护理文书书写与管理规范

护理文书书写与管理规范护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用蓝黑或碳素墨水笔（电子文书除外），记录时间统一采用24小时制，日期具体到年、月、日，时间具体到分钟。书写过程中应保持字迹清晰、语句通顺，避免涂改；若需修改，需在错误处划双线，保留原记录清晰可辨，在修改处上方填写正确内容，并注明修改时间（精确到分钟）及修改者签名，禁止刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有记录。体温单作为反映患者生命体征及生理指标的重要文件，眉栏项目（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期等）需填写完整，无空项。体温绘制时，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示，相邻两次体温用蓝线相连；脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连，脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方以红笔绘制脉搏符号。呼吸记录采用蓝笔，以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸用蓝线相连。底栏内容中，大便次数以“/日”为单位，未解便记“0”，灌肠后排便记“1/E”，自行排便后灌肠再排便记“3/2E”（分子为自行排便次数，分母为灌肠次数）；尿量、引流量、其他排出量需准确记录数值并标注单位；体重以“kg”为单位，未测记“未测”；血压以“mmHg”为单位，未测记“未测”。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，需准确记录医嘱内容、开立时间及执行者信息。长期医嘱由医生开具后，护士需双人核对无误后执行，执行时间精确到分钟，执行者签名清晰可辨；停止长期医嘱时，需在原医嘱下方注明停止日期、时间及执行者签名。临时医嘱需在医生开具后及时执行，紧急医嘱（如“st”）应在15分钟内执行，执行后记录执行时间及执行者签名；需转抄的医嘱应核对无误后转抄至相应执行单（如注射单、输液单），转抄内容与原医嘱完全一致，转抄者及核对者均需签名。一般护理记录适用于病情稳定患者，记录频次根据患者病情确定，病情稳定者至少每日记录1次，病情变化时随时记录。记录内容需包括患者主诉、生命体征、症状体征、饮食睡眠、用药反应、护理措施及效果评价等。记录应重点突出，避免流水账式描述，如“患者诉今晨起床后头晕，测血压100/60mmHg（基础血压120/80mmHg），予平卧位休息，30分钟后复测血压110/65mmHg，头晕缓解”。危重患者护理记录需动态反映患者病情变化及护理措施，每小时或根据医嘱记录1次，病情突变时随时记录。记录内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔（大小、形状、对光反射）、出入量（摄入量包括饮食、饮水、输液量；排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等，均需标注单位）、用药情况（药物名称、剂量、给药途径、时间）、护理措施（如吸痰、翻身、气道护理、皮肤护理等）及效果（如“吸痰后痰液清除，呼吸平稳，血氧饱和度由85%升至95%”）。记录需使用医学术语，客观描述患者反应，避免主观判断（如“患者情况好转”应具体描述为“呼吸频率由30次/分降至20次/分，血氧饱和度稳定在98%”）。手术清点记录用于记录手术中器械、敷料、缝针等物品的清点情况，需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及手术结束后四次清点并记录。记录内容包括物品名称、应数、实数，若清点不符需立即查找并记录处理过程，巡回护士与器械护士双人核对后签名，记录时间精确到分钟。护理评估单包括入院评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、管道风险评估等。入院评估需在患者入院后2小时内完成，内容涵盖基本信息、健康史、身体状况、心理社会状况等，采用量化评估工具（如Braden量表、Morse量表）时需记录评分结果及对应的护理措施（如“Morse评分60分，属高风险，已落实床栏保护、地面防滑、家属陪伴等措施”）。评估结果变化时需及时复评并记录，如“患者今日出现意识模糊，Braden评分由16分降至12分，增加翻身频次至每2小时1次，骨隆突处使用减压贴”。护理文书管理需严格执行归档制度，住院期间由病房指定专人保管，防止丢失或篡改；患者出院后，护理文书随病历一同归档，由医院病案室统一管理。纸质护理文书保存期限为至少30年（门急诊护理记录保存至少15年），电子护理文书需定期备份，存储介质符合安全要求，确保可追溯。科室需建立护理文书质控小组，每周对本科室护理文书进行抽查（抽查比例不低于10%），重点检查书写规范、内容完整性、记录及时性及与医疗记录的一致性；护理部每月组织全院性质控检查，对存在问题（如漏记、错记、签名不全、修改不规范等）进行汇总分析，通过培训、案例讨论等方式持续改进。电子护理文书系统需具备身份识别（如工号+密码、指纹识别）、时间戳（自动生成记录时间）、修改痕迹保留（显示修改前内容、修改时间及修改者）功能，严禁他人代签或漏签，电子签名需符合《电子签名法》相关规定。抢救患者时，护理记录可在抢救结束后6小时内据实补记，需注明抢救开始时间、结束时间及补记时间（如“抢救时间：14:3015:10，补记时间：15:20”），补记内容需与医疗记录一致。