脑水肿与颅内高压临床诊疗指南

脑水肿与颅内高压临床诊疗指南脑水肿是脑内液体异常积聚导致脑容积增加的病理过程，常继发颅内高压（颅内压持续＞20mmHg），若未及时干预可引发脑疝、神经功能不可逆损伤甚至死亡。本指南基于循证医学证据与临床实践共识，梳理诊疗关键要点，为临床决策提供参考。临床特征与病理生理机制脑水肿的病理生理分型临床中脑水肿常以混合形式存在，但基于核心机制可分为以下类型：血管源性脑水肿：血脑屏障（BBB）破坏为核心，血浆蛋白及液体渗入细胞外间隙，常见于脑肿瘤、脑外伤、脑膜炎等。影像学表现为脑白质为主的弥漫性或局灶性水肿，MRIT2/FLAIR序列呈高信号，增强扫描可见BBB破坏区强化。细胞毒性脑水肿：细胞能量代谢障碍致细胞膜钠钾泵失活，细胞内渗透压升高，水分大量进入神经元、胶质细胞内，常见于缺血性卒中、缺氧性脑病、中毒等。CT多表现为脑实质低密度，MRIDWI序列因细胞内水分子扩散受限呈高信号。间质性脑水肿：脑脊液循环障碍（如脑积水）致脑室周围白质间质内脑脊液积聚，源于脑室系统压力梯度，常见于梗阻性或交通性脑积水。影像学可见脑室扩张伴周围白质T2高信号，脑沟变浅。颅内高压的临床表现颅内高压的症状与体征具有渐进性，需动态观察：典型三联征：头痛（晨起或平卧时加重，坐位/立位缓解）、喷射性呕吐（无恶心前驱）、视乳头水肿（需眼底镜或光学相干断层扫描（OCT）确认，慢性高压更显著）。神经功能障碍：意识水平下降（嗜睡→昏睡→昏迷）、瞳孔异常（单侧散大提示脑疝可能）、肢体肌力减退或病理征阳性（如Babinski征）。生命体征改变：库欣反应（血压升高、心率减慢、呼吸节律紊乱）是颅内高压危象的信号，提示脑疝风险。病因相关表现：脑外伤伴头皮血肿、脑卒中伴偏瘫/失语、感染伴发热/颈项强直等，可辅助病因诊断。诊断流程与多模态评估临床评估要点病史采集：重点询问起病急缓（如卒中数小时内、肿瘤数周/月进展）、诱因（外伤、感染、药物暴露）、基础疾病（高血压、糖尿病、肿瘤史），以缩小鉴别诊断范围。神经系统查体：采用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）评估意识水平，观察瞳孔对光反射（脑疝早期可单侧瞳孔缩小/散大）、肢体肌力/肌张力、病理征，动态记录变化（重症患者每15~30分钟评估）。影像学诊断头颅CT：首选快速筛查，可识别脑出血、脑梗死、肿瘤、脑积水等。脑水肿表现为脑实质低密度（细胞毒性/血管源性）、脑室周围低密度（间质性），脑沟/脑回变浅、脑室受压提示占位效应。头颅MRI：对脑水肿分型更具价值，T2/FLAIR高信号提示细胞外液增多，DWI高信号提示细胞内水肿，增强扫描可显示BBB破坏区。体内金属异物、幽闭恐惧症者慎用。脑血管造影（DSA）：疑诊脑血管畸形、动脉瘤时选用，可明确血管病变并指导介入治疗。颅内压监测有创监测：脑室穿刺置管（金标准）：可测压+脑脊液引流，适用于脑积水、脑疝风险高者，但感染风险约5%/周，需严格无菌操作。脑实质型ICP探头：置入脑白质，创伤小，适用于脑疝风险高但脑室受压变窄者。无创监测：视神经鞘直径（ONSD）超声：ONSD＞5mm提示颅内高压，床旁快速可行，但受操作者经验影响。经颅多普勒（TCD）：通过评估脑血流阻力间接反映颅内压，准确性逊于有创监测。实验室检查血常规+炎症指标：白细胞升高提示感染，血小板减少需警惕血栓性疾病。血生化：监测电解质（低钠/高钠影响渗透压，加重水肿）、血糖（高血糖加重缺血性脑水肿）、肝肾功能（指导脱水剂选择，如肾功能不全者慎用甘露醇）。脑脊液检查：腰穿慎用于颅内高压（尤其疑脑疝者），需先CT排除占位。