肾病科糖尿病并症中医治疗方案

糖尿病并发肾脏损害（临床多称糖尿病肾病）是糖尿病常见且棘手的微血管并发症之一，其病程缠绵、进展隐匿，终末期可发展为肾衰竭，严重威胁患者生存质量。中医在糖尿病肾病的防治中，凭借“整体调治、辨证施方”的优势，在延缓病程进展、改善临床症状、保护肾功能等方面积累了丰富经验。本文结合临床实践与中医理论，探讨糖尿病肾病的中医治疗方案，以期为临床诊疗提供参考。一、病因病机：本虚标实，络损精泄中医将糖尿病肾病归属于“消渴病·肾消”“虚劳”“水肿”等范畴。本虚以脾肾气虚、肝肾阴虚、阴阳两虚为核心：消渴日久，阴虚燥热为始动病机，燥热耗气伤阴，致气阴两虚；脾气亏虚则运化无权，水谷精微不得布散，反成湿浊；肾气不足则封藏失职，精微下泄发为蛋白尿；病久及肾，阴损及阳，终致阴阳两虚。标实以痰浊、瘀血、湿热为关键：气虚运血无力则瘀血内生，阴虚津亏则血行涩滞；脾虚湿蕴，或阴虚火旺煎灼津液，皆可酿生痰浊、湿热；痰瘀湿热互结，阻滞肾络，“络损则血溢精泄”，加重肾络损伤与精微外泄。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言：“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，点明消渴病久及肾、阴阳两虚的病机特点；《诸病源候论》指出“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚则小便数，肾主精，肾气虚则精气泄”，进一步阐述了肾虚失固、精微外泄的病理过程。二、辨证分型与治疗方案临床需紧扣“本虚标实”的病机，辨证分型论治，兼顾扶正与祛邪：（一）气阴两虚证病机：消渴日久，气阴耗伤，肾络失养，封藏失职。症状：神疲乏力，口干咽燥，腰膝酸软，小便频数或泡沫增多，舌淡红、苔少或花剥，脉细弱或细数。尿微量白蛋白升高，或伴轻度水肿。治法：益气养阴，活血通络。方药：参芪地黄汤加减：太子参（或党参）15g、生黄芪20g、生地12g、山萸肉10g、怀山药15g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻10g。加减：兼见血瘀（舌暗、瘀点）加丹参15g、川芎9g；兼湿热（尿黄、苔黄腻）加石韦12g、瞿麦10g；蛋白尿甚者加金樱子15g、芡实12g固摄精微。（二）脾肾阳虚证病机：脾虚失运，肾阳衰微，水湿泛滥，精微不固。症状：面色㿠白，形寒肢冷，神疲纳呆，腰膝冷痛，下肢或全身水肿，小便清长，泡沫尿明显，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。多伴肾功能轻度异常，或大量蛋白尿。治法：温补脾肾，利水固涩。方药：真武汤合实脾饮加减：制附片6g（先煎）、干姜6g、炒白术12g、茯苓15g、白芍10g、厚朴9g、木香6g、大腹皮12g、黄芪20g、芡实15g。加减：水肿甚者加猪苓12g、泽泻12g；蛋白尿顽固者加桑螵蛸12g、菟丝子15g；伴恶心呕吐（湿浊上逆）加姜半夏9g、竹茹9g和胃降浊。（三）肝肾阴虚证病机：肝肾阴虚，虚火内生，灼伤肾络，精关不固。症状：头晕耳鸣，双目干涩，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，小便短赤，泡沫尿，舌红少苔，脉细数。多伴高血压、视网膜病变，尿蛋白持续存在。治法：滋补肝肾，清热活血。方药：杞菊地黄丸合二至丸加减：枸杞子12g、菊花9g、生地12g、山萸肉10g、怀山药15g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻10g、女贞子15g、旱莲草15g。加减：阴虚火旺（潮热、舌红绛）加知母9g、黄柏6g；头痛眩晕（肝阳上亢）加天麻9g、钩藤12g（后下）；血瘀明显加桃仁9g、红花6g。（四）痰瘀阻络证病机：痰浊瘀血阻滞肾络，络损精泄，气化失司。症状：面色晦暗，肢体麻木或刺痛，胸闷脘痞，小便浑浊或泡沫黏滞，舌暗紫或有瘀斑、苔白腻或黄腻，脉弦涩或滑数。多伴血脂异常、微循环障碍，尿蛋白难消。