电子病历文件编写规范操作指引

电子病历文件编写规范操作指引电子病历作为医疗活动的核心记录载体，其编写质量直接关系到医疗安全、医患权益及医疗信息的规范化流转。为规范电子病历的编写流程，提升医疗文书质量，结合临床实践与行业标准，特制定本操作指引。一、基本编写原则电子病历编写需遵循准确性、完整性、及时性、规范性、保密性五大原则：准确性：所有记录需与实际诊疗行为、检查结果高度一致，杜绝主观臆造或数据错误（如体温、血压等生命体征需如实录入，诊断需有充分依据）。完整性：涵盖患者诊疗全周期信息，从主诉、现病史到后续随访，避免关键信息缺失（如过敏史、既往重大疾病史需完整记录）。及时性：门急诊病历需在就诊结束后即刻完成，住院病历的入院记录、首次病程记录等需严格遵守时限要求（如首次病程8小时内、抢救记录6小时内补记并标注）。规范性：术语、格式、缩写需符合《医学名词术语》《病历书写基本规范》等标准，避免口语化或自创表述（如“拉肚子”需改为“腹泻”，“发烧”改为“发热”）。保密性：严格保护患者隐私，禁止泄露手机号、身份证号等敏感信息，系统操作需留痕并设置权限分级。二、核心内容编写细则（一）患者基本信息姓名、性别、年龄：与有效证件一致，年龄表述清晰（如“35岁”“新生儿，日龄3天”）。联系方式：隐去手机号，可保留患者授权的固定电话或邮箱（如“联系电话：XXX-XXXXXXXX”，中间用短横线分隔，避免完整号码）。过敏史：明确过敏原、反应类型及严重程度（如“青霉素，过敏性休克（近年发作）”，年份用模糊化处理）。地址：记录至区级或街道级，保护家庭具体门牌号（如“XX市XX区XX路”）。（二）主诉与现病史主诉：以20字内精炼概括核心症状、持续时间及部位，如“反复胸痛3天，加重1小时”“间断咳嗽伴低热1周”。现病史：按时间线描述症状发生、发展、诱因、伴随症状及诊疗经过：诱因：如“劳累后突发胸痛”“进食不洁食物后腹泻”。症状演变：详细记录症状的性质（如“压榨性胸痛”）、程度（“疼痛VAS评分7分”）、缓解/加重因素（“含服硝酸甘油后稍缓解”）。诊疗经过：外院治疗需简要记录（如“外院予‘头孢呋辛’静滴3天，症状无改善”），避免冗余。（三）既往史、个人史、家族史既往史：包括疾病史（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制于130/80mmHg左右”）、手术史（“多年前因阑尾炎行阑尾切除术”）、外伤/输血史等，需注明时间、治疗方式及转归。个人史：记录吸烟（“吸烟20年，每日10支”）、饮酒、职业暴露（“长期接触粉尘，未防护”）等，特殊习惯（如“长期素食”）需标注。家族史：重点记录遗传性疾病（如“父亲患肺癌，已故”）、传染病（如“母亲患乙肝，现抗病毒治疗中”）。（四）体格检查按系统顺序客观描述，阳性体征详细记录，重要阴性体征需标注（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压需精确（如“体温36.5℃，脉搏78次/分”），单位使用医学规范（如“次/分”“mmHg”）。专科体征：如心内科记录“心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音”；外科记录“腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及”。（五）辅助检查检验结果：记录关键指标及参考值（如“血常规：白细胞12.3×10⁹/L（参考值3.5-9.5），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70）”），注明检查时间（如“本院近期检验”）。影像/病理：描述结果需结合临床（如“胸部CT示：双肺纹理增多，未见明显结节”“病理活检示：胃黏膜慢性炎，伴肠上皮化生”）。（六）诊断与诊疗计划诊断：分初步/修正诊断，按主次、急缓排序（如“1.冠心病急性心肌梗死；2.高血压病2级（很高危）”），诊断依据需与病史、体征、检查结果对应。诊疗计划：具体可行，分点列出（如“1.完善心肌酶、心电图动态监测；2.抗血小板治疗（阿司匹林100mg口服qd，替格瑞洛90mg口服bid）；3.心内科会诊，评估介入指征”），避免模糊表述（如“对症治疗”需明确具体措施）。三、格式与时效性规范（一）格式要求字体/字号：遵循医院信息系统默认设置（一般为宋体小四号，行间距1.5倍）。排版：段落首行缩进2字符或顶格（依医院模板），标点符号使用中文全角（如“，”“。”），禁止使用非医学符号（如“！”“？”）。缩写规范：仅使用行业公认缩写（如“qd”代表每日一次，“bid”代表每日两次），自创缩写需标注全称（如“XXX方案（具体药物及用法见附页）”）。（二）时效性要求门急诊病历：就诊结束后即刻完成，特殊情况（如抢救）需在6小时内补记并注明“补记”及实际抢救时间。住院病历：入院记录：24小时内完成（危重症患者可在抢救结束后24小时内）。首次病程记录：入院8小时内完成，需包含“病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”。病程记录：术后首次病程（术后即刻）、交接班记录（每日/每班）、阶段小结（≤1个月）等需按时限更新。四、质量控制与安全管理（一）质量控制三级查房记录：住院医师、主治医师、主任医师查房需记录查房意见（如“主任医师查房指示：完善冠脉造影，评估支架植入指征”），上级医师需审核下级病历并签字。内涵质量：逻辑需连贯（如“胸痛”症状需与“冠心病”诊断对应，治疗需针对诊断），避免矛盾（如“诊断肺炎”但治疗无抗感染措施）。终末质控：出院前由主治医师或质控员审核，确保内容完整、术语规范、数据准确。（二）安全管理权限分级：住院医师仅可编辑本人管床患者病历，主治医师/主任医师可审核、修改下级病历，系统自动留存修改痕迹。数据备份：医院信息部门需每日备份电子病历数据，存储介质需加密，防止数据丢失。五、常见问题与优化建议常见问题优化建议------------------------------------------------------主诉冗长、逻辑混乱培训“症状+时间+部位”的提炼逻辑，如“腹痛3天”改为“间断上腹痛3天，加重伴呕吐1天”术语口语化建立科室术语库，参考《医学名词术语》，如“拉肚子”改为“腹泻”时效性不足系统设置时限提醒（如8小时内未完成首次病程时弹窗提示）隐私信息泄露加强医护人员隐私培