耳鼻喉科鼻出血大出血应急预案与处理流程

耳鼻喉科鼻出血大出血应急预案与处理流程患者因鼻出血大出血就诊时，首诊医护人员需立即启动应急处理流程，重点关注生命体征评估、快速止血及支持治疗，同时兼顾病因排查与后续管理。接诊后1分钟内完成初步评估：观察患者意识状态（是否清醒、烦躁或昏迷），测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，检查面色（是否苍白）、四肢温度（是否湿冷）、甲床色泽（是否发绀），判断休克程度（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg提示休克）。同步询问病史：出血起始时间、单侧或双侧、是否反复出血、近期有无外伤（挖鼻、撞击）、高血压病史（是否规律服药）、抗凝/抗血小板药物使用史（如阿司匹林、华法林）、血液系统疾病史（如白血病、血小板减少）或肝肾病史（影响凝血功能）。紧急止血措施分阶段实施：1.体位与初步处理：协助患者取坐位或半卧位（昏迷患者取侧卧位，头偏向一侧），嘱勿吞咽血液（避免刺激胃部引起呕吐），用拇指与示指持续紧压双侧鼻翼（避开鼻中隔前端）1015分钟，同时前额及后颈放置冰袋（4℃左右）冷敷，促进血管收缩。若患者配合，可经口呼吸，减少鼻腔气流冲击。2.前鼻孔填塞：初步按压无效时（仍有鲜血从鼻孔涌出），立即行前鼻孔填塞。选择凡士林纱条（2cm宽，长度约50cm）或膨胀海绵（需提前用生理盐水湿润）。操作时，左手持枪状镊夹取纱条前端，沿鼻底向后上方送入，贴鼻中隔黏膜缓慢填入，逐层叠加至填满鼻腔（填塞深度需超过出血点，通常达中鼻甲后端），末端留12cm于前鼻孔外固定。膨胀海绵填塞时，需确认完全覆盖可能的出血区域（如利特区、下鼻道穹窿），填塞后轻压鼻翼12分钟，观察是否仍有后鼻孔滴血。3.前后鼻孔填塞：若前鼻孔填塞后仍有血液经后鼻孔流入咽部（患者频繁吞咽或吐出鲜血），需行前后鼻孔填塞。选择Foley导尿管（1416Fr），经出血侧鼻腔插入至咽部（约2025cm），向球囊内注入1015ml生理盐水，缓慢外拉至球囊紧抵后鼻孔，用无菌纱布卷（前鼻孔塞子）固定导尿管于前鼻孔处，同时用凡士林纱条填塞前鼻孔剩余空间。注意球囊注水量不可过多（避免损伤软腭），导尿管固定力度适中（防止滑脱或过度压迫）。填塞后立即评估患者呼吸（是否通畅）、血氧（是否＞95%），老年患者需警惕因鼻塞导致的缺氧加重原有心肺疾病。若填塞后仍有活动性出血（持续渗血或1小时内吸血量＞200ml），需紧急行鼻内镜下止血。使用0°或30°硬性鼻内镜（直径4mm），经前鼻孔插入，边吸引清除积血边寻找出血点（重点检查利特区、嗅裂区、下鼻道穹窿、鼻咽静脉丛）。找到明确出血点后，选择电凝止血（双极电凝或射频，功率1520W），电凝范围需超出出血点12mm，避免过度烧灼导致穿孔；若为小静脉或毛细血管出血，可用30%硝酸银或50%三氯醋酸棉片轻触出血点（时间＜5秒），随后用生理盐水棉签中和；动脉性出血（如筛前动脉分支）需电凝封闭血管断端，必要时结合可吸收止血材料（如明胶海绵）覆盖。内镜操作中需持续吸引保持视野清晰，动作轻柔避免损伤正常黏膜。对于内镜下无法控制的出血（如蝶腭动脉主干出血、颈外动脉分支出血），或患者合并凝血功能障碍（如血小板＜50×10⁹/L、INR＞2.5），需多学科协作：血液科急查血常规、凝血功能（PT/APTT/纤维蛋白原），必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆；同时联系介入科行数字减影血管造影（DSA）下血管栓塞术。DSA经股动脉穿刺，超选至颈外动脉分支（如上颌动脉、面动脉），注入明胶海绵颗粒（1mm³）或弹簧圈栓塞责任血管。栓塞前需排除颈内动脉颈外动脉吻合支（避免误栓导致脑梗死），术后穿刺点加压包扎，观察下肢血运。支持治疗同步进行：建立2条静脉通道（肘正中静脉或贵要静脉），第一条快速输注晶体液（生理盐水或林格液）10002000ml（休克患者30分钟内输入500ml），第二条根据检验结果补充：血红蛋白＜70g/L或休克状态时输注悬浮红细胞24U；凝血酶原时间延长（INR＞1.5）时输注新鲜冰冻血浆200400ml；血小板＜20×10⁹/L时输注单采血小板1U。监测生命体征每15分钟1次（血压、心率、血氧），记录24小时出入量（重点关注尿量，目标＞0.5ml/kg/h）。高血压患者需控制血压（目标收缩压140160mmHg，避免骤降导致脑灌注不足），选用乌拉地尔（12.525mg静脉推注后510mg/h维持）或硝酸甘油（510μg/min起始）；鼻出血合并冠心病者需心电监护，必要时含服硝酸甘油（0.5mg）。止血后4872小时（最长不超过5天）取出填塞物。取前30分钟用生理盐水或液体石蜡充分湿润纱条，缓慢旋转抽出，同时准备吸引器与备用填塞材料（防止再次出血）。取出后观察2小时，若无活动性出血，指导患者使用生理盐水鼻腔喷雾（每日34次）保持黏膜湿润，避免用力擤鼻、挖鼻及剧烈运动（如弯腰、提重物）。病因排查需在止血后24小时内完成：鼻内镜复查明确出血部位（利特区、鼻腔后段或鼻咽部）；鼻窦CT检查排除肿瘤（如鼻咽纤维血管瘤、鼻腔恶性肿瘤）、解剖异常（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）；血液检查包括血常规（血小板计数）、凝血功能（PT/APTT）、肝肾功能（白蛋白、肌酐）、血糖（糖尿病影响黏膜修复）；高血压患者需动态监测血压（每日3次）；怀疑