治法：化痰祛瘀，通络保肾。方药：桃红四物汤合二陈汤加减：桃仁9g、红花6g、当归12g、生地12g、赤芍12g、川芎9g、法半夏9g、陈皮9g、茯苓12g、生山楂15g。加减：痰热（苔黄腻、尿黄）加黄连6g、胆南星6g；湿浊（腹胀、纳差）加苍术9g、厚朴9g；络阻甚者加地龙9g、丝瓜络12g通经活络。三、特色疗法：内外合治，增效减毒中医外治法可直接作用于病所，与内治协同增效，适用于不同证型的辅助治疗：（一）中药保留灌肠适应症：糖尿病肾病肾功能不全（血肌酐升高），或湿浊内蕴、恶心呕吐、大便秘结者。方药：大黄牡蛎汤：生大黄（后下）6~10g、煅牡蛎30g（先煎）、蒲公英15g、六月雪15g、丹参15g。煎取200ml，温度38~40℃，每晚睡前保留灌肠，保留时间≥1小时，10天为1疗程。作用：通腑泄浊，活血化瘀，降低血肌酐、尿素氮，改善肠道微生态，减轻毒素对肾脏的损伤。（二）穴位贴敷适应症：脾肾阳虚、气阴两虚证，以畏寒、水肿、蛋白尿为主要表现者。组方：制附子、肉桂、黄芪、白术、茯苓各等份，研细末，用生姜汁或蜂蜜调为糊状。穴位：肾俞、脾俞、足三里、关元。每次贴敷4~6小时，每周2~3次，4周为1疗程。作用：温肾健脾，益气固涩，通过经络传导调节脏腑功能，减少蛋白尿，改善水肿。（三）针灸治疗选穴原则：虚证补法，实证泻法，根据证型配伍：气阴两虚：三阴交、太溪、足三里、脾俞（补法）；脾肾阳虚：肾俞、命门、关元、阴陵泉（补法+灸法）；肝肾阴虚：太冲、太溪、肝俞、肾俞（平补平泻）；痰瘀阻络：血海、膈俞、丰隆、三阴交（泻法）。操作：每周2~3次，留针20~30分钟，10次为1疗程。可调节气血、疏通经络，改善微循环与肾功能。四、饮食起居调摄：未病先防，既病防变糖尿病肾病的调摄需贯穿全程，与治疗相辅相成：（一）饮食调护控蛋白，优质量：根据肾功能调整蛋白质摄入量：肾小球滤过率（GFR）正常者，予优质低蛋白饮食（0.8~1.0g/kg·d），以瘦肉、鸡蛋、牛奶等动物蛋白为主；GFR下降者，减至0.6~0.8g/kg·d，可配合α-酮酸制剂补充必需氨基酸。辨体质，施食疗：气阴两虚者，常食山药、枸杞、桑葚粥；脾肾阳虚者，饮黄芪芡实汤（黄芪15g、芡实15g煮瘦肉）；肝肾阴虚者，服石斛麦冬茶（石斛9g、麦冬9g泡水）；痰瘀内阻者，食山楂荷叶粥（生山楂15g、荷叶9g煮粥）。限盐脂，避辛辣：每日食盐≤5g（水肿者≤3g），避免动物内脏、油炸食品；阴虚燥热者忌辛辣、温燥之品（如辣椒、羊肉）。（二）起居养护慎劳逸，节房事：避免过度劳累，病情稳定者可适度散步、练八段锦，以不感疲劳为度；肾虚明显者节制房事，养藏肾气。调情志，避外感：保持心情舒畅，避免焦虑、郁怒伤肝；注意保暖，预防感冒、感染，以免加重肾脏负担。五、病案举隅：辨证施方，效如桴鼓患者张某，男，58岁，糖尿病史12年，近半年自觉乏力、口干，夜尿增多，尿中泡沫久置不散。查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）150mg/g，血肌酐89μmol/L，糖化血红蛋白7.8%。刻下：神疲乏力，口干咽燥，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。辨证为气阴两虚证，治以益气养阴、活血通络。处方：太子参15g、生黄芪20g、生地12g、山萸肉10g、怀山药15g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻10g、丹参15g、川芎9g、金樱子15g、芡实12g。每日1剂，水煎服。同时予穴位贴敷（肾俞、脾俞、足三里），每周3次。调护：优质低蛋白饮食（0.8g/kg·d），忌辛辣，每日练八段锦30分钟。疗效：服药1月后，乏力、口干减轻；3月后复查UACR降至80mg/g，血肌酐78μmol/L，糖化血红蛋白7.2%，腰膝酸软缓解。继以原方加减巩固，随访半年病情稳定。结语糖尿病肾病的中医治疗需立足“本虚标实”的病机，以辨证论治为核心，内治（汤药）与外治（灌肠、贴敷、针灸）结合，同时重视饮食