感染性疾病时脑脊液细胞数/蛋白升高，肿瘤可查见瘤细胞。分层治疗策略一般治疗：基础支持与风险规避体位管理：床头抬高30°，保持颈部中立位（避免颈静脉受压），促进静脉回流。镇静与镇痛：避免躁动（增加颅内压），选用丙泊酚、右美托咪定（无呼吸抑制优势）；镇痛首选对乙酰氨基酚，慎用阿片类（呼吸抑制风险）。内环境稳定：控制血压（维持脑灌注压CPP=MAP-ICP，目标CPP50~70mmHg），避免低氧（SpO₂＞94%）、高碳酸血症（PaCO₂35~45mmHg），便秘者用缓泻剂（避免用力屏气）。病因治疗：针对核心矛盾脑外伤：手术清除血肿、去骨瓣减压（适用于脑疝或ICP＞30mmHg药物无效者）。脑卒中：缺血性卒中4.5小时内rt-PA溶栓，大血管闭塞行取栓；脑出血超早期（6小时内）手术清除血肿（根据出血量、部位决策）。感染性疾病：细菌性脑膜炎用三代头孢+万古霉素（覆盖耐药菌），病毒性脑炎用阿昔洛韦，脑脓肿需穿刺引流+抗生素。肿瘤性疾病：手术切除肿瘤，联合放化疗；脑转移瘤可全脑放疗+靶向治疗。脑积水：脑室外引流（临时减压）或脑室-腹腔分流术（永久解决脑脊液循环障碍）。药物治疗：降颅压与脑保护脱水降颅压：甘露醇：20%甘露醇0.25~1g/kg，q6~8h静滴，快速利尿脱水，注意肾损伤、电解质紊乱（低钠/低钾）。甘油果糖：1~2g/kg/d，分2~3次，作用温和，适用于肾功能不全或需长期脱水者。呋塞米：20~40mg静推，常与甘露醇联用（增强脱水，减少甘露醇用量），注意低钾。高渗盐水：3%或7.5%氯化钠，1~2ml/kg静滴，适用于甘露醇无效或低钠性脑水肿，监测血钠（＜160mmol/L）。糖皮质激素：指征：脑肿瘤、感染性脑水肿（如结核性脑膜炎）、脑脓肿，对缺血性卒中、脑外伤水肿证据不足。用法：地塞米松10~20mg/d（首剂），或甲泼尼龙1000mg/d（冲击，仅限肿瘤/感染），疗程5~7天，需预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）。脑代谢调节：巴比妥类（戊巴比妥）：ICP顽固升高时，诱导昏迷降低脑代谢，需监测脑电图（避免爆发抑制）。亚低温治疗：目标体温36℃，适用于脑外伤、缺血性卒中，通过降低脑代谢率减轻水肿，注意凝血功能、心律失常。手术治疗：挽救性干预去骨瓣减压术：指征：脑疝先兆、ICP＞30mmHg药物治疗1小时无效、GCS≤8分伴中线移位＞5mm。时机：脑外伤后24小时内，脑卒中后根据病情（如恶性大脑中动脉梗死）。脑室外引流（EVD）：适用于脑积水、脑室铸型，可引流脑脊液+测压，感染风险需每日脑脊液培养。肿瘤/血肿切除术：直接去除占位，减轻压迫，需根据病灶部位、大小选择开颅或内镜手术。康复与支持治疗高压氧治疗：提高血氧分压，改善脑缺氧，适用于脑外伤、缺血性卒中恢复期（病情稳定后，ICP＜20mmHg）。神经康复：早期肢体功能锻炼、言语训练，结合经颅磁刺激、针灸等辅助神经修复。预后与长期随访预后影响因素病因：脑疝、恶性肿瘤、重症感染预后差；缺血性卒中及时再通、脑外伤手术时机得当预后较好。治疗时机：ICP＞20mmHg持续2小时以上，神经功能损伤风险显著增加；脑疝超过30分钟，死亡率＞80%。并发症：肺部感染、深静脉血栓、电解质紊乱延长住院时间，加重预后不良。随访要点神经功能评估：出院后1、3、6个月行mRS评分（改良Rankin量表，卒中）、GOS评分（格拉斯哥预后评分，外伤），评估生活自理能力。影像学复查：3~6个月头颅CT/MRI，观察水肿消退、病灶变化（如肿瘤复发）。I