病情，您愿意听听我的建议吗？”）；-K（Knowledge）：用通俗语言解释病情与预后，避免医学术语堆砌；-E（EmotionswithEmpathy）：识别并回应患者情绪（如“听到这个消息，您一定很担心，这很正常”）；-S（StrategyandSummary）：共同制定治疗计划，总结要点（如“我们达成的一致是：以舒服为主，疼痛时用吗啡，对吗？”）。1沟通技巧与原则1.2避免沟通误区-“虚假希望”陷阱：避免使用“没问题，一定能治好”等模糊表述，改用“我们会尽力帮您缓解症状，但疾病可能进展较快”；-“信息轰炸”误区：一次沟通不超过3个核心信息，如“目前主要问题是疼痛和呼吸困难，我们会用药物控制”；-“年龄歧视”误区：不因患者高龄而简化沟通内容，需确保其理解决策风险。2决策辅助工具的应用为帮助患者及家属做出符合意愿的决策，需借助标准化工具：2决策辅助工具的应用2.1预后沟通工具-“生存期估算图表”：用直观图形（如“10个类似患者中，6人可能在3个月内去世”）帮助理解预后；-“症状时间轴”：预测未干预症状进展（如“若不进行放疗，呼吸困难可能在2周内加重至无法平卧”）。2决策辅助工具的应用2.2价值观澄清工具-“生命五事”讨论：引导患者明确“最重要的5件事”（如“看到孙辈毕业”“与家人一起过年”），将其转化为治疗目标；-“治疗意愿卡”：让患者选择“更看重生存期还是生活质量”，如“即使能多活1个月，但需要插管，我不同意”。2决策辅助工具的应用2.3决策支持路径针对常见决策困境（如“是否进行化疗”“是否使用呼吸机”），制定“决策树”，帮助患者权衡利弊：01-化疗决策：评估“肿瘤类型”“治疗获益（如生存期延长3-6个月）”“治疗风险（如骨髓抑制、生活质量下降）”“患者意愿”；02-呼吸机决策：明确“短期使用”（如急性呼吸衰竭时）与“长期使用”的区别，前者可改善氧合，后者可能依赖呼吸机直至死亡。033家属的心理支持与照护培训家属是终末期照护的重要参与者，但其常面临“照护压力、决策内疚、哀伤提前”等心理问题。需提供：3家属的心理支持与照护培训3.1心理疏导-哀伤辅导：帮助家属接受“疾病不可治愈”的现实，鼓励其表达情绪（如“您感到内疚是正常的，我们已经尽力了”）；-照顾者支持小组：通过同伴分享（如其他家属的照护经验），减轻孤独感。3家属的心理支持与照护培训3.2照护技能培训-症状监测：教授家属记录“疼痛评分”“出入量”“意识状态”的方法；01-基础照护：指导“翻身拍背预防压疮”“口腔护理”“鼻饲管维护”等技能；02-紧急情况处理：告知“呼吸困难加重时如何调整体位”“如何联系居家医疗团队”。034文化与宗教背景的考量患者的文化信仰与宗教观念深刻影响治疗决策，需尊重其特殊需求：-宗教信仰：佛教徒可能希望“临终前诵经”，基督教徒可能要求“牧师祷告”，需协调医疗团队提供支持，保障患者宗教权利。-文化背景：部分农村患者可能认为“插管=不孝”，需与家属沟通，寻找替代方案（如经鼻高流量氧疗）；08个体化方案实施的难点与对策个体化方案实施的难点与对策尽管个体化方案的理念已得到广泛认可，但在临床实践中仍面临诸多挑战，需通过系统化对策加以解决。1医疗资源限制与应对1.1难点：多学科团队难以组建，基层照护能力不足三级医院MDT资源相对充足，但基层医疗机构缺乏老年科、姑息医学专科医生，患者“出院后无人照护”。1医疗资源限制与应对1.2对策：构建“区域协同-分级诊疗”体系-区域老年共病诊疗中心：由三级医院牵头，建立“远程MDT”平台，为基层医院提供会诊支持；1-居家医疗延伸服务：推广“医护结合”居家照护模式，由社区护士定期上门评估，上级医院医生制定调整方案；2-基层医生培训：开展“老年共病终末期治疗”专项培训，重点提升CGA、症状管理及沟通能力。32医患信息不对称与沟通障碍2.1难点：患者及家属对预后与治疗风险理解不足部分家属因“求生欲”而过度要求积极治疗，如“即使ICU住1个月也要抢救”，忽视患者生活质量。2医患信息不对称与沟通障碍2.2对策：优化沟通流程，引入第三方决策支持-伦理委员会介入：对于“家属意愿与患者意愿明显冲突”的案例，提交医院伦理委员会讨论，保障患者权益。03-患者教育手册：用图文并茂的方式解释“缓和医疗”“DNR”等概念，减少信息误解；02-“决策缓冲期”制度：告知治疗方案后，给予患者及家属24-48小时考虑时间，避免仓促决策；013医疗体系衔接不畅与照护脱节3.1难点：医院-社区-家庭照护缺乏连续性患者出院后，社区医院与家庭照护者对治疗方案理解不一致，如“出院带吗啡，家属担心成瘾不敢用”，导致症状控制不佳。3医疗体系衔接不畅与照护脱节3.2对策：建立“整合式照护”信息平台1-电子健康档案（EHR）共享：打通医院与社区信息系统，实现治疗方案、评估结果、用药记录实时同步；2-“一户一策”照护计划：出院前由社工与护士共同制定居家照护方案，明确“症状处理流程”“紧急联系人”；3-志愿者服务补充：引入社会志愿者，协助购物、陪伴聊天等非医疗照护，减轻家属负担。4医务人员认知局限与能力不足7.4.1难点：部分医生对“缓和医疗”理念认识不足，存在“重治疗、轻照护”倾向调查显示，仅38%的内科医生接受过系统的姑息医学培训，对“阿片类药物用于非癌痛”“镇静终末期谵妄”等存在顾虑。4医务人员认知局限与能力不足4.2对策：加强专业教育与考核激励-医学教育改革：在临床医学专业课程中加入《老年医学》《姑息