医疗手术知情同意书范本

患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________住院号：__________科室：__________床号：__________诊断与手术相关信息1.现诊断：________________________（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“腰椎间盘突出症（L4/5节段）”等，由经治医师根据病情明确填写）2.拟行手术名称：________________________（需注明具体术式，如“腹腔镜下胆囊切除术”“腰椎间盘突出髓核摘除术”等）3.手术地点：__________手术室4.手术医师团队：主刀医师__________、助手医师__________、麻醉医师__________手术目的说明本次手术旨在通过医学手段解决患者当前疾病问题，具体目的包括但不限于：去除病变组织（如肿瘤、结石、增生组织等），消除病灶对机体的损害；修复受损解剖结构（如骨折复位固定、脏器修补等），恢复器官正常形态与功能；缓解症状（如解除梗阻、减压、改善血运等），提高患者生活质量或挽救生命。手术潜在风险及并发症（医师已向患者/家属充分告知，患者/家属已理解）手术作为有创性医疗操作，存在一定风险与并发症可能，尽管医疗团队会采取科学措施尽力防范，但仍需患者/家属知晓并理解以下内容：1.麻醉相关风险麻醉药物过敏、中毒反应，可能导致呼吸抑制、循环不稳定（如血压骤降、心律失常），严重时危及生命；椎管内麻醉可能出现穿刺部位疼痛、神经损伤（罕见）、硬膜外血肿（极罕见）等；全身麻醉后可能出现恶心呕吐、咽痛、肺部感染（如坠积性肺炎），或因个体差异出现苏醒延迟、认知功能短暂异常。2.手术操作相关风险术中出血：因病变部位血供丰富、解剖结构复杂（如血管变异），可能出现难以控制的出血，需输血或进一步手术止血，严重时可导致休克、多器官功能衰竭；周围组织损伤：手术区域毗邻重要血管、神经、脏器（如胆道、输尿管、脊髓神经等），操作中可能因解剖变异、粘连严重等因素导致误伤，需术后进一步处理（如修补、重建），部分损伤可能遗留永久性功能障碍；手术切口相关问题：切口感染、脂肪液化、延迟愈合，甚至切口裂开，需加强换药、清创或二次缝合；术中突发情况：如心律失常、心肌缺血、脑血管意外等，可能需暂停手术并转入重症监护治疗。3.术后并发症感染：手术部位或全身感染（如肺部、泌尿系统感染），需延长抗生素使用周期，严重时需穿刺引流、再次手术；器官功能障碍：如肺不张、呼吸衰竭、肾功能不全、肠麻痹、深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE），需针对性治疗（如呼吸机支持、血液净化、抗凝溶栓）；病情复发或未达预期效果：如肿瘤残留、结石复发、疼痛未缓解等，可能需二次手术或其他治疗手段；其他：如切口瘢痕增生、感觉异常，或因患者基础疾病（如糖尿病、高血压）导致恢复延迟、并发症风险升高。4.特殊情况说明术中若发现病变范围、性质与术前评估不符（如肿瘤侵犯范围扩大、解剖结构严重变异），医疗团队将根据实际情况调整手术方案（如扩大切除范围、改行其他术式），需患者/家属理解并授权医师“术中根据病情决定术式”；术后若出现意外并发症，医疗团队会启动应急预案，全力救治，但仍可能无法完全避免不良结局（如残疾、器官功能丧失、死亡）。术前、术后注意事项术前注意事项饮食管理：术前____小时禁食、____小时禁饮（具体由麻醉医师根据手术类型、患者情况告知），避免术中呕吐误吸；药物管理：术前需停用抗凝药、抗血小板药（如阿司匹林、华法林等）____天（遵医嘱），高血压患者可服用降压药至术晨（用少量水送服），糖尿病患者术晨暂停降糖药/胰岛素；检查配合：完成术前各项检查（如血尿常规、凝血功能、心电图、影像学检查等），若检查结果异常，需配合进一步评估或调整手术计划；生活准备：戒烟戒酒（至少术前2周），练习床上排尿、有效咳嗽，预防术后并发症；心理准备：保持良好心态，避免焦虑紧张，如有疑问及时与医师沟通。术后注意事项体位与活动：术后按医嘱采取合适体位（如平卧位、半卧位、患肢制动等），病情稳定后尽早在床上翻身、活动肢体，预防血栓与压疮；经医师评估后逐步过渡到下床活动；饮食管理：术后禁食禁饮时间遵医嘱，待胃肠功能恢复（如排气、排便）后，从流食、半流食逐步过渡到正常饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物；管道护理：妥善固定胃管、尿管、引流管等，保持通畅，观察引流液颜色、量、性质，如有异常及时告知医护；用药与康复：按医嘱使用抗生素、止痛药、营养支持药物等，配合伤口换药、拆线；根据病情进行康复训练（如肢体功能锻炼、呼吸训练）；复查与随访：术后定期复查（如血常规、影像学检查等），出院后遵医嘱按时复诊，如有发热、伤口渗血渗液、剧烈疼痛、胸闷气促等异常，立即就医。患者及家属的权利与义务权利充分知晓病情、手术方案、风险及预后的权利；自主决定是否接受手术、选择术式（在医疗规范允许范围内）的权利；要求医师详细解答疑问、提供替代治疗方案（如保守治疗）相关信息的权利；对手术过程及医疗行为有异议时，可申请封存病历、咨询第三方医疗专家的权利。义务如实告知病史（如过敏史、既往疾病史、用药史、外伤史等），避免因隐瞒信息导致医疗决策失误；配合完成术前检查、术前准备及术后治疗、护理工作，遵守医院规章制度；按规定缴纳医疗费用，若费用不足影响治疗，需及时补充；术后严格遵医嘱休养、复查，若因患者/家属不配合导致不良后果，需自行承担责任。知情同意确认患者/家属已通过医师口头讲解、书面说明等方式，充分了解本次手术的必要性、风险、注意事项及替代方案（如保守治疗的利弊），经慎重考虑后，自愿同意接受上述手术及相关医疗措施，并授权手术医师在术中根据病情变化调整术式。患者签名：__________日期：________年____月____日家属/监护人签名（患者无行为能力时需家属签字）：__________日期：________年____月